Золофт для чего назначают взрослым
Сералин (сертралин) в терапии депрессивных состояний
Распространенность депрессивных расстройств, вариабельность их структуры, сочетание с другими невротическими или психотическими нарушениями, связь с личностными установками, соматическими и социальными факторами порождают большое количество клинических ф
Распространенность депрессивных расстройств, вариабельность их структуры, сочетание с другими невротическими или психотическими нарушениями, связь с личностными установками, соматическими и социальными факторами порождают большое количество клинических форм депрессий и, следовательно, требуют использования разнообразных терапевтических средств.
Аффективные расстройства возникают на протяжении жизни у каждого пятого человека. Риск заболеть депрессией достигает уровня 20%, первично диагностируется 1% случаев ежегодно, у 55% лиц депрессия рецидивирует, а у 12–15% становится хронической. Более 60% больных депрессией не попадают в поле зрения психиатров, так как в структуре заболеваемости преобладают атипичные клинические формы.
Получают лечение лишь 10–15% больных депрессией, и только 0,1% пациентов поступает в психиатрические стационары. По оценкам ВОЗ, большая депрессия в настоящее время занимает 4-е место среди основных причин снижения продолжительности жизни — с учетом снижения трудоспособности.
К адекватной тимоаналептической терапии остаются резистентными 30–40% больных депрессией. При этом резистентность к первому препарату достигает 40–60%.
Современные требования к антидепрессанту, наряду с достаточно эффективным тимоаналептическим действием, включают в себя хорошую переносимость и благоприятный профиль побочных эффектов, а также отсутствие «поведенческой токсичности».
В связи с этим постоянно ведутся поиски препаратов, в которых бы оптимально сочетались как высокая тимоаналептическая эффективность, так и достаточная степень безопасности.
Наиболее широко употребляются в мировой психиатрической и общемедицинской практике антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Их лечебное действие связано с ингибированием обратного захвата серотонина как в ЦНС, так и в периферической нервной системе. На следующем этапе нарушается блокирующая функция серотониновых IA-рецепторов, расположенных в соматодендритной части нейронов области шва среднего мозга. При этом смягчаются, возникающие на 1-м этапе побочные эффекты препарата, и появляются признаки терапевтического антидепрессивного воздействия. Серотониновые нейроны растормаживают (дезингибируются), и серотонин начинает быстро высвобождаться из аксонов, ведущих к разным структурам головного мозга. Препараты СИОЗС не обладают выраженной «поведенческой токсичностью», антихолинергическими побочными эффектами, неблагоприятным гепато-, кардиотропным действием и тератогенностью. Они удобны в применении, так как имеют пролонгированное до суток действие, могут применяться без титрования доз, не вызывают зависимости и синдрома отмены.
К данной группе препаратов относится сертралин (золофт, сералин). Однако он имеет свои специфические особенности, предопределяющие его востребованность в клинической практике.
Во-первых, это препарат сбалансированного типа, который не вызывает обострения тревожности и эмоциональной напряженности, что позволяет расширить сферу его применения.
Во-вторых, его можно отнести к СИОЗС II поколения, так как в его структуре изменена геометрии антидепрессанта на молекулярной уровне, в результате чего удалось добиться более «точного» взаимодействия с рецептором. Так, при сравнении S- и R-энантиомеров оказалось, что S-энантиомер активного вещества является в 30 раз более сильным ингибитором обратного захвата серотонина, чем его оптический антипод.
В-третьих, сертралин представляет собой один из немногих антидепрессантов, разрешенных к употреблению в детской практике, что, по-видимому, может свидетельствовать об уровне его безопасности.
В-четвертых, данный препарат хорошо зарекомендовал себя при терапии депрессий с коморбидными психическими нарушениями, что расширяет диапазон его использования как в психиатрии, так и в общемедицинской практике: хронический болевой синдром, булемия, ожирение, алкоголизм, обсессивно-компульсивные расстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, панические расстройства и др.
Побочные действия препарата связаны с гиперстимуляцией серотониновой системы: желудочно-кишечные расстройства, снижение аппетита, головокружение, тошнота, диарея, гиперрефлексия.
Сертралин гидрохлорид — это препарат бициклической структуры, производное нафтиламина. Он является мощным селективным ингибитором реаптейка серотонина, не вызывает блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМКергических рецепторов. Препарат практически не обладает холинолитическим, кардиотоксическим и седативным свойствами. Основу профиля его действия составляет отчетливый тимолептический эффект со слабым стимулирующим компонентом. Купируя депрессивную симптоматику, препарат также с успехом влияет на показатели иммунной, нейромедиаторной и гормональной систем.
Клинической оценке применения сертралина для купирования депрессий у больных посвящен ряд работ современных авторов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].
Наше исследование преследовало следующие цели: подтвердить антидепрессивную активность препарата сералин * ; определить эффективность препарата в зависимости от сложности, глубины структуры депрессивных расстройств; уточнить спектр психотропной активности препарата, выявить имеющиеся побочные явления.
В исследовании приняли участие 40 пациентов (14 мужчин, 26 женщин), в клинической картине которых выявлены депрессивные состояния в рамках единичного или рекуррентного депрессивного эпизода (F-33,1; F-33,2), биполярного аффективного расстройства (F-31,3; F-31,4), циклотимии с коморбидными тревожно-фобическими нарушениями расстройства личности (F-60,1; F-60,3).
Критериями отбора являлись: ведущее психическое расстройство — депрессивный синдром; относительная мономорфность расстройства.
Критерии исключения: детский и старческий возраст; тяжелая соматоневрологическая патология; выраженность шизофренического дефекта; злоупотребление психоактивными веществами.
Возраст больных — от 20 до 61 года. Давность заболевания — от 1 нед до 18 лет. Психическое состояние пациентов на момент начала терапии определялось депрессивной симптоматикой различной глубины и структуры.
У больных диагностировались следующие синдромы: типичная классическая депрессия; тревожная депрессия; апатическая депрессия; обсессивно-фобический синдром; депрессивно-бредовый синдром.
Коморбидные тревожно-фобические расстройства были представлены паническими атаками у 21 больного, проявлениями по типу генерализованной тревоги — у 14, обсессивно-компульсивными нарушениями — у 5 пациентов. Длительность лечения составила 6 нед. Начальную суточную дозу определяли индивидуально (50 или 100 мг/сут). Максимальная доза — до 150 мг/сут. Препарат назначался перорально в первой половине дня, вместе с едой; по возможности избегали комбинаций с другими антидепрессантами. Однако особенности психического состояния больных диктовали необходимость назначения препаратов седативного или снотворного действия. Поэтому нами применялись клоназепам, феназепам и небольшие дозы нейролептиков: сонапакса, хлорпротексена. В процессе наблюдения 5 больных выбыли из исследования по разным причинам: 2 из них выписались из стационара по семейным обстоятельствам на фоне некоторого улучшения состояния; в 2 клинических случаях отмечался переход в другую фазу (инверсия аффекта).
Ощущение тошноты, легкую диарею, усиление изжоги, снижение аппетита отмечал 1 пациент.
Терапевтический эффект сералина определяли по степени редукции суммарного балла шкалы Гамильтона (HDRS) для оценки депрессивной симптоматики в разные сроки лечения. Суммарный балл фиксировали в ходе пяти визитов: Н0 — при включении в исследование; Н1 — через 1 нед после начала приема препарата; Н2 — через 2 недели; Н3 — через 4 недели; Н6 — по истечении 6 нед после начала приема сералина.
Критерием эффективности терапии являлась 50%-ная редукция симптоматики по HDRS. Дополнительную оценку эффективности терапевтических мероприятий проводили на основе шкалы общего клинического впечатления CGI. Все больные ежедневно обследовались врачом. Динамика состояния отражалась в расширенных дневниках по оценочным шкалам и результатам параклинических исследований.
При анализе результатов исследования обращает на себя внимание динамичность и относительная гармоничность редукции депрессивной симптоматики, отсутствие периода гиперстимуляции, усиления тревоги, ажитации, активизации суицидальных тенденций. Это особенно важно для больных депрессией с обсессивно-фобическими расстройствами в виде панических атак, так как исходный уровень тревоги у них в начале терапии значительно превышал уровень тревоги у других пациентов. На 1-м этапе лечения снижается актуализация тревожных опасений, формируется более спокойное отношение к фобиям, блекнут ипохондрические проявления, к концу 2-й недели у больных уменьшается проявление тревоги и соматизации, гармонично снижается уровень тревоги и улучшается настроение.
Обсессивно-фобическая симптоматика перестает доминировать в сознании, смягчаются проявления избегающего поведения, обсессии и фобии перестают быть мучительно тягостными, снижается их значимость. На 4-й неделе терапии у больных появляются планы на будущее, просыпается интерес к познавательной и трудовой деятельности, они легче двигаются, общаются и постепенно возвращаются к привычному образу жизни. У больных формируется положительное отношение к препарату и понимание необходимости длительной поддерживающей терапии.
Динамика в виде диссоциированного варианта редукции симптоматики наблюдалась в тех клинических случаях, когда в структуре депрессивного синдрома преобладающим аффектом являлась тоска или апатия, а коморбидная симптоматика была представлена генерализованным тревожным состоянием или «депрессивным отчуждением» психических функций (апатией, ангедонией, абсессией в виде наплывов мучительных рассуждений, без выраженного соматовегетативного компонента, адинамией и т. д.). На 1-м этапе исследования уменьшились тревога и актуальность болезненных переживаний, а на 2-м — улучшилось настроение и появилась жизненная активность.
На момент завершения исследования результаты терапии показали, что у 22 пациентов имело место «выраженное улучшение» (по шкале CGI), у 11 — «умеренное улучшение», у 4 больных — «незначительное улучшение», у 2 — «неопределенный антидепрессивный эффект» (кратковременное улучшение, без стабилизации состояния) и у 1 — без перемен.
Выраженная тимолептическая активность препарата подтверждена динамикой показателей шкалы депрессий HDRS: выраженный терапевтический эффект (снижение показателей более чем на 50% ) зарегистрирован на переходе от 3-й к 4-й неделе исследования. К моменту завершения терапии отмечены снижение среднего балла по шкале HDRS на 34% от исходного.
У всех больных стимулирующее действие проявилось на 4-й неделе терапии.
В ходе проведенного исследования у 5 пациентов были выявлены побочные явления. У 1 больного на 3-и сутки возникли тревога, возбужденное состояние, что, по-видимому, связано с еще недостаточно сформировавшимся анксиолитическим действием препарата. В трех клинических случаях наблюдались преходящие явления тошноты. У 1 пациента отмечалась кратковременная задержка мочеиспускания, которая разрешилась без отмены препарата и уменьшения доз. Описанные в литературе побочные явления (L. Ziplinski и соавт., 1989; H. Gommans, 1990) в нашем исследовании не зарегистрированы.
Анализируя клинические наблюдения, можно сделать следующие выводы.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Б. А. Ташматов, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Булычева, доцент
1-й Ташкентский государственный медицинский институт, Ташкент
* Препарат зарегистрирован на Украине, в Казахстане, Узбекистане и ряде других стран СНГ; в России проходит стадию регистрации.
Золофт (сертралин) в психиатрии и общей медицинской практике: данные последних лет
П.В.Морозов
Кафедра психиатрии, психофармакологии и психосоматики ФУВ РГМУ, Москва
Золофт (сертралина гидрохлорид) относится к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и достаточно хорошо известен отечественным психиатрам как высокоэффективный антидепрессант широкого спектра действия. Основу профиля психотропной активности препарата составляет отчетливое тимоаналептическое действие со слабым стимулирующим компонентом (С.Н.Мосолов, 1995).
За последние годы в зарубежной специализированной литературе появился целый ряд новых данных, проливающих дополнительный свет на показания к использованию золофта при различных видах психической патологии, а также при ряде психосоматических нарушений.
Депрессии
Хронические депрессии
Золофт является одним из основных антидепрессантов, применяемых при депрессивных состояниях, имеющих тенденцию к хронификации. Для достижения очевидного эффекта в этих случаях необходимо 3-4 нед, а иногда и более. Обычно эффект усиливается по мере продолжения терапии. Тем не менее в последние годы появились новые данные, подтверждающие высокую эффективность золофта при лечении хронических депрессий. Длительное исследование (76 нед) было выполнено группой американских ученых [1], изучавших двойным слепым методом 77 пациентов, которые получали золофт в сравнении с группой (n=66), использовавшей плацебо. После 3-месячного лечения острой фазы депрессии больные получали препараты еще в течение 4-месячного периода. Основной целью исследования была возможность предупреждения нового эпизода депрессии. Пациенты изучались в 12 медицинских исследовательских центрах США. Результаты работы подтвердили высокую эффективность сертралина как профилактического средства предупреждения экзацербации депрессии. Депрессивная симптоматика появилась на фоне лечения сертралином лишь у 20 (26%) из 77 больных против 42 (50%) из 84 больных, получавших плацебо. Авторы делают вывод о высокой эффективности сертралина в лечении хронической депрессии.
В другом мультицентровом исследовании сравнивали имипрамин и сертралин при лечении хронической депрессии с элементами тревоги [2]. В работе принимали участие 8 научных центров США Всего было изучено 426 пациентов, получавших сертралин, и 209 больных, получавших имипрамин. У 36% пациентов наблюдали клинические признаки тревоги. Лечение в течение 12 нед продемонстрировало высокую эффективность обоих препаратов при подобных состояниях с незначительным преимуществом сертралина при редукции тревожного компонента депрессии (60% по сравнению с 58%). Лечение значительно улучшило качество жизни пациентов и их психосоциальный статус.
Сезонные депрессии
Хотя официально сезонные депрессии не являются показанием для назначения золофта, в работах последних лет обсуждается эта возможность [3, 4]. Moscovich и соавт. (1995) сравнивали эффективность сертралина/плацебо (93/94 больных) при терапии данного вида патологии в течение 8 нед. Дозы сертралина составили от 50 до 200 мг/сут. Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность сертралина при лечении сезонных депрессий. Авторы подчеркивают незначительность побочных эффектов, проявлявшихся в виде насморка, диареи, бессонницы и сухости во рту. Исследователи заключают, что сертралин эффективен и хорошо переносим при лечении данного вида психической патологии.
Атипичные депрессии
Применение золофта при атипичных депрессиях обсуждалось весьма редко, и подобные рекомендации прежде никогда не докладывались официально. В отечественной литературе об этом в 1995 г. упоминал С.Н.Мосолов. К единичным исследованиям на эту тему следует отнести работу Beham и соавт. [5], которые изучали эффективность сертралина и кломипрамина у 40 больных, обнаруживших признаки атипичной депрессии по DSM-III-R. Курс лечения длился 8 нед, оценку состояния проводили каждые 2 нед, использовали шкалы Монтгомери-Асберг (MADRS) и CGI. Авторы сделали заключение, что золофт по крайней мере так же эффективен, как и кломипрамин, при лечении депрессивной симптоматики в структуре атипичной депрессии. В последние годы интерес к этой проблеме значительно увеличился. Mazo [6] изучал эффективность СИОЗС в 8-недельном исследовании 45 пациентов, не отвечавших на лечение амитриптилином. Большинство пациентов имели атипичную депрессию с обсессивной и сенесто-ипохондрической симптоматикой. Суточные дозы антидепрессантов составляли 50-100 мг сертралина, 20 мг флуоксетина, 100-200 мг флувоксамина соответственно. Около половины пациентов (48,8%) оказались респондерами к СИОЗС. Авторы заключают, что препараты СИОЗС были эффективными в случаях, когда амитриптилин не вызывал улучшения.
В результате лечения оценки по HAM-D значительно уменьшились у пациентов, принимавших оба препарата, однако шкала CGI (общее клиническое улучшение) продемонстрировала статистически значимое улучшение в группе сертралина начиная с 6-й недели терапии (72,6% против 57%; р=0,012). Наиболее наглядно это проявлялось в редукции тревожной симптоматики, улучшении сна. В конце исследования лишь 13% пациентов, получавших золофт, отвечали критериям атипичной депрессии (25% в группе моклобемида). Качество жизни пациентов, получавших сертралин, объективно улучшилось. И хотя частота побочных эффектов не отличалась в обеих группах, авторы делают вывод о большей эффективности сертралина при лечении атипичных депрессий.
Markowitz и соавт. [11] в рандомизированном контролированном 16-недельном исследовании сравнивали 4 вида лечения у больных с чистыми (без «большой депрессии») дистимическими расстройствами: ИП, поддерживающая психотерапия, сертралин, ИП+сертралин. Из 93 пациентов исследование закончил 71. Хотя статистически значимых различий между группами выявлено не было, авторы показали, что сертралин был более эффективен, чем другие виды лечения в плане быстроты темпов редукции симптоматики.
Kocsis и соавт. [15] оценивали психосоциальные аспекты предыдущего исследования, используя ряд специальных шкал и опросников (GAFS, SAS, LIFE, Q-LES-Q). Выводы исследователей совпали в том плане, что сертралин оказался более эффективным средством для восстановления социальных функций пациентов. Hellerstein и соавт. [12], анализируя результаты, полученные Thase, присоединяется к заключениям о высокой эффективности сертралина при дистимиях. Однако Lee [16], изучавший лечение дистимии у 48 пациентов в течение 6 нед, не нашел значимых различий в эффективности сертралина и амитриптилина.
Золофт ® (Zoloft ® )
Состав и форма выпуска
Фармакологические свойства
фармакодинамика. Сертралин — мощный и специфический ингибитор нейронального захвата серотонина (5-НТ) in vitro, который в организме животных приводит к потенцированию эффектов 5-НТ. Сертралин оказывает лишь очень слабое влияние на процессы обратного захвата норадреналина и дофамина. В клинических дозах сертралин блокирует захват серотонина в тромбоцитах человека. Препарат не оказывает стимулирующего, седативного, антихолинергического или кардиотоксического действия в экспериментах на животных. В контролируемых исследованиях с участием здоровых добровольцев сертралин не оказывал седативного действия и не влиял на психомоторные функции. Согласно присущему ему селективному ингибированию обратного захвата 5-НТ, сертралин не стимулирует катехоламинергическую активность. Средство не обладает аффинностью к мускариновым (холинергическим), серотонинергическим, дофаминергическим, адренергическим, гистаминергическим, ГАМК- или бензодиазепиновым рецепторам. Длительное применение сертралина у животных приводило к снижению активности норадреналиновых рецепторов мозга, что отмечается и при применении других эффективных в клинической практике антидепрессантов и антиобсессивных средств.
Большое депрессивное расстройство. Проводилось исследование с участием амбулаторных пациентов с депрессией, у которых отмечали ответ на терапию до завершения начальной 8-недельной открытой фазы терапии сертралином в дозе 50–200 мг/сут. Эти пациенты (n=295) были рандомизированы в группы для продолжения приема сертралина в дозе 50–200 мг/сут или приема плацебо в течение 44 нед в соответствии с двойным слепым исследованием. Частота рецидивов в группе пациентов, принимавших сертралин, статистически значимо ниже по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Средняя доза у участников, завершивших участие в исследовании, составила 70 мг/сут. Доля пациентов, ответивших на терапию (которые определялись как пациенты, у которых не выявлен рецидив), в группах сертралина и плацебо составил 83,4 и 60,8% соответственно.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Объединенные данные общего количества пациентов с ПТСР, которые принимали участие в 3 исследованиях, свидетельствуют о более низком ответе на терапию среди мужчин по сравнению с женщинами. В двух клинических исследованиях в общей популяции с положительными результатами доля пациентов, ответивших на терапию, среди женщин и мужчин в группах пациентов, принимавших сертралин, была схожей с таковой группы плацебо (женщины: 57,2% по сравнению с 34,5%; мужчины: 53,9% по сравнению с 38,2%). Количество мужчин и женщин среди пациентов общего объединенного количества исследований составляла 184 и 430 соответственно, при этом результаты у женщин были более постоянными, а у мужчин на начальном уровне отмечали другие переменные параметры (большее злоупотребление веществами, большая длительность заболевания, причина травмы и т.д.), которые коррелировали с меньшей эффективностью препарата.
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у пациентов детского возраста. Безопасность и эффективность сертралина (50–200 мг/сут) изучали при лечении детей (6–12 лет) и подростков (13–17 лет) без депрессии, находившихся на амбулаторном лечении по поводу ОКР. Через 1 нед вводного периода одностороннего слепого приема плацебо пациентов рандомизировали в группы приема сертралина или плацебо в течение 12 нед с гибким дозированием препарата. Дети (6–12 лет) начинали применение препарата с дозы 25 мг. У пациентов, рандомизированных в группу приема сертралина, отмечали статистически значимое улучшение, в отличие от пациентов, получавших плацебо, согласно оценке по Детской обсессивно-компульсивной шкале Йеля — Брауна CY-BOCS (p=0,005), Глобальной обсессивно-компульсивной шкале Национального института психического здоровья (NIMH) (p=0,019) и шкале «Общая клиническая оценка — улучшение» (p=0,002). Кроме того, у пациентов группы сертралина по сравнению с плацебо отмечена тенденция к большему улучшению по шкале «Общая клиническая оценка — тяжесть заболевания» (p=0,089). Среднее количество баллов по шкале CY-BOCS на начальном уровне и среднее изменение количества баллов по сравнению с исходным уровнем в группе пациентов, получавших плацебо, составляли 22,25±6,15 и 3,4±0,82 соответственно, в то время как в группе пациентов, получавших сертралин, среднее количество баллов на начальном уровне и среднее изменение количества баллов по сравнению с исходным уровнем составляли 23,36±4,56 и 6,8±0,87 соответственно. В post-hoc анализе доля пациентов, ответивших на терапию и определявшихся как пациенты со снижением на 25% (или больше) количества баллов по шкале CY-BOCS (первичный параметр эффективности) от показателей начального уровня до конечной точки составила 53% в группе приема сертралина по сравнению с 37% в группе плацебо (р=0,03).
Данные по долгосрочной безопасности и эффективности препарата в этой популяции пациентов детского возраста отсутствуют. Данные о применении сертралина у детей в возрасте до 6 лет отсутствуют.
Абсорбция. Фармакокинетика сертралина в диапазоне доз 50–200 мг является дозозависимой. В течение 14-дневного приема сертралина в дозе 50–200 мг (перорально 1 раз в сутки) у людей Cmax сертралина в плазме крови достигается через 4,5–8,4 ч после ежедневного приема препарата. Пища существенно не изменяет биодоступность сертралина в таблетках.
Распределение. Около 98% циркулирующего сертралина связывается с белками плазмы крови.
Биотрансформация. Сертралин подвергается интенсивному пресистемному метаболизму («эффект первого прохождения») в печени.
сертралин показан для лечения следующих расстройств:
Применение Золофт
Золофт принимают 1 раз в сутки (утром или вечером). Таблетки сертралина можно принимать независимо от приема пищи.
Депрессия и ОКР. Лечение сертралином следует начинать с дозы 50 мг/сут.
Панические расстройства, ПТСР и социальное тревожное расстройство. Лечение следует начинать с дозы 25 мг/сут. Через 1 нед дозу следует повысить до 50 мг 1 раз в сутки. Установлено, что такой режим дозирования снижает частоту развития на начальном этапе лечения побочных эффектов, характерных для панических расстройств.
Депрессия, ОКР, панические расстройства, социальное тревожное расстройство и ПТСР. У пациентов, не отвечающих на дозу 50 мг, эффект может быть достигнут при повышении дозы. Коррекцию дозы следует начинать не ранее чем через 1 нед лечения, повышая ее постепенно по 50 мг с интервалами длительностью по крайней мере в 1 нед. Максимальная доза не должна превышать 200 мг/сут. Коррекцию дозы следует проводить не чаще чем 1 раз в неделю, учитывая T½ сертралина, который составляет 24 ч.
Первые проявления терапевтического эффекта могут отмечать в течение 7 дней лечения. Однако для достижения терапевтического ответа, как правило, требуется более длительный период, особенно у больных с ОКР.
Поддерживающая доза. Дозу в течение длительной терапии следует удерживать на минимально эффективном уровне с последующей коррекцией в зависимости от терапевтического ответа.
Депрессия. Длительную терапию можно также применять для предотвращения рецидива больших депрессивных эпизодов (БДЭ). В большинстве случаев рекомендуемая доза для профилактики рецидива БДЭ является такой же, как доза, применявшаяся в течение лечения этого депрессивного эпизода. Пациентам с депрессией следует получать терапию в течение достаточного времени, по меньшей мере на протяжении 6 мес, чтобы удостовериться в полном отсутствии симптомов.
Панические расстройства и ОКР. При длительной терапии у пациентов с паническими расстройствами и ОКР следует проводить регулярную оценку терапии, поскольку для этих расстройств не продемонстрировано эффективности препарата в предотвращении рецидивов.
Применение у детей
Дети с ОКР. Для детей в возрасте 13–17 лет начальная доза составляет 50 мг 1 раз в сутки. Для детей в возрасте 6–12 лет начальная доза составляет 25 мг 1 раз в сутки. Через 1 нед дозу можно повысить до 50 мг 1 раз в сутки.
При необходимости, в случае отсутствия желаемого эффекта на фоне приема препарата в дозе 50 мг/сут, возможно ее дальнейшее повышение на 50 мг за один раз в течение нескольких недель. Максимальная доза составляет до 200 мг/сут.
Однако при повышении дозы более 50 мг в педиатрии следует учитывать в целом более низкую массу тела детей по сравнению со взрослыми. Не следует изменять дозу чаще чем 1 раз в неделю.
Эффективность препарата у детей с большим депрессивным расстройством не выявлена.
Данные относительно применения препарата у детей в возрасте до 6 лет отсутствуют (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Применение у пациентов пожилого возраста. Пациентам пожилого возраста препарат следует применять с осторожностью, поскольку у этих пациентов могут отмечать повышенный риск развития гипонатриемии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Применение при печеночной недостаточности. Следует соблюдать осторожность при применении сертралина у больных с патологией печени. При нарушениях функции печени необходимо снизить дозу или частоту приема препарата. Сертралин не следует применять у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, поскольку клинические данные относительно применения препарата у таких больных отсутствуют (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Применение при почечной недостаточности. При нарушениях функции почек коррекции дозы препарата не требуется (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Симптомы отмены, которые отмечают при прекращении терапии сертралином. Следует избегать внезапного прекращения применения препарата. При прекращении лечения сертралином, чтобы снизить риск развития реакций синдрома отмены, дозу следует постепенно снижать в течение не менее 1–2 нед (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Если после снижения дозы препарата или прекращения его использования появляются выраженные симптомы, может быть рассмотрено возобновление приема препарата в назначенной ранее дозе. В дальнейшем врач может продолжать снижать дозу, но более постепенно.
Противопоказания
повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ.
Противопоказано применение сертралина с ингибиторами МАО необратимого действия в связи с риском развития серотонинового синдрома (СС) с проявлениями таких симптомов, как возбуждение, тремор и гипертермия. Начинать терапию сертралином нельзя минимум в течение 14 дней после прекращения лечения ингибитором МАО необратимого действия. Применение сертралина следует прекратить не менее чем за 7 дней до начала терапии ингибитором МАО необратимого действия. Противопоказано одновременное применение сертралина и пимозида (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Побочные эффекты
наиболее часто выявляют такой побочный эффект, как тошнота. При лечении социального тревожного расстройства сертралином у 14% мужчин отмечалась половая дисфункция (нарушение эякуляции) по сравнению с 0% пациентов, получавших плацебо. Эти побочные эффекты дозозависимы и часто самостоятельно исчезают при продолжении терапии.
Профиль побочных эффектов, которые часто выявляли в ходе проведения двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с участием пациентов с ОКР, паническими расстройствами, ПТСР и социальными тревожными расстройствами, подобен таковому у пациентов с депрессией, принимавших участие в клинических исследованиях.
Ниже приведены данные о побочных реакциях, зафиксированных в период пострегистрационного надзора (частота их развития неизвестна) и в ходе проведения плацебо-контролируемых клинических исследований (в которых в общей сложности приняли участие 2542 пациента, получавших сертралин, и 2145 пациентов, получавших плацебо) с участием больных с депрессией, ОКР, паническими расстройствами, ПТСР и социальными тревожными расстройствами.
Некоторые из перечисленных побочных реакций могут снижаться по интенсивности и частоте при длительном лечении и не требуют прекращения терапии.
Ниже приведена частота развития побочных реакций, которые отмечали в ходе проведения плацебо-контролируемых клинических исследований у пациентов с депрессией, ОКР, паническими расстройствами, ПТСР и социальными тревожными расстройствами. Представлены объединенные данные клинических исследований и пострегистрационного надзора (частота неизвестна).
Инфекции и инвазии: часто — фарингит; нечасто — инфекции верхних дыхательных путей, ринит; редко — дивертикулит, гастроэнтерит, средний отит.
Опухоли доброкачественные и злокачественные (в том числе кисты и полипы): редко — новообразования (сообщалось об одном случае новообразования у одного пациента, получавшего сертралин, по сравнению с отсутствием таких случаев в группе пациентов, получавших плацебо).
Со стороны системы крови и лимфатической системы: редко — лимфаденопатия; неизвестно — лейкопения, тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: нечасто — повышенная чувствительность; редко — анафилактоидная реакция; неизвестно — аллергия.
Со стороны эндокринной системы: нечасто — гипотиреоз; неизвестно — гиперпролактинемия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Метаболические и алиментарные расстройства: часто — снижение аппетита, усиление аппетита*; редко — сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипогликемия; неизвестно — гипонатриемия, гипергликемия.
Психические нарушения: очень часто — бессонница (19%); часто — депрессия*, деперсонализация, ночные кошмары, чувство тревоги*, возбуждения*, нервозность, снижение либидо*, бруксизм; нечасто — галлюцинации*, агрессия*, эйфория*, апатия, патологическое мышление; редко — конверсионное расстройство, зависимость от лекарств, психотическое расстройство*, паранойя, суицидальное мышление/суицидальное поведение (только для пациентов с ОКР при кратковременном применении препарата в исследованиях продолжительностью 1–12 нед зарегистрированы случаи наличия суицидальных мыслей и суицидального поведения во время терапии сертралином или вскоре после прекращения терапии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ)), сомнамбулизм, преждевременная эякуляция; неизвестно — паронирия.
Со стороны нервной системы: очень часто — головокружение (11%), сонливость (13%), головная боль (21%)*; часто — парестезии*, тремор, гипертонус, дисгевзия, нарушение внимания; нечасто — судороги*, непроизвольные мышечные сокращения*, нарушения координации движений, гиперкинезия, амнезия, гипестезия*, нарушение речи, постуральное головокружение, синкопе, мигрень*; редко — кома*, хореоатетоз, дискинезия, гиперестезия, сенсорные нарушения; неизвестно — двигательные расстройства (включая экстрапирамидные симптомы, в том числе гиперкинезия, гипертонус, спазмы челюсти или нарушение походки). Также зарегистрированы признаки и симптомы СС или злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), в некоторых случаях связанные с сопутствующим приемом серотонинергических средств, а именно: возбуждение, спутанность сознания, повышенное потоотделение, диарея, повышение температуры тела, АГ, ригидность и тахикардия. Акатизия и психомоторное возбуждение (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Спазм мозговых сосудов (в том числе синдром мимолетной церебральной вазоконстрикции или синдром Колла — Флеминга).
Со стороны органа зрения: часто — нарушение зрения; нечасто — мидриаз; редко — глаукома, расстройства слезовыделения, скотома, диплопия, фотофобия, гифема; неизвестно — расстройства зрения, анизокория.
Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: часто — звон в ушах*; нечасто — боль в ухе.
Кардиальные нарушения: часто — ощущение сердцебиения*; нечасто — тахикардия; редко — инфаркт миокарда, брадикардия, нарушение сердечной деятельности.
Сосудистые нарушения: часто — приливы*; нечасто — АГ*, гиперемия; редко — периферическая ишемия, гематурия; неизвестно — патологические геморрагические явления (такие как желудочно-кишечное кровотечение).
Со стороны респираторной системы, грудной клетки и средостения: часто — зевота*; нечасто — бронхоспазм*, диспноэ, носовое кровотечение; редко — ларингоспазм, гипервентиляция, гиповентиляция, стридор, дисфония, икота; неизвестно — интерстициальное заболевание легких.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто — диарея (18%), тошнота (24%), сухость во рту (14%); часто — боль в животе*, рвота*, запор*, диспепсия, метеоризм; нечасто — эзофагит, дисфагия, геморрой, гиперсаливация, изменения языка, отрыжка; редко — мелена, гематохезия, стоматит, язвы на языке, патологии со стороны зубов, глоссит, язвы на слизистой оболочке рта; неизвестно — панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы: редко — нарушение функции печени; неизвестно — печеночная недостаточность, которая редко может привести к летальному исходу, фульминантный гепатит, некротический гепатит, холестатическая желтуха.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — высыпания*, гипергидроз; нечасто — периорбитальный отек*, отек лица*, пурпура*, алопеция*, холодный пот, сухость кожи, крапивница*, зуд; редко — дерматит, буллезный дерматит, везикулезные высыпания, патологические изменения со стороны текстуры волос, нетипичный запах кожи; неизвестно — зарегистрированы редкие случаи тяжелых побочных реакций со стороны кожи, таких как синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, ангионевротический отек, фотосенсибилизация, кожные реакции.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто — артралгия, миалгия; нечасто — остеоартрит, мышечная слабость, боль в спине, подергивания мышц; редко — поражения костей; неизвестно — мышечные спазмы.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: нечасто — никтурия, задержка мочи*, полиурия, поллакиурия, нарушения мочеиспускания, недержание мочи*; редко — олигурия, затрудненное начало мочеиспускания.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез**: очень часто — нарушение эякуляции (14%); часто — эректильная дисфункция; нечасто — вагинальное кровотечение, половая дисфункция у женщин, нерегулярный менструальный цикл; редко — меноррагия, атрофический вульвовагинит, баланопостит, выделения из половых органов, приапизм*, галакторея*; неизвестно — гинекомастия.
Общие нарушения: очень часто — повышенная утомляемость (10%)*; часто — боль в грудной клетке*, общее недомогание *; нечасто — периферический отек, озноб, пирексия*, астения*, жажда; редко — грыжа, снижение переносимости препарата, нарушение походки.
Исследования: нечасто — повышение уровня АлАТ* и АсАТ*, уменьшение массы тела*, увеличение массы тела*; редко — нарушение качества спермы, повышение концентрации ХС; неизвестно — отклонения от нормы результатов клинических лабораторных анализов, изменение функции тромбоцитов.
Травмы и отравления: редко — травма.
Хирургические вмешательства и медицинские процедуры: редко — вазодилатация.
Если побочное явление отмечали у пациентов с депрессией, ОКР, паническим расстройством, ПТСР и социальным тревожным расстройством, применяемые термины, характеризующие побочные явления, переклассифицированы в соответствии с терминами, которые применялись по отношению к пациентам с депрессией.
*Эти побочные реакции также были зарегистрированы в период пострегистрационного надзора.
**Частота этих побочных реакций определялась для количества пациентов в конкретной группе по полу: сертралин (1118 мужчин, 1424 женщины), плацебо (926 мужчин, 1219 женщин).
Синдром отмены, который отмечают при прекращении терапии сертралином. Прекращение терапии сертралином (особенно в случае резкого прекращения терапии) обычно приводит к развитию симптомов отмены. Чаще сообщалось о таких побочных явлениях, как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезии), нарушения сна (включая бессонницу и яркие сновидения), возбуждение или ощущение тревоги, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль. Как правило, эти побочные явления были легкой или умеренной степени и проходили самостоятельно, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или длительными. В связи с этим, в случаях, когда больше нет необходимости в терапии сертралином, рекомендуется постепенная отмена препарата путем поэтапного снижения дозы (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Применение у пациентов пожилого возраста. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина (ИОЗНС), включая сертралин, ассоциировалось с клинически значимыми случаями гипонатриемии у пациентов пожилого возраста, у которых возможен повышенный риск развития этого побочного явления (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Применение у детей. У более 600 детей, получавших сертралин, общий профиль побочных реакций в целом подобен таковому, который отмечали в исследованиях с участием взрослых пациентов. В ходе клинических контролируемых исследований зарегистрированы следующие побочные реакции (количество пациентов, принимавших сертралин, составляло 281): очень часто (≥1/10) — головная боль (22%), бессонница (21%), диарея (11%) и тошнота (15%); часто (≥1/100, 65 лет). Характер и частота развития побочных реакций у пациентов пожилого возраста были подобны таковым, отмеченным у более молодых пациентов.
Однако применение СИОЗС и ИОЗНС, включая сертралин, связано со случаями клинически значимой гипонатриемии у пациентов пожилого возраста, у которых может отмечаться больший риск развития этого побочного явления (см. Гипонатриемия в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Сахарный диабет. Сообщалось о новых случаях развития сахарного диабета у пациентов, получавших терапию СИОЗС, включая сертралин. Выявлена потеря гликемического контроля, включая как гипергликемию, так и гипогликемию, у пациентов с сахарным диабетом и без. Поэтому проводили мониторинг состояния пациентов на выявление признаков и симптомов по поводу изменения уровня глюкозы в крови. Пациенты с сахарным диабетом должны тщательно проводить контроль изменения уровня глюкозы, поскольку их дозу инсулина и/или другого перорального гипогликемического лекарственного средства, возможно, следует корректировать.
Электрошоковая терапия (ЭШТ). Клинические исследования, направленные на изучение рисков или преимуществ комбинированного применения ЭШТ и сертралина, не проводились.
Грейпфрутовый сок. Одновременное применение сертралина с грейпфрутовым соком не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Взаимодействие при проведении скринингового анализа мочи. Получены сообщения о ложноположительных иммунологических тестах мочи на определение содержания бензодиазепиновых метаболитов у пациентов, принимавших сертралин. Ложноположительные результаты обусловлены низкой специфичностью указанного лабораторного теста и могут наблюдаться в течение нескольких дней после прекращения лечения сертралином. Дифференцировать сертралин от бензодиазепинов в моче можно путем проведения уточняющих тестов — газовой хроматографии/масс-спектрометрии.
Закрытоугольная глаукома. Препараты класса СИОЗС, в том числе сертралин, могут влиять на размер зрачка с развитием мидриаза. Такой эффект может приводить к сужению угла глаза с последующим повышением внутриглазного давления и развитием закрытоугольной глаукомы, особенно у пациентов с соответствующей предрасположенностью. Сертралин следует применять с осторожностью у пациентов с закрытоугольной глаукомой и глаукомой в анамнезе.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Нет хорошо контролируемых опытов применения препарата с участием беременных. Однако существенное количество данных не предоставляет доказательств возникновения врожденных пороков развития плода из-за применения сертралина. В исследованиях на животных выявлено влияние на репродуктивную функцию, вероятно, в связи с токсическим действием препарата на организм матери, вызванное фармакодинамическим действием препарата и/или прямым фармакодинамическим действием препарата на плод.
Сообщалось, что применение сертралина в период беременности вызывает у некоторых новорожденных (матери которых принимали сертралин) симптомы, подобные реакции отмены. Этот феномен также отмечали при применении других антидепрессантов класса СИОЗС. Сертралин не рекомендуется применять в период беременности, кроме случаев, когда клиническое состояние женщины таково, что ожидаемые преимущества от применения препарата превышают потенциальный риск.
Женщины репродуктивного возраста при приеме сертралина должны применять соответствующие средства контрацепции.
Следует проводить наблюдение новорожденных, если мать продолжает применение сертралина на поздних сроках беременности, особенно в III триместр. После применения сертралина на поздних стадиях беременности у новорожденных могут возникать следующие симптомы: респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судороги, температурная нестабильность, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертонус, гипотонус, гиперрефлексия, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, раздражительность, вялость/апатичность, постоянный плач, сонливость и трудности с засыпанием. Эти симптомы могут быть обусловлены другими серотонинергическими эффектами или симптомами отмены. В большинстве случаев эти осложнения развиваются сразу после родов или в ближайшее время (в течение менее чем 24 ч).
Согласно данным эпидемиологических исследований ожидается, что применение СИОЗС в период беременности, особенно на поздних сроках, может повышать риск развития синдрома персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Риск на фоне приема препарата отмечают с частотой около 5 случаев на 1000 беременностей. В общей популяции отмечается 1–2 случая синдрома персистирующей легочной гипертензии новорожденных на 1000 беременностей.
Кормление грудью. Опубликованные данные по уровням сертралина в грудном молоке свидетельствуют о том, что сертралин и его метаболит N-дезметилсертралин экскретируются в грудное молоко в малом количестве. Всего в плазме крови новорожденных выявляли незначительные концентрации препарата или концентрации препарата, недоступные для определения, за исключением одного случая, когда концентрация в плазме крови новорожденного составляла около 50% концентрации препарата в плазме крови матери (но без какого-либо заметного влияния на здоровье для этого новорожденного). По состоянию на сегодня не сообщалось о побочном действии препарата на здоровье детей, которых кормили грудью женщины, применявшие сертралин, но такой риск нельзя исключать. Применение препарата в период кормления грудью не рекомендуется, за исключением случаев, когда, по мнению врача, польза от приема препарата превышает возможный риск.
Дети. Сертралин не следует применять для лечения детей, за исключением детей в возрасте от 6 лет с ОКР (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Клинико-фармакологические исследования свидетельствуют об отсутствии влияния сертралина на психомоторные функции. Однако больным следует соблюдать осторожность, поскольку препарат может нарушать психические или физические реакции, необходимые для выполнения потенциально опасных задач, таких как управление транспортными средствами или работа с другими механизмами.
Взаимодействия
Ингибиторы МАО необратимого действия (например селегилин). Противопоказано применение сертралина вместе с ингибиторами МАО необратимого действия, такими как селегилин. Сертралин нельзя назначать в течение не менее 14 дней после прекращения лечения ингибиторами МАО необратимого действия. Применение сертралина следует прекратить не менее чем за 7 дней до начала терапии ингибиторами МАО необратимого действия (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Селективный ингибитор обратного действия МАО типа А (моклобемид). В связи с риском развития СС не следует применять сертралин в комбинации с селективными ингибиторами МАО обратного действия, такими как моклобемид. После отмены ингибиторов МАО обратного действия период до начала терапии сертралином может быть короче 14 дней. Рекомендуется прекратить применение сертралина минимум за 7 дней до начала терапии МАО обратного действия (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Неселективные ингибиторы МАО обратного действия (линезолид). Антибиотик линезолид — слабый неселективный ингибитор МАО обратного действия, не следует применять у пациентов, принимающих сертралин (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Зарегистрированы тяжелые побочные реакции у пациентов, недавно прекративших применение ингибиторов МАО и начавших прием сертралина или прекративших терапию сертралином незадолго до начала применения ингибиторов МАО. Эти реакции включали тремор, миоклонию, повышенное потоотделение, тошноту, рвоту, гиперемию, головокружение и гипертермию с проявлениями, напоминающими ЗНС, судороги и летальный исход.
Пимозид. В исследовании с однократным приемом пимозида в низкой дозе (2 мг) отмечали повышение уровня пимозида примерно на 35%. Это повышение уровня не сопровождалось никакими изменениями показателей ЭКГ. Хотя механизм данного взаимодействия неизвестен, одновременное применение сертралина и пимозида противопоказано в связи с узким терапевтическим диапазоном пимозида (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Не рекомендуется одновременное применение с сертралином
Другие серотонинергические лекарственные средства
См. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Требует осторожности одновременное назначение сертралина с фентанилом (которое применяется преимущественно при общем наркозе и в терапии хронической боли), другими серотонинергическими препаратами (в том числе другими серотонинергическими антидепрессантами, триптанами) и другими опиоидными средствами.
Необходимы особые меры предосторожности при сочетанном применении
Литий. В плацебо-контролируемом исследовании с участием здоровых добровольцев одновременное применение сертралина и лития значимо не изменяло фармакокинетику лития, однако приводило к усилению тремора по сравнению с плацебо, что свидетельствует о возможном фармакодинамическом взаимодействии. При одновременном применении сертралина и лития следует обеспечить надлежащий контроль.
Фенитоин. Результаты плацебо-контролируемого исследования с участием здоровых добровольцев свидетельствуют о том, что длительный прием сертралина в дозе 200 мг/сут не приводит к клинически значимому ингибированию метаболизма фенитоина. Однако данные отчетов некоторых случаев свидетельствуют о высокой экспозиции фенитоина у пациентов, применяющих сертралин; рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в течение начального этапа терапии сертралином с соответствующей коррекцией дозы фенитоина. Кроме того, одновременное применение с фенитоином может привести к снижению концентрации сертралина в плазме крови. Нельзя исключить возможность снижения плазменных уровней сертралина под влиянием других индукторов фермента CYP 3A4, в частности фенобарбитала, карбамазепина, препаратов зверобоя и рифампицина.
Триптаны. В течение периода пострегистрационного надзора поступали отдельные сообщения о случаях развития слабости, гиперрефлексии, нарушений координации, ощущения смущения, тревоги и возбуждения при одновременном применении сертралина и суматриптана. Симптомы серотонинергического синдрома могут также развиваться при применении других препаратов этого же класса (триптанов). Если одновременное лечение сертралином и триптанами является необходимым с медицинской точки зрения, следует обеспечить соответствующее наблюдение пациента (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Варфарин. Одновременное применение сертралина в дозе 200 мг/сут и варфарина приводило к незначительному, но статистически значимому увеличению протромбинового времени, что в некоторых редких случаях может привести к нарушениям международного нормализованного отношения (МНО). Поэтому следует тщательно контролировать показатель протромбинового времени в начале лечения сертралином и при его отмене.
Взаимодействия с другими лекарственными средствами, с дигоксином, атенололом, циметидином. Одновременное применение с циметидином приводило к существенному снижению клиренса сертралина. Клиническое значение этих изменений не выяснено. Сертралин не влияет на β-адреноблокирующие свойства атенолола. При одновременном применении сертралина в дозе 200 мг/сут и дигоксина взаимодействия не выявлено.
Лекарственные средства, влияющие на функцию тромбоцитов. Может повышаться риск кровотечения при одновременном применении СИОЗС, включая сертралин, с лекарственными средствами, влияющими на тромбоцитарную функцию (например НПВП, ацетилсалициловая кислота и тиклопидин), или другими лекарственными средствами, которые могут повышать риск кровотечения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Средства, которые метаболизируются с участием цитохрома P450. Сертралин может действовать как слабый или умеренный ингибитор изофермента CYP 2D6. Длительный прием сертралина в дозе 50 мг/сут приводил к умеренному повышению (в среднем на 23–37%) равновесных концентраций дезипрамина (показатель активности изофермента CYP 2D6) в плазме крови. Клинически значимые взаимодействия возможны с другими субстратами CYP 2D6 с узкими терапевтическими диапазонами, такими как антиаритмические средства класса 1C, в частности пропафенон и флекаинид, трициклические антидепрессанты и типичные антипсихотические средства, особенно на фоне применения сертралина в более высоких дозах.
Сертралин не выступает клинически значимым ингибитором изоферментов CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 и CYP 1A2. Это подтверждается результатами исследований взаимодействия препаратов in vivo с применением субстратов CYP 3A4 (эндогенного кортизола, карбамазепина, терфенадина, алпразолама), субстрата CYP 2C19 (диазепам) и субстратов CYP 2C9 (тольбутамида, глибенкламида и фенитоина). Результаты исследований in vitro свидетельствуют о том, что сертралин имеет очень малый потенциал ингибирования CYP 1A2 или не имеет его вообще.
Ежедневный прием 3 стаканов грейпфрутового сока приводил к повышению плазменных уровней сертралина почти на 100% в перекрестном исследовании у 8 здоровых лиц японской национальности. Взаимодействие с другими ингибиторами CYP 3A4 не изучали. Поэтому следует избегать употребления грейпфрутового сока при применении сертралина (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Исходя из результатов исследования взаимодействия с грейпфрутовым соком, нельзя исключить возможность значительно большего повышения экспозиции сертралина при одновременном применении с мощными ингибиторами фермента CYP 3A4, в частности ингибиторами протеаз, кетоконазолом, итраконазолом, позаконазолом, вориконазолом, кларитромицином, телитромицином и нефазодоном. Это также касается умеренных ингибиторов CYP 3A4 — апрепитанта, эритромицина, флуконазола, верапамила и дилтиазема. Следует избегать приема мощных ингибиторов CYP 3A4 при терапии сертралином.
У лиц с медленным метаболизмом CYP 2C19 плазменные уровни сертралина повышаются на 50% по сравнению с лицами с быстрым метаболизмом CYP 2C19 (см. Фармакокинетика). Нельзя исключить возможность взаимодействия с такими мощными ингибиторами CYP 2C19, как омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, флуоксетин, флувоксамин.
Передозировка
токсичность. Сертралин обладает диапазоном безопасности, который зависит от популяции пациентов и/или сопутствующего применения лекарственных средств. Сообщалось о летальных случаях при отдельном применении сертралина (без сопутствующих препаратов), так и в комбинации с другими лекарственными средствами и/или алкоголем. В связи с этим каждый случай передозировки требует интенсивной терапии.
Симптомы. Симптомы передозировки включают серотонинопосредованные побочные эффекты, в частности сонливость, желудочно-кишечные нарушения (в том числе такие, как тошнота и рвота), тахикардию, тремор, возбуждение и головокружение. Реже сообщалось о случаях комы.
Терапия. Специфических антидотов сертралина нет. Необходимо обеспечить и поддерживать проходимость дыхательных путей и достаточный уровень оксигенации и вентиляции. Прием активированного угля, который может применяться вместе со слабительным, может быть не менее эффективным, чем промывание желудка, что следует принять во внимание в случае терапии передозировки. Вызывание рвоты не рекомендуется. Рекомендован мониторинг сердечной деятельности и других основных жизненных показателей наряду с симптоматической и поддерживающей терапией. Учитывая значительный объем распределения сертралина, такие мероприятия, как форсированный диурез, диализ, гемоперфузия или заместительная гемотрансфузия, вряд ли могут быть полезными.
Передозировка сертралина может привести к удлинению интервала Q–T, поэтому рекомендуется проводить ЭКГ-мониторинг во всех случаях передозировки препарата.