Зондирование мейбомиевых желез что это

Современные возможности лечения дисфункции мейбомиевых желез (расшифровка видео)

Международная онлайн-конференция «Интенсивный импульсный свет в офтальмологии» 19 ноября 2020 г.

— Мы начинаем, и я рада представить нашего первого спикера, доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Владимира Всеволодовича Бржеского. Человек, который наверно, знает все о синдроме сухого глаза и всех нюансах терапии в этой области. Владимир Всеволодович, Вам слово.

— Важно знать, насколько сейчас эта проблема актуальна. В частности, по данным DEWS-II распространенность дисфункции мейбомиевых желез составляет достаточно большой диапазон: от 38 до 68% у людей, не офтальмологического профиля пациентов, а вообще населения старше 40 лет.

Эта патология встречается чаще у азиатов, реже у европейцев и негроидной расы. Самые частые признаки — телеангиоэктазии, что, в общем, важно в свете проблемы, которую мы сегодня будем рассматривать, и качество секрета желез, что важно в отношении осложнений дисфункции мейбомиевых желез.

На сегодняшний день международная рабочая группа по синдрому сухого глаза DEWS-II представила вот такое определение: «Сухой глаз представляет собой многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся снижением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся глазными симптомами, этиологическую роль в развитии которых играют нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности и нейросенсорные нарушения».

Важные моменты – это нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление — то, о чем я уже говорил.

Вот картинка той самой неоваскуляризации свободного края века. Образованные сосуды тоже говорят об ишемии, о развитии дисфункции мейбомиевых желез.

Вторая стадия – уже заметное снижение секреции и появление признаков сухого глаза. Как раз на второй стадии можно обратиться к показаниям DEWS, где уже рекомендуется пульсовая терапия, поэтому надо обратить на это внимание.

Кроме терапии М22IPL рекомендуется:

На второй стадии уже нужно начинать медикаментозное лечение синдрома сухого глаза. Очень важно, что кроме препаратов «искусственной слезы» сразу назначаются тетрацеклины, потому что сухой глаз связан с дисфункцией мейбомиевых желез.

Признаки третьей стадии:

Здесь лечение дополняется дексаметазоном разведением 0,01%. Мы с Дмитрием Юрьевичем уважаем этот препарат, разводим только на разных носителях, но суть остается одной и той же – 0,01%.

Признаки четвертой стадии:

К медикаментозному лечению на 4 выраженной стадии добавляется циклоспонин А (сегодня это препарат рестазис). Сопутствующая терапия: препараты «искусственной слезы», тетрацеклины внутрь, дексаметазон 0,01%.

Второй этап (если недостаточно мероприятий на этапе 1)

В качестве заключения, кроме гигиены век, «искусственных слез» и прочих направлений терапии необходимо использовать IPL-терапию, в частности, на приборе М22. Курс – 4 процедуры как минимум.

Источник

Способ зондирования протока мейбомиевой железы

Владельцы патента RU 2375018:

Изобретение относится к офтальмологии и может быть применено в лечении заболеваний век, патогенетически связанных с патологией мейбомиевой железы и протоков мейбомиевой железы. Вводят зонд в мейбомиеву железу через отверстие ее выводного протока. Проводят иглу по направлению протока мейбомиевой железы и затем вводят в железу лекарственное средство. Способ является малоинвазивным, расширяет терапевтические возможности и снижает риск ятрогенных осложнений. 2 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть применено в диагностике и лечении заболеваний век, патогенетически связанных с патологией мейбомиевых желез и протоков мейбомиевых желез [1, 2, 4, 5, 6, 9].

Патогенетически связаны с патологией мейбомиевых желез и протоков заболевания: халязион, внутренний ячмень, хронический блефарит, при дисфункции мейбомиевых желез, острый и хронический мейбомиит, синдром «сухого глаза» [1, 2, 4, 5, 6, 9].

Известен способ зондирования слезопроводящих путей как наиболее близкий и взятый за прототип. Способ зондирования слезопроводящих путей заключается в введении, бужировании (расширении) слезной точки, расположенной в крае века, медицинскими инструментами, в частности коническими зондами (зонд Квикерта) или зондами для слезных канальцев (Баумана), промывании слезных канальцев шприцом с канюлей (тупоконечная игла) [7, 8].

Недостатком указанных способов является: применение метода зондирования протоков исключительно в диагностике и лечении слезопроводящих путей, массаж век при облитерации (сужении, заращении) протоков мейбомиевых желез не эффективен; инъекция в область халязиона через конъюнктиву требует высокой квалификации врача (желательно офтальмохирурга), может сопровождаться риском фистулизации по ходу раневого канала инъекционной иглы, требует дополнительной анастезии (инъекций).

Задача, на решение которой направлено изобретение, состоит в патогенетически обоснованном методе диагностики и лечения протоков и самой мейбомиевой железы при заболевании век.

Это достигается тем, что способ зондирования слезной точки и слезопроводящих канальцев, взятый за прототип, применен для зондирования выводных протоков мейбомиевой железы с применением глазных зондов малых размеров (диаметров), при инъекции лекарственных средств в область мейбомиевой железы (халязиона) проведение иглы осуществляется по направлению протоков мейбомиевой железы, предварительно расширенной зондированием.

Пример. Больная К. 47 лет поступила с клиникой халязиона верхнего века правого глаза, дисфункцией мейбомиевых желез на фоне нарушения гормонального фона. Было выставлено показание к операции в связи с неэффективностью консервативной терапии. После общепринятой предоперационной подготовки операционного поля был произведен выворот верхнего века, локализовано облитерированное отверстие протока мейбомиевой железы в проекции халязиона. Коническим глазным зондом d 1,5 мм было проведено расширение протока мейбомиевой железы (Фото 1). По ходу расширенного протока была введена инъекционная игла и произведена инфильтрационная анестезия (Фото 2). Халязион удален чрезконъюнктивальным доступом. С профилактической целью интраоперационно было произведено расширение коническим глазным зондом протоков мейбомиевых желез верхнего и нижнего века правого глаза. После проведенного массажа век протоки мейбомиевых желез были освобождены от густого желтого секрета. Операционный и послеоперационный периоды прошли гладко. В послеоперационный период применялись антибактериальные глазные капли. Был достигнут удовлетворительный косметический и функциональный эффект. В отдаленные сроки (через 6,5 месяцев) больная жалоб не предъявляла, патологических изменений век не обнаружено.

Способ не требует дополнительных затрат, расширяет диагностические возможности, снижает риск осложнений ятрогенного характера, может быть отнесен к малоинвазивным вмешательствам, применяться в поликлинических условиях.

4. Ю.Ф.Майчук, Е.А.Миронкова. Классификация дисфункций мейбимиевых желез, сочетающейся с синдромом сухого глаза, патогенетические подходы в комплексной терапии, журнал «Клиническая офтальмология», том 8, 2007, №4, с.169-172.

6. Ред. Е.А.Егоров. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. Москва: Литера, 2006, с.250, 251.

8. ПТО Медтехника. Каталог «Medtekhnika», Copyright 2005 РТО Medtekhnika Ltg, с.94-95.

Способ лечения заболеваний век, связанных с патологией мейбомиевой железы, включающий введение зонда в мейбомиеву железу через отверстие ее выводного протока, проведение иглы по направлению протока мейбомиевой железы и последующее введение в железу лекарственного средства.

Источник

Зондирование мейбомиевых желез что это

III. Последствия дисфункции мейбомиевых желез.

1. Синдром сухого глаза

Самое простое, что можно посоветовать при ССГ – препараты слезы – увлажняющие капли, которые человек будет наносить на глаза по мере необходимости. Это самая частая рекомендация в поликлинике. Но, конечно, надо разобраться в причинах, которых может быть очень много: стрессы, инфекции, повышенная нагрузка на глаза, последствия различных глазных операций, также надо помнить, что контактные линзы сушат глаза. Если человек работает в сухом запыленном помещении, помещении с кондиционером с очень сухим воздухом, то вероятность появления ССГ очень высока, так как снижается секреция слезы, и она быстро испаряется с поверхности глаз.

Различные аутоиммунные состояния, такие как эндокринная патология и различные аллергические состояния могут стимулировать развитие ССГ.

Общие рекомендации по профилактике и лечению ССГ

Соблюдение норм работы на близком расстоянии. По КЗОТу каждый час следует делать перерыв: отодвигаться от монитора, книги, текста и любой другой работы глаз на близком расстоянии и сделать небольшую зарядку. Надо сменить сферу деятельности – пройтись по коридору, посмотреть в окно. Особенно это важно при работе за монитором, поскольку у него совсем другая структура, чем у печатного текста, и это сильнее влияет на общее состояние глаз. Правильным положением монитора считается то, при котором его центр находится не на уровне глаз, а чуть-чуть ниже. Фактически, глаза при этом слегка закрыты. Дело в том, что чем больше открыты глаза, тем легче испаряется слеза, соответственно, если постоянно смотреть открытыми глазами наверх, то площадь испарения слезы будет очень большой. А если их прикрыть, то площадь испарения уменьшится, соответственно, уменьшится и состояние сухости. Естественно, надо не забывать моргать, ведь только при моргании секрет мейбомиевых желез способен выходить из протоков, поскольку они сдавливаются мышцей. Летом очень важно соблюдать меры предосторожности, чтобы в глаза не попадали песок, пыль, загрязнения, поэтому рекомендуется носить головные уборы и солнцезащитные очки.

Восстановление влажности конъюнктивальной полости. Для этого в глаза нужно регулярно закапывать капли с эффектом натуральной слезы.

Симптомы демодекоза на веках

По симптоматике сложно понять это демодекоз или какое-то другое воспаление. Усталость глаз, зуд, отек, гиперемия – все это может быть как при демодекозе, так и при ССГ. Что может насторожить? В первую очередь – появление чешуек у края ресниц, налет по краю век, слипание ресниц. Это одни из важных признаков демодекоза, которые говорят о том, что популяция слишком большая для простого носительства и уже перешла свою критическую массу. Часто демодекоз век сочетается с демодекозом лица. Проявляется он в виде покраснений кожи, отеков, зуда шеи и лица. Внешне это очень похоже на обычную подростковую угревую болезнь, однако противоугревые средства, которыми обычно ранее пользовался человек, перестают помогать. А воспаления переходят в хроническую стадию. Вот вроде бы был прыщик и он уже вышел, но все равно в этом месте осталось воспаление, при этоv воспалительного элемента – гнойничка – нет, но есть какое-то покраснение на лице – это тоже один из признаков демодекоза.

Причины возникновения демодекоза

Ослабленная иммунная система. При хорошей иммунной системе ни один условно-патогенный фактор не проявляется.

Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта

Хронический блефарит и ССГ, поскольку они ослабляют иммунную защиту век

Стрессы, неправильный образ жизни, гормональные изменения также ухудшают состояние иммунной системы.

Общие инфекции, даже ОРВИ могу спровоцировать демодекоз

Профилактика и лечение демодекоза

Терапия демодекоза длительная – не менее 5-6 недель. И к этому надо подготовить пациентов, объяснить, что препаратами им придется пользоваться не 1-2 недели, а месяц и даже больше. При хроническом течении демодекоза лечение иногда может длиться до полугода. При этом надо соблюдать абсолютно все рекомендации врача. Если он сказал, что нужно выбросить из дома все ковры, значит, это действительно надо сделать, так как запыленные помыщения – отличная среда для развития демодекса. Естественно, надо соблюдать правила личной гигиены для исключения повторного заражения. Например, при лечении демодекса подушку, на которой заболевший спит, надо или постирать или обработать горячим паром, чтобы в волокнах не сохранялись личинки демодекса или сам клещ.

1) Общая противомикробная терапия.

Иммунная система человека (особенно городского жителя) сильно загружена, поэтому важно проводить противомикробную терапию метранидазолсодержащими препаратами. Нужно стимулировать иммунную систему, как специальными препаратами, так и общими, например, гомеопатическими препаратами. Применяют также средства симптоматического лечения, которые убирают воспалительные элементы, и акарицидные препараты. Еще одна задача при лечении демодекоза – убрать нагрузку на иммунную систему. Слабый организм выздоравливает и реабилитируется дольше. Именно поэтому перед операциями обычно говорят, что нужно санировать все хронические очаги инфекции, в том числе зубы – даже такие незначительные заболевания и воспаления дают дополнительную нагрузку на иммунную систему, поэтому выздоровление затягивается.

2) Гигиенические процедуры:

Теплые компрессы на глаза и ежедневный массаж век

3) Медикаментозное лечение

Если есть какой-то сбой на коже, то туда присоединяется не только демодекс, но и своя условно-патогенная микрофлора, например, стрептококки и стафилококки. Также на коже могут жить грибки и бактерии, которые вызывают воспаления. Поэтому зачастую очень сложно обойтись только гигиеническими процедурами и в процесс лечения включают и медикаменты.

Нестероидные противовоспалительные препараты, которые назначают при длительном хроническом воспалении, когда человек уже прошел курс антибиотикотерапии, но все еще не излечился. Этот может быть Дикло-Ф или Ибупрофен.

Антигистаминные препараты, поскольку очень часто демодекс может провоцировать аллергические состояния. И часто человек приходит лечить аллергический конъюнктивит, а оказывается, что у него еще и демодекоз. Поэтому нужно пользоваться и противоаллергическими препаратами и против демодекса.

Слезозасметительные препараты. Когда мы говорим о демодексе, мы подразумеваем и дисфункцию мейбомиевых желез, а соответственно, и ССГ, поэтому важно применять слезозаменители – гели или капли. Важно восстановить нормальную работу конъюнктивы, слезы и кожи век.

Важно! Медикаментозное лечение проводится под контролем специалиста, с определенными дозировками и схемой лечения.

IV. Восстановление работы мейбомиевых желез с помощью Блефаропродукции

Основные действующие вещества геля – высокомолекулярная гиалуроновая кислота и экстракт Алое Вера. Благодаря такому составу Блефарогель 1 увлажняет, питает кожу, восстанавливает функции мейбомиевых желез, оказывает противовоспалительное действие, снимает ощущение песка в глазах. Блефарогель 1 можно назначать людям любого возраста в качестве профилактики глазных заболеваний. Подходит он и детям с аллергическими состояниями, в том числе с аллергическими конъюнктивитами или в качестве дополнительного увлажняющего средства для пожилых людей, у которых функция мейбомиевых желез нарушена в принципе и поэтому снижается выработка слезы, поэтому им постоянно требуется увлажнение.

И Блефарогель 1 и Блефарогель 2 – это средства для увлажнения кожи. Однако, прежде чем увлажнять кожу, ее надо очистить. Для этого предназначены Блефаролосьон, Блефаросалфетка и Блефарошампунь.

Стерильные салфетки из мягкого нетканого материала, пропитанные Блефаролосьоном, в компактной одноразовой упаковке. В первую очередь они предназначены для очищения век. Также с их помощью удобно делать теплые компрессы для нормализации функции мейбомиевых желез. Для этого нужно, не распаковывая, опустить салфетку в теплую воду, затем достать, вынуть салфетку из упаковки и положить на веки. Удобно пользоваться салфетками в постоперационном периоде, когда очень важна стерильность. Можно применять в любом возрасте.

Средство предназначено для тщательного очищения кожи век от загрязнений, в том числе для снятия макияжа (и водостойкого тоже). Это абсолютно безопасное средство с экстрактом ромашки, зеленого чая, календулы. Бережно и деликатно удаляет все загрязнения, не травмируя и не пересушивая коду. Его можно применять даже в тех ситуациях, когда обычные косметические средства вызывают раздражение, сухость, аллергию или просто противопоказаны.

Этапы ухода за кожей век:

Эффективность Блефаропродукции доказана многочисленными исследованиями, в том числе исследованиями на базе Московского НИИ глазных болезней имени Гельмгольца. Исследования подтвердили, что люди, заболевшие демодекозом и полностью соблюдавшие гигиену век с помощью Блефаропродукции, полностью избавились от воспалительных элементов и анализ на демодекс стал отрицательным.

Переносимость препаратов абсолютно доказана: они подходят и взрослым и детям (0+), в том числе людям с очень чувствительными веками и глазами, которые часто страдают от атопических явлений и которые к весне приходят в аптеку за антигистаминными каплями. Им смело можно советовать эти средства, так как они абсолютно гипоаллергенны, не вызывают никаких осложнений.

Блефаропродукцию можно использовать для совсем маленьких детей (0+), у которых также бывают аллергические конъюнктивиты и блефариты (часто эти заболевания возникают после лечения тяжелыми препаратами, которые дают серьезную нагрузку на иммунную систему). Таким детям рекомендовано очищение век с помощью стерильных Блефаросалфеток, а затем легкий массаж с помощью Блефарогеля 1 или Блефарогеля 2 в зависимости от состояния кожи век.

V. Санирование кожи лица. Демотен.

Даже если пока демодекс найден только на веках, а на лице пока не проявился, санировать кожу лица тоже нужно, потому что очень высока вероятность появления демодекоза и на лице. Именно с этой целью выпущен препарат для профилактики и терапии демодекоза Демотен – косметический гель с противодемодекозной активностью для ухода за кожей лица.

Его можно использовать как для профилактики демодекоза, так и для лечения. Он оказывает выраженное противовоспалительное и акарицидное действия, снимает покраснения, зуд, отечность, уменьшает шелушение кожи, поскольку увлажняет гидролипидную мантию, не конфликтует с другими препаратами – его смело можно назначать в сочетании с другой косметикой для лечения угревой болезни и каких-то других патологических состояний на коже. Демотен очищает кожу лица от чешуек, следов жизнедеятельности клеща, лишая его питательной сред, нормализует баланс сальных желез, восстанавливает гидролипидную пленку за счет гиалуроновой кислоты, то есть увлажняет и питает кожу. Поэтому дерматологи его рекомендуют использовать на проблемной коже лица вместо обычного дневного или ночного крема.

Демотен не вызывает аллергии – протестирован на чувствительной и на аллергичной коже. Его применяют очень часто вместе Блефарогелем 2, то есть назначение идет и от дерматолога и от офтальмолога. Препарат включается в общую комплексную терапию демодекоза вместе с антибатериальными и антисептическими препаратами.

Демотен быстро впитывается, не оставляет после себя следов на коже и не образует пленку. Так как он производится на водной основе, то не вызывает ощущения липкости.

И Блефаропродукцию и Демотен можно использовать в течение нескольких месяцев непрерывно, они не вызывают побочных эффектов и аллергических реакций.

Источник

Дисфункция мейбомиевых желез: о важности ранней диагностики

Дисфункция мейбомиевых желез является одной из причин развития синдрома сухого глаза. В предлагаемой статье автор представляет обзор литературы по проблеме диагностики и терапии этого состояния. Рассмотрены такие вопросы, как применение мейбографии и опросников для постановки диагноза, критерии оценки состояния, современные методы терапии. Дана рекомендация о необходимости включения скрининга дисфункции мейбомиевых желез в стандартный алгоритм обследования.

Вступление

Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) – это наиболее частая причина возникновения синдрома сухого глаза, она встречается у 20 % европеоидов и 60 % азиатов от 40 до 60 лет [1]. Считается, что это состояние в основном влияет на пожилых людей, в некоторых научных работах оно связывается с началом менопаузы у женщин [2]. Но так ли это на самом деле? Появляется ли ДМЖ только в этот период? Или же это прогрессирующее состояние, которое начинается гораздо раньше?

Некоторые типы ДМЖ следует рассматривать так же, как пресбиопию и катаракту, – то есть как хроническое прогрессирующее состояние. Например, при пресбиопии первые проявления дефицита аккомодации происходят еще в детстве [3], а при формировании катаракты прозрачность хрусталика постепенно уменьшается с возрастом [4]. Лишь тогда, когда эти изменения достигают значимого уровня, при котором негативно влияют на функции организма, люди начинают на них жаловаться. Хотя амплитуда аккомодации снижается постепенно, люди начинают обращаться за помощью только тогда, когда ее уже недостаточно для комфортного чтения и работы на близком расстоянии [5]. Подобным образом возрастное формирование катаракты, возникающее из-за хронического влияния ультрафио­летового излучения, постепенно ухудшает структуру хрусталика, его прозрачность, вызывает рассеяние световых лучей [6], но люди обращаются к офтальмологу лишь тогда, когда серьезно затронуты острота зрения и контрастная чувствительность, вырастает чувствительность к световым бликам [7]. Как и в случае этих состояний, диагностика которых осуществляется регулярно при проверке бинокулярной аккомодации и вергенции или оценке хрусталика с помощью биомикроскопа, для ранней диагностики ДМЖ нужна скрининговая программа.

Блэки (Blackie) и соавторы в своем обзоре подчеркивают, что ДМЖ может включать в себя неочевидный гипосекреторный обструктивный тип, при котором обнаружение воспаления и других признаков патологии возможно лишь с помощью специальных методов обследования [8]. Это говорит и о том, что ДМЖ – это такое состояние, скрининг которого следует проводить с помощью подходящих для этого клинических тестов. Переосмысление ДМЖ в этом ключе также может помочь нам понять, почему так много людей испытывают дискомфорт при ношении контактных линз уже в молодом возрасте [9].

Что такое ДМЖ?

ДМЖ – это хроническая диффузная аномалия мейбомиевых желез (МЖ), обычно характеризующаяся закупоркой выводных протоков или изменениями в выделяемом ими секрете, что может приводить к изменению состава слезной пленки, клинически значимому воспалению, заболеваниям глазной поверхности и симптомам раздражения глаза [10]. Подозрение офтальмолога или оптометриста на ДМЖ, как правило, возникает после перечисления пациентом характерных для нее симптомов. Однако известно, что выраженность сообщаемых симптомов и наблюдаемые клинические признаки не всегда соответствуют друг другу [11]. Более того, число пациентов с бессимптомной формой ДМЖ превышает число их с симптомами: бессимптомных пациентов примерно в 3 раза больше [12]. Еще больше затрудняет этиопатогенетический подход к лечению тот факт, что часто назначаемое лечение нейтрализует или уменьшает степень выраженности симптомов, но не влияет на причины состояния [13].

Для помощи врачам в диагностике синд­рома сухого глаза составлены многочисленные опросники, но тем не менее очень часто выставляемые в них баллы вырастают только в относительно тяжелых случаях, а для ранней диагностики ДМЖ специальные опросники вообще не разрабатывались. Это особенно верно в отношении ДМЖ обструктивного типа, при которой не наблюдаются воспалительные процессы и которая протекает в основном бессимптомно, пока не достигнет выраженной степени. Например, опросник «Индекс заболевания глазной поверхности» (OSDI – Ocular Surface Disease Index) содержит вопросы, ответы на которые позволяют определить степень выраженности симптомов сухого глаза и их воздействие на зрительные функции [14], но в нем нет специальных вопросов о слезопродукции и об ощущении инородного тела, которые свойственны ДМЖ.

Опросник «Индекс глазного комфорта» (OCI – Ocular Comfort Index) разрабатывался для того, чтобы оценивать степень дискомфорта в баллах на основании модели Раша, но получаемые баллы сложно совместить с клинической картиной [15]. Опросник «Стандартный опрос пациента о сухости глаз» (SPEED – Standard Patient Evaluation of Eye Dryness Questionnaire) создавался для того, чтобы быстро получать представление о динамике отягощения симптоматики [16].

Все это говорит о том, что именно клиническая картина, полученная как часть скрининга состояния поверхности глаза, играет главную роль в диагностике ДМЖ. Среди клинических критериев можно назвать следующие: осмолярность слезной пленки выше 302 мОсм/л [17], длина нити, пропитанной феноловым красным, меньше 20 мм [18], время разрыва слезной пленки менее 10 с [19], покраснение поверхности глаза [20], прокрашивание роговицы или конъюнктивы [21], оценка качества и количества сек­рета желез [19].

Однако объективизация представления о функциональном состоянии мейбомиевых желез или точное определение состояния желез возможны лишь при прямой их визуализации во время мейбографии [22]. Первые попытки проведения этой методики требовали размещения под нижним веком трансиллюминирующего источника инфракрасного излучения, в наши дни широкое распространение получили бесконтактные методы мейбографии [23]. В клинических условиях при этой методике получают данные в виде баллов (от 0–3, где 0 – это отсутствие потери, 1 – область потери меньше 1/3 общей площади желез, 2 – потеря между 1/3 и 2/3 общей площади, 3 – потеря более 2/3 общей площади желез) (рис. 1) [23]. В дальнейшем шкалы баллов и другие шкалы оценки состояния задней поверхности век будут усовершенствованы [24]. Несмотря на то что лучше всего проводить визуализацию желез с помощью инфракрасного излучения, в тех случаях, когда нет такой возможности, можно использовать красный светофильтр и программное обеспечение для обработки изображений; хотя при этом визуализация получается не такого хорошего качества, тем не менее она позволяет оценить функциональные потери мейбомиевых желез [25].

Рис. 1. Определение баллов. Во время мейбографии железы предстают в виде неровных линий в ткани века. В этом случае баллы = 1, поскольку площадь их потери меньше 1/3 площади века

Когда развивается ДМЖ и почему ее замечают не сразу?

Мейбомиевые железы играют важнейшую роль в создании качества слезной пленки, поскольку из их секрета образуются слои полярных и неполярных липидов [26]. При ДМЖ происходят постепенное уменьшение секреции и гипотрофия, и нередко это состояние не диагностируется специалистом, не использующим специальных методик и оборудования [27]. До тех пор пока вырабатывается хотя бы минимальное количество их секрета, качество слезной пленки сохраняется и симптомы ДМЖ редки. Однако, ко­гда происходит значимое уменьшение секреции, продукции липидов начинает не хватать, слеза быстро испаряется, что вызывает включение адаптационно-приспособительного механизма увеличения секреции водно- муциновой фазы [28]. Постепенно пациенты начинают жаловаться на симптомы, но к этому моменту лишь немногие железы сохраняют свою функцию (рис. 2).

Рис. 2. Снимок правого глаза во время мейбографии у 50-летней женщины, которая никогда раньше не испытывала симптомов сухого глаза, до этого ДМЖ у нее не диагностировалась. Еще в молодости она замечала, что иногда у нее краснеет конъюнктива, но за помощью обратилась только сейчас, когда во время сна у нее стали слипаться веки. Атрофия желез явная, баллы = 3

Недостаток липидов в слезе и вдоль края века может приводить к слипанию век во время ночного сна [1], поскольку высыхающий секрет действует как клеящая субстанция. Возможно даже прилипание границ век к роговице, и, если не предпринять меры, во время открытия глаз пациент почувствует сильную боль, вызванную срывом клеток эпителия. На ранних стадиях ДМЖ не причиняет большого дискомфорта, и человек может не осознавать ее настоящее значение. Показательным клиническим признаком состояния служит горизонтальная линия в эпителии роговицы на уровне границы века (рис. 3). При ее появлении возможно возникновение повторяющихся эрозий эпителия. У 60 % пациентов с синдромом рецидивирующих эрозий роговицы диагностируется ДМЖ [29]. Запускается воспалительный каскад, глаза краснеют, выглядят раздраженными [30].

Рис. 3. Прилипание края века к роговице может привести к появлению горизонтальной линии потери эпителиальных клеток, которую можно визуализировать при использовании флуоресцеина. Даже если ее выраженность слабая, специалисту следует провести осмотр век и выяснить статус мейбомиевых желез

На этом этапе пациент, столкнувшийся с ДМЖ, наверняка обратится к врачу, в таком случае решают проблему с помощью препаратов искусственной слезы, глазных капель, гелей и мазей, чтобы контролировать симптомы [31]. Тепловые компрессы, массаж век и их экспрессия [31], специальные паровые устройства [32], медовые глазные капли [33], интенсивный пульсирующий свет [34], очистка края век [35] и другие терапевтические методы назначаются в целях улучшения функций желез. Возможно применение препаратов с омега-3 жирными кислотами и витамином D [36, 37].

Но насколько эффективно лечение на данной стадии и возможно ли вообще перманентное устранение ДМЖ? Даже при применении теплового воздействия и экспрессии век секрет не так легко выходит из желез (рис. 4). В большинстве случаев терапия ведет к купированию симптомов, но не причин, при этом она занимает дополнительное время, и проводить ее приходится всю оставшуюся жизнь. В метаанализе рандомизированных клинических исследований было показано, что только системное применение антимикробных препаратов (миноциклина, азитромицина, доксициклина) ведет к значимому уменьшению признаков ДМЖ [38]. При этом многие исследования методов терапии были исключены из метаанализа из-за недостатков в дизайне (отсутствие рандомизации, анализа ретроспективных записей).

Рис. 4. Экспрессия МЖ после тепловой терапии. В тех случаях, когда есть обструкция или атрофия желез, у выходных отверстий не наблюдается маслянистого секрета

Насколько распространена атрофия мейбомиевых желез у детей?

Специалистов очень волнует тот факт, что атрофия мейбомиевых желез может развиваться у детей бессимптомно, в результате чего ранние стадии ДМЖ остаются недиагностированными. Лишь несколько исследований посвящены распространению ДМЖ у детей. В одном из них приняли участие 99 детей от 4 до 17 лет, у которых в анамнезе не было синдрома сухого глаза [39]. Исследование показало, что у 40 % детей наблюдалась атрофия желез, хотя при применении опросника SPEED симптомы не выявлялись. И это не необычные результаты. В возрастной группе 15 лет отмечались морфологические изменения в мейбомиевых железах [40]. Авторы заметили, что в этой группе детей, живущих в Японии, показатели ДМЖ были хуже, чем ожидалось: баллы = 2,8 ± 1,2, оценка качества секрета = 1,8 ± 1,2 (при норме баллов – от 0 до 1).

Конечно, синдром сухого глаза у детей возникает по многим причинами [41]. Специалист может обнаружить у них ранние признаки воспаления поверхности глаза, особенно на назальной конъюнктиве и внизу ее – рядом с ребром века. Оно может быть вызвано загрязнением воздуха, длительным использованием электронных устройств, которое ведет к уменьшению частоты морганий, или же слабыми хроническими воспалительными процессами. Существуют подтвержденные данные о связи продолжительного применения электронных устройств и синдрома сухого глаза. Мун (Moon) и соавторы провели перекрестное исследование с участием 916 детей, во время которого проверялась взаимосвязь между синдромом сухого глаза и временем использования гаджетов [42]. Их работа показала, что в группе с синдромом сухого глаза дети в течение дня более длительно использовали электронные устройства, а уменьшение этого времени благотворно сказывалось на симптомах и признаках.

В одном исследовании обнаружено, что каждый час использования смартфона ведет к росту числа неполных смыканий век при моргании: с 6 до 15 в минуту [43]. Говоря о ДМЖ, важно отметить рост неполных смыканий при пользовании смартфоном. В исследовании Вен (Wan) и соавторов участвовали дети с односторонним параличом лицевого нерва, и ученые выяснили, что неполное смыкание век ведет к ухудшению качества секрета желез и плохой их экспрессии [44]. Неполное смыкание век может вести к атрофии МЖ и их потере из-за развития стазиса липидов и обструкции желез. Когда возникает блокада отверстий желез, происходит скопление секрета и железа теряет функциональность [45].

Включение визуализации МЖ в качестве скрининга с раннего возраста дает возможность наблюдать за железами, выявлять изменения на ранней стадии, например укорачивание желез и уменьшение площади, занимаемой ими, и назначать профилактическую терапию. Также необходимо рекомендовать детям уменьшать время пользования электронными устройствами и упражнения для улучшения моргания.

Возможна ли регенерация МЖ?

Принято считать, что в случае потери функций и уменьшения длины железы не восстанавливаются. Есть ли данные, свидетельствующие об обратном? Если атрофию желез можно предотвратить или обратить вспять, верно ли это лишь в случаях слабой ДМЖ (1 и 2 степени) или же улучшения возможны и в выраженной стадии заболевания (3 степень и выше)? Ноп (Knop) и соавторы рассмотрели анатомию, физиологию и патофизиологию МЖ и описали, насколько они подвержены обструкции, давлению и атрофии и замкнутому циклу субклинического воспаления [45]. Однако ничего не сказали о том, возможна ли их регенерация.

Ин и Гонг (Yin, Gong) показали, что проведение гигиены век в течение одного месяца (прогревание век с последующим массажем и чисткой) способно улучшить экспрессию желез и ведет к снижению атрофии МЖ на 5 % (данные получены на основании мейбографии у пациентов с ДМЖ 2 или 3 степени) [46]. Авторы также отмечают морфологические улучшения желез на снимках. Однако одна треть пациентов не придерживались рекомендаций терапии, и у них, как и ожидалось, улучшения не были заметны. Ин и Гонг пишут и о том, что им неясно, возможно ли обратить вспять атрофию МЖ при тяжелой степени ДМЖ. Жиллон (Guillon) и соавторы показали, что проведение гигиены век с помощью специальных накладок на глаза (содержащих каприлоил глицин и Iris florentina) способно улучшить функцию желез и уменьшить их атрофию у большинства пациентов [47]. Терапия интенсивным пульсирующим светом может вести к улучшениям в случае ДМЖ, в частности их экспрессии, уменьшать атрофию желез (при средней степени ДМЖ – 2-й или 3-й) [48]. Применение устройства LipiFlow разжижает застывший секрет и снимает обструкцию протоков желез, а совмещаемый с ним прибор LipiScan дает возможность визуализации МЖ [49]. Лучшие результаты, как правило, в терапии ДМЖ отмечаются на ранних стадиях заболевания. И опять же не у всех пациентов наблюдаются улучшения.

Исследователи изучали и более инвазивные методы терапии. Существует определенный потенциал у процедуры механической очистки границ века и линии Маркса, снимающей обструкцию выводных протоков желез. Корб и Блэки (Korb, Blackie) показали, что механическая очистка покрытой кератином границы века дает возможность открыть отверстия желез, что через месяц приводит к улучшению функций мейбомиевых желез [35]. Однако при этом исследователями не проводилась визуализация желез, поэтому нет данных о том, происходила ли в этом случае регенерация МЖ. Еще более инвазивный метод, в котором используется стерильная стальная игла для взаимодействия с МЖ, не привел к росту и регенерации ткани желез [50]. Цель воздействия на железы в этом случае заключалась в том, чтобы устранить обструкцию железы по ее протяженности и восстановить нормальный поток секрета. На 13 веках с идентифицированными 149 железами отмечалось увеличение на 6,4 % общей площади, занимаемой МЖ, и на 6,2 % – индивидуальной площади желез, все это наблюдалось в период от 4,5 до 12 месяцев после проведения процедуры. Таким образом, есть некоторые данные о том, что регенерация желез возможна. Однако трудности существуют в том, как обучиться данной методике, не говоря уже и о том, что нелегко будет убедить пациента пройти такую процедуру. Регенерация мейбомиевых и слезных желез возможна с помощью стволовых клеток [51], но вряд ли эта методика станет доступной в ближайшее время.

Все это означает, что проведение терапии в молодом возрасте, то есть профилактики развития ДМЖ, пока остается лучшей тактикой лечения. Популярность же получит тот метод лечения, который пациентам будет легко использовать: недорогой и действующий на причину атрофии МЖ.

Заключение

Визуализация МЖ с помощью мейбографии улучшает качество медицинской помощи, оказываемой пациентам с ДМЖ, поскольку дает возможность диагностики состояния на раннем этапе. Бессимптомные пациенты, даже дети, нуждаются в скрининге ДМЖ с помощью мейбографии или экспрессии желез. Снимки желез можно использовать для обсуждения состояния с пациентом, даже если у него нет симптомов. Мейбография – это бесконтактный метод, поэтому ее следует включить в стандартный алгоритм офтальмологического или оптометрического обследования. Появление недорогих компактных и, возможно, мобильных устройств для проведения мейбографии будет этому способствовать.

Ранняя диагностика – это, конечно, лишь один из этапов профилактики синдрома сухого глаза, вызываемого ДМЖ. Нам необходим метод терапии, с которым пациенты легко справятся, который будет воздействовать на причину атрофии МЖ и тем самым предотвращать прогрессирование состояния. Пока ни один из существующих методов не отвечает всем этим критериям. Предлагайте пациентам хотя бы несколько простых действий, таких как сокращение времени использования экрана, тренировка моргания и нагревание с массажем век, для профилактики ДМЖ.

Список литературы

1. Schaumberg DA, Nichols JJ, Papas EB et al. The international workshop on Meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on the epidemiology of and associated risk factors for MGD. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52: 1994–2005.
2. Versura P and Campos EC. Review. Menopause and dry eye. A possible relationship. Gynecol Endocrinol 2005 20: 289–298.
3. Kasthurirangan S and Glasser A. Age related changes in accommodative dynamics in humans. Vision Research 2006 46: 1507–1519.
4. Pierscionek B, Bahrami M, Hoshino M, et al. The eye lens: age-related trends and individual variations in refractive index and shape parameters. Oncotarget 2015 6: 30532–30544.
5. Charman WN. Developments in the correction of presbyopia I: spectacle and contact lenses. Ophthalmic Physiol Opt 2014 34: 8–29.
6. Behar-Cohen F, Baillet G, de Ayguavives T, et al. Ultraviolet damage to the eye revisited: eye-sun protection factor (E-SPF®), a new ultraviolet protection label for eyewear. Clin Ophthalmol 2014 8: 87–104.
7. Chua J, Lim B, Fenwick EK, et al. Prevalence, risk factors, and impact of undiagnosed visually significant cata­ract: the Singapore epidemiology of eye diseases study. PLOS ONE 2017 12 (1): e0170804.
8. Blackie CA, Korb DR, Knop E, et al. Nonobvious obstructive meibomian gland dysfunction. Cornea 2010 29: 1333–1345.
9. Dumbleton K, Caffery B, Dogru M, et al. The TFOS international workshop on contact lens discomfort: report of the subcommittee on epidemiology. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 54 (11): TFOS20–TFOS36.
10. Nelson JD, Shimazaki J and Benítez del Castillo JM. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the definition and classification subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52: 1930–1937.
11. Song H, Zhang M, Hu X, et al. Correlation analysis of ocular symptoms and signs in patients with dry eye. J Ophthalmol 2017 2017: 1247138.
12. Viso E, Rodríguez-Ares MT, Abelenda D, et al. Prevalence of asymptomatic and symptomatic Meibomian gland dysfunction in the general population of Spain. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 53: 2601–2606.
13. Cuevas M, González-García MJ, Castellanos E, et al. Correlations among symptoms, signs, and clinical tests in evaporative-type dry eye disease caused by meibomian gland dysfunction (MGD). Curr Eye Res 2012 37: 855–863.
14. Schiffman RM and Christianson MD, Jacobsen G, et al. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol 2000 118: 615–621.
15. Johnson ME and Murphy PJ. Measurement of ocular surface irritation on a linear interval scale with the ocular comfort index. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 48: 4451–4458.
16. Ngo W, Situ PMB, Nancy K, et al. Psychometric properties and validation of the standard patient evaluation of eye dryness questionnaire. Cornea 2013 32: 1204–1210.
17. Sullivan BD, Whitmer D, Nichols KK, et al. An objective approach to dry eye disease severity. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010 51: 6125–6130.
18. Saleh TA, McDermott B, Bates AK, et al. Phenol red thread test vs Schirmer’s test: a comparative study. Eye 2006 20: 913–915.
19. Tomlinson A, Bron AJ, Korb DR, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the diagnosis subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52: 2006–2049.
20. Foulks GN and Bron AJ. Meibomian gland dysfunction: a clinical scheme for description, diagnosis, classification and grading. Ocular Surf 2003 1: 107–126.
21. Bron AJ, Evans VE, and Smith J. Grading of corneal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests. Cornea 2003 22: 640–650.
22. Wise RJ, Sobel RK, and Allen RC. Meibography: A review of techniques and technologies. Saudi J Ophthalmol 2012 26(4): 349–356.
23. Arita R, Itoh K, Inoue K, et al. Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in a normal population. Ophthalmology 2008 115: 911–915.
24. Arita R, Minoura I, Morishige N, et al. Development of definitive and reliable grading scales for meibomian gland dysfunction. Am J Ophthalmol 2016 169: 125–137.
25. Lee SM, Park I, Goo Y, et al. Validation of alternative methods for detecting meibomian gland dropout without an infrared light system. Red filter for simple and effective meibography. Cornea 2019 8: 574–580.
26. Mishima S and Maurice DM. The oily layer of the tear film and evaporation from the corneal surface. Exp Eye Res 1961 1: 39–45.
27. Yeotikar NS, Zhu H, Markoulli M; et al. Functional and morphologic changes of Meibomian glands in an asymptomatic adult population. Invest Ophthalmol Vis Sci 2016 57(10): 3996–4007.
28. Arita R, Morishige N, Koh S, et al. Increased tear fluid production as a compensatory response to meibomian gland loss: a multicenter cross-sectional study. Ophthalmology 2015 122: 925–933.
29. Diez-Feijóo E, Grau AE, Abusleme EI, et al. Clinical presentation and causes of recurrent corneal erosion syndrome: review of 100 patients. Cornea 2014 33: 571–575.
30. Yamaguchi T. Inflammatory response in dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2018 59 (14): DES192–DES199.
31. Geerling G, Tauber J, Baudouin C, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on management and treatment of meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52: 2050–2064.
32. Doan S, Chiambaretta F, Baudouin C; ESPOIR study group. Evaluation of an eyelid warming device (Blepha­steam) for the management of ocular surface diseases in France: the ESPOIR study. J Fr Ophtalmol 2014 37: 763–772.
33. Albietz J and Schmid KL. Randomised controlled trial of topical antibacterial Manuka (Leptospermum species) honey for evaporative dry eye due to meibomian gland dysfunction. Clin Exp Optom 2017 100: 603–615.
34. Albietz JM and Schmid KL. Intense pulsed light treatment and meibomian gland expression for moderate to advanced meibomian gland dysfunction. Clin Exp Optom 2018 101: 23–33.
35. Korb DR and Blackie CA. Debridement‐scaling: a new procedure that increases meibomian gland function and reduces dry eye symptoms. Cornea 2013 32: 1554–1557.
36. The Dry Eye Assessment and Management Study Research Group. n−3 fatty acid supplementation for the treatment of dry eye disease. N Engl J Med 2018 378: 1681–1690.
37. Yang C-H, Albietz J, Harkin DG, et al. Impact of oral vitamin D supplementation on the ocular surface in people with dry eye and/or low serum vitamin D. Contact Lens Ant Eye 2018 41: 69–76.
38. Sridharan K and Sivaramakrishnan G. Therapies for meibomian gland dysfunction: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Open Ophthal J 2017 11: 346–354.
39. Gupta PK, Stevens MN, Kashyap N, et al. Prevalence of meibomian gland atrophy in a pediatric population. Cornea 2018 37: 426–430.
40. Mizoguchi T, Arita R, Fukuoka S, et al. Morphology and function of meibomian glands and other tear film parameters in junior high school students. Cornea 2017 36: 922–926.
41. Alves M, Dias AC, and Rocha EM. Dry eye in childhood: epidemiological and clinical aspects. Ocul Surf 2008 6: 44–51.
42. Moon JH, Kim KW, and Moon NJ. Smartphone use is a risk factor for pediatric dry eye disease according to region and age: a case control study. BMC Ophthalmol 2016 16: 188.
43. Golebiowski B, Long J, Harrison K, et al. Smartphone use and effects on tear film, blinking and binocular vision. Curr Eye Res 2020 45 (4): 428–434.
44. Wan T, Jin X, Lin L, et al. Incomplete blinking may attribute to the development of Meibomian gland dysfunction. Curr Eye Res 2016 41: 179–185.
45. Knop E, Knop N, Millar T, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: Report of the subcommittee on anatomy, physiology, and pathophysiology of the Meibomian gland. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52: 1938–1978.
46. Yin Y and Gong L. Reversibility of gland dropout and significance of eyelid hygiene treatment in Meibomian gland dysfunction. Cornea 2017 36: 332–337.
47. Guillon M, Maissa C, and Wong S. Eyelid margin modi­fication associated with eyelid hygiene in anterior blepharitis and meibomian gland dysfunction. Eye Contact Lens 2012 38: 319–325.
48. Yin Y, Liu N, Gong L, et al. Changes in the Meibomian gland after exposure to intense pulsed light in Meibomian gland dysfunction (MGD) patients. Curr Eye Res 2018 43: 308–313.
49. Robertson K. Guide to using Lipiflow to treat meibomian gland dysfunction. NewGradOptometry 2019 Nov 11. https://newgradoptometry.com/guide-to-using-lipiflow-to-treat-meibomian-gland-dysfunction/ [Accessed 23/03/2020].
50. Maskin SL and Testa WR. Growth of meibomian gland tissue after intraductal meibomian gland probing in patients with obstructive meibomian gland dysfunction. Brit J Ophthalmol 2018 102: 59–68.
51. Villatoro AJ, Fernández V, Claros S, et al. Regenerative therapies in dry eye disease: from growth factors to cell therapy. Int J Mol Sci 2017 18: e2264.

Автор:
Катрина Шмид, доцент кафедры оптометрии и науки о зрении Университета Квинсленда (Квинсленд, Австралия)

Перевод: И. В. Ластовская

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2020. № 10 (139)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

Источник