Зрелость шейки матки это что
О том, как должны проходить нормальные роды
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Характеристики нормальных родов через естественные родовые пути
Первый период родов длится от первых схваток до полного раскрытия шейки матки и является наиболее продолжительным. У первородящих он составляет от 8 до 10 часов, а у повторнородящих 6-7 часов. В первом периоде выделяют три фазы. Первая или латентная фаза первого периода родов начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 мин, и заканчивается сглаживанием или выраженным укорочением шейки матки и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность латентной фазы составляет в среднем 5-6 часов. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, еще малоболезненные. Как правило, какой-либо медикаментозной коррекции в латентную фазу родов не требуется. Но у женщин позднего или юного возраста при наличии, каких-либо осложняющих факторов целесообразно содействовать процессам раскрытия шейки матки и расслаблению нижнего сегмента. С этой целью возможно назначение спазмолитических препаратов.
Третья фаза первого периода родов называется фазой замедления. Она начинается после раскрытия маточного зева на 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки до 10-12 см. В этот период может создаваться впечатление, что родовая деятельность ослабла. Эта фаза у первородящих длится от 20 мин до 1-2 часов, а у повторнородящих может вообще отсутствовать.
В течение всего первого периода родов осуществляют постоянное наблюдение за состоянием матери и ее плода. Следят за интенсивностью и эффективностью родовой деятельности, состоянием роженицы (самочувствие, частота пульса, дыхания, артериальное давление, температура, выделения из половых путей). Регулярно выслушивают сердцебиение плода, но чаще всего осуществляют постоянный кардиомониторный контроль. При нормальном течении родов ребенок не страдает во время сокращений матки, и частота его сердцебиений значительно не меняется. В родах необходимо оценивать положение и продвижение головки по отношению к ориентирам таза. Влагалищное исследование в родах выполняют для определения вставления и продвижения головки плода, для оценки степени открытия шейки матки, для выяснения акушерской ситуации.
Обязательные влагалищные исследования выполняют в следующих ситуациях: при поступлении женщины в родильный дом; при излитии околоплодных вод; с началом родовой деятельности; при отклонениях от нормального течения родов; перед проведением обезболивания; при появлении кровянистых выделений из родовых путей. Не следует опасаться частых влагалищных исследований, гораздо важнее обеспечить полную ориентацию в оценке правильности течения родов.
Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. В родах необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению родов. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 ч. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника (клизма перед родами и при затяжном их течении). Затруднение или отсутствие мочеиспускания является признаком патологии.
Положение роженицы в родах
Особого внимания заслуживает положение роженицы в родах. В акушерской практике наиболее популярными являются роды на спине, что удобно с точки зрения оценки характера течения родов. Однако положение роженицы на спине не является наилучшим для сократительной деятельности матки, для плода и для самой женщины. В связи с этим большинство акушеров рекомендует роженицам в первом периоде родов сидеть, ходить в течение непродолжительного времени, стоять. Вставать и ходить можно как при целых, так и излившихся водах, но при условии плотно фиксированной головки плода во входе малого таза. В ряде случаев практикуется пребывания роженицы в первом периоде родов в теплом бассейне. Если известно (по данным УЗИ) место расположение плаценты, то оптимальным является положение роженицы на том боку, где расположена спинка плода. В этом положении не снижается частота и интенсивность схваток, базальный тонус матки сохраняет нормальные значения. Кроме того, исследования показали, что в таком положении улучшается кровоснабжение матки, маточный и маточно-плацентарный кровоток. Плод всегда располагается лицом к плаценте.
Кормить роженицу в родах не рекомендуется по ряду причин: пищевой рефлекс в родах подавлен. В родах может возникнуть ситуация, при которой потребуется проведение наркоза. Последний создает опасность аспирации содержимого желудка и острого нарушения дыхания.
С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов, который заключается в собственно изгнании плода, и завершается рождением ребенка. Второй период является наиболее ответственным, так как головка плода должна пройти замкнутое костное кольцо таза, достаточно узкое для плода. Когда предлежащая часть плода опускается на тазовое дно, к схваткам присоединяются сокращения мышц брюшного пресса. Начинаются потуги, с помощью которых ребенок и продвигается через вульварное кольцо и происходит процесс его рождения.
С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Как только головка прорезалась и не уходит вглубь после потуги, приступают к непосредственно к приему родов. Помощь необходима, потому что, прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и возможны разрывы промежности. При акушерском пособии защищают промежность от повреждений; бережно выводят плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий. При выведении головки плода необходимо сдерживать чрезмерно быстрое ее продвижение. В ряде случаев выполняют рассечение промежности для облегчения рождения ребенка, что позволяет избежать несостоятельности мышц тазового дна и опущения стенок влагалища из-за их чрезмерного растяжения в родах. Обычно рождение ребенка происходит за 8-10 потуг. Средняя продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30-60 мин, а у повторнородящих 15-20 мин.
В последние годы в отдельных странах Европы пропагандируют так называемые вертикальные роды. Сторонники этого метода считают, что в положении роженицы, стоя или на коленях легче растягивается промежность, ускоряется второй период родов. Однако в таком положении трудно наблюдать за состоянием промежности, предупредить ее разрывы, вывести головку. Кроме того, в полной мере не используется сила рук и ног. Что касается применения специальных кресел для приема вертикальных родов, то их можно отнести к альтернативным вариантам.
Третий период (последовый) определяется с момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа. В последовом периоде в течение 2-3 схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнания последа из половых путей. У всех рожениц в последовом периоде для профилактики кровотечения внутривенно вводят препараты, способствующие сокращению матки. После родов проводят тщательное обследование ребенка и матери с целью выявления возможных родовых травм. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет не более 0,5 % от массы тела (в среднем 250-350 мл). Эта кровопотеря относится к физиологической, так как она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. При сокращении матки сдавливаются ее кровеносные сосуды, и кровотечение прекращается.
Новорожденным проводят скрининговую оценку на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию. После родов сведения об особенностях родов, состоянии новорожденного, рекомендации родильного дома передаются врачу женской консультации. При необходимости мать и ее новорожденного консультируют узкие специалисты. Документация о новорожденном поступает педиатру, который в дальнейшем наблюдает за ребенком.
Следует отметить, что в ряде случаев необходима предварительная госпитализация в родильный дом для подготовки к родоразрешению. В стационаре проводят углубленное клиническое, лабораторное и инструментальное обследования для выбора сроков и метода родоразрешения. Для каждой беременной (роженицы) составляется индивидуальный план ведения родов. Пациентку знакомят с предполагаемым планом ведения родов. Получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах (стимуляция, амниотомия, кесарево сечение).
Кесарево сечение выполняют не по желанию женщины, так как это небезопасная операция, а только по медицинским показаниям (абсолютные или относительные). Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем, так как любые роды таят в себе возможность различных осложнений для матери, плода и новорожденного. Роды ведет врач, а акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит необходимую обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при их повреждении врач.
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Подготовка шейки матки к родам
Вот и подходят к завершению Ваши девять месяцев ожидания, скоро Вы увидитесь со своим долгожданным чудом. И на данном этапе встаёт вопрос о подготовке шейки матки к родам. Готовность организма беременной к родам, состояние шейки матки во многом определяют течение и исход родов. Важнейшие гормоны, определяющие особенности течения родов, — это эстрогены, окситоцин, кортикостероиды и простагландины. Концентрация эстрогенов и простагландинов увеличивается к концу беременности, а концентрация прогестерона начинает уменьшаться, начиная с 36 недель беременности, что и ведёт к подготовке шейки матки, её размягчению и укорочению.
Оценка готовности шейки матки к родам
Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов. В перинатальном центре «Роддом на Фурштатской» оценку готовности шейки матки к родам проводит индивидуальный акушер гинеколог, который впоследствии ведёт ваши роды. В сроке 39 недель ваш индивидуальный доктор проведёт внутреннее акушерское исследование и сделает вывод о готовности шейки матки к родам. Для оценки готовности наибольшее распространение получила шкала по Bishop, где учитывают такие признаки как: консистенция шейки матки, ее длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала и местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов — недостаточно зрелой, более 5 — зрелой.
В отделении патологии беременных перинатального центра «Роддом на Фурштатской» наши высококвалифицированные специалисты помогут оценить готовность шейки матки к родам при помощи современного экспресс-теста Actim™Partus, принцип действия, которого заключается в определении специфического белка (фосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста) в слизи цервикального канала, который высвобождается незадолго до наступления родов. Немедикаментозные методы подготовки шейки матки.
С 36 недель, после консультации с вашим индивидуальным доктором и отсутствии противопоказаний, вы можете самостоятельно начать подготовку шейки матки к родам. К немедикаментозным методам подготовки шейки матки к родам после 36 недель относят регулярную половую жизнь без презерватива. Так как в мужском семени содержатся натуральные простагландины, которые размягчают шейку матки. Умеренные физические нагрузки (пешие прогулки, плавание, йога для беременных) так же способствуют формированию благоприятного гормонального и эмоционального фона для подготовки к родам. В последние недели беременности в диете следует увеличить количество рыбы, растительных масел (оливкового, льняного), молочнокислых продуктов, уменьшить количество животных белков и жиров.
Медикаментозные и смешанные методы подготовки шейки матки
После 39 недель беременности при недостаточно «зрелой» шейке матки начинают её подготовку различными методами.
В амбулаторной практике широко применяются спазмолитики, которые понижают тонус гладких мышц внутренних органов и снижают их сократительную активность. Так же используют инструментальные методы подготовки мягких родовых путей (методы иглорефлексотерапии, массаж, интраназальная электростимуляция, акупунктура).
В условиях отделения патологиии беременных нашего медицинского перинатального центра подготовку шейки матки проводят после полного клинико-лабораторного обследования матери и оценки состояния внутриутробного плода (фетодоплерометрии и кардиотокографии). Подготовку проводят путём введения ламинарий, простагландинов и применения синтетических антигестагенов.
В акушерстве используют натуральные и искусственные ламинарии. Натуральные ламинарии — это морские водоросли, которые встречаются в северных и дальневосточных морях, используются два вида ламинарий: Laminariadigitata (пальчаторассеченная) и Laminariajaponica (японская). Из специально обработанных ламинарий изготавливаются палочки длиной и диаметром Через палочку пропускают прочную шелковую нить, за которую извлекается использованный расширитель. Благодаря гигроскопичности уже через часа после попадания в жидкость ламинария разбухает в поперечнике, достигая максимума расширения в раз через 24 часа, а консистенция ее из плотной превращается в значительно более мягкую и напоминает резиновую. Важной положительной особенностью является то, что, расширяя цервикальный канал до ламинария после разбухания остается неизменной по длине.
Простагландины являются высокоэффективным средством подготовки шейки матки. Введение простагландина Е2 приводит как к «созреванию» шейки матки, так и вызывает сокращения миометрия как пусковой момент для начала родов. В настоящее время используют интрацервикальное введение Препедил геля и интравагинальное введение Цервидил геля. Мифепристон синтетический антигестаген, конкурирующий с прогестероном на уровне его рецепторов и снимающий его тормозящее влияние. Применение мифепристона обеспечивает «мягкий» процесс «созревания» шейки матки, не вызывает гиперстимуляцию сократительной деятельности матки и не оказывает негативного влияния на состояние плода и новорожденного, в большинстве случаев приводит к полному «созреванию» шейки матки, что является залогом самопроизвольных родов с благоприятным исходом.
Зрелость шейки матки это что
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» РАН
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» РАН
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» РАН
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» РАН; ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»
Современные подходы к оценке зрелости шейки матки и преиндукции родов при доношенном сроке беременности
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(5): 26-32
Мохначев А.В., Беспалова О.Н., Баклейчева М.О., Коган И.Ю. Современные подходы к оценке зрелости шейки матки и преиндукции родов при доношенном сроке беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(5):26-32.
Mokhnachev AV, Bespalova ON, Bakleicheva MO, Kogan IYu. Modern approaches to assessing the maturity of the cervix and pre-induction of labor in full-term pregnancy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2020;20(5):26-32.
https://doi.org/10.17116/rosakush20202005126
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» РАН
Представлен аналитический обзор опубликованных отечественных и зарубежных научных исследований, касающихся способов оценки степени зрелости шейки матки (основной — пальпаторный, ультразвуковое измерение длины цервикального канала, новый метод — статическая и динамическая эластография) и методов преиндукции родов (механические и фармакологические). На современном этапе необходимы стандартизация методов преиндукции родов и внедрение в практику новых способов оценки степени зрелости шейки матки для повышения эффективности подготовки к родам.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» РАН
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» РАН
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» РАН
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» РАН; ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»
Даты принятия в печать:
Введение
Программированные (элективные) роды — завершение беременности при сроке более 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки во время, оптимальное для матери, плода и медицинского учреждения [1].
В последнее десятилетие их частота значительно выросла и составляет в среднем в мире 23,2% [1]; в Российской Федерации в 2014 г. — до 25%. Увеличение числа программированных родов связано прежде всего с ростом частоты акушерской и экстрагенитальной патологии, требующей досрочного родоразрешения [2—4].
Идея программированных родов заключается в своевременной и адекватной подготовке организма матери к родоразрешению.
Программированные роды являются резервом снижения частоты кесаревых сечений, уменьшают процент перинатальных осложнений. Так, во многих исследованиях было показано, что неблагоприятные перинатальные исходы при родоразрешении в сроке 41 нед или больше были достоверно выше, чем в сроках 38—41 нед гестации. Помимо этого, ведение родов как при тенденции к перенашиванию (41 нед), так и при перенашивании (42 нед или больше) часто осложняется аномалиями родовой деятельности [5].
Доказано, что на выбор метода преиндукции родов оказывают влияние несколько факторов: срок беременности на момент принятия решения, состояние матери и плода. Преиндукция родов выполняется в случае наличия показаний и при так называемых элективных родах, т.е. завершении беременности после 39 нед при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода, акушерского учреждения [6, 7].
Основными показаниями к программированным родам являются умеренная преэклампсия, холестатический гепатоз, сахарный диабет, в том числе гестационный, перенашивание беременности, экстрагенитальная патология, требующая досрочного родоразрешения в интересах материи и/или плода, плацентарная недостаточность, онкологические заболевания [8, 9].
Опыт последнего времени показал, что стандартная схема программированных родов в виде амниотомии и родовозбуждения приводит к высокой частоте возникновения аномалий родовой деятельности, дистресса плода и, как следствие, оперативного родоразрешения.
Изменения в шейке матки во время беременности
Морфофункциональные изменения в шейке матки в течение последних недель беременности (с 37-й недели) являются важной детерминантой успешного родоразрешения. Однако до настоящего времени многие аспекты данных процессов остаются не до конца изученными. Так, известно, что шейка матки — структура, состоящая из фиброзной ткани (большая ее часть), гладких мышечных волокон (около 8% процентов всей ее ткани), кровеносных сосудов и нервов. Важнейшей ее ролью во время беременности является запирательная. Помимо этого, она вовлекается в процессы реорганизации других отделов матки (прежде всего — нижнего сегмента).
В период беременности шейка матки претерпевает значительные структурные изменения, которые R. Word и соавт. [10] условно разделяют на 4 фазы: 1) размягчение; 2) созревание; 3) раскрытие; 4) восстановление (см. рисунок). Четких границ между фазами нет, и они могут протекать как синхронно, так и метахронно.
Рис. Изменения в шейке матки во время беременности по R. Word и соавт. [10].
Первая фаза изменений в шейке начинается практически сразу с началом беременности. Размягчение шейки матки обусловлено усилением васкуляризации, отеком, гипертрофией стромы и гиперплазией шеечных желез.
Вторая фаза (созревания) начинается до развития регулярной маточной активности и включает в себя увеличение синтеза протеогликанов, гликозаминогликанов и коллагена. Несмотря на усиление синтеза коллагена, его концентрация снижается, а растворимость повышается за счет повышения количества гидрофильных гликозаминогликанов в течение фазы созревания. Основными гликозаминогликанами являются декорин и гиалуронан. Первый оказывает защитное действие на коллагеновые волокна; однако в поздний период беременности его содержание уменьшается, а гиалуронана — увеличивается. Последний может ослаблять взаимодействие между коллагеном и фибронектином, что способствует распаду коллагена [10—13].
Третья фаза (раскрытия) сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией, высвобождением коллагеназ и протеаз во внеклеточный матрикс.
Четвертая фаза ремоделирования включает разрешение воспаления, дегидратацию ткани, восстановление «скелета» и структурной целостности шейки матки в послеродовом периоде.
Предполагается, что на ранних сроках беременности плотность шейки матки достигается путем повышения синтеза коллагеновых волокон (прочность шейке матки придают волокна коллагена I и III типов). Во время созревания шейка матки становится мягкой, что обусловлено снижением содержания коллагена I и III типов в связи с относительным увеличением гидрофильных гликозаминогликанов и неколлагеновых белков (фибронектина, нидогена). Повышенная экспрессия водных каналов (аквапоринов) приводит к гидратации ткани, что вызывает диспергирование коллагеновых волокон и повышает их чувствительность к эндогенным протеазам.
Методы оценки степени зрелости шейки матки
В клинической практике состояние шейки матки имеет одно из решающих значений для определения дальнейшей тактики ведения. Наиболее распространенным методом оценки ее состояния является пальпаторный. Зрелость шейки матки определяется по шкалам, среди которых описано более 15 вариантов: шкала Bishop (оригинальная шкала 1964 г. 12 баллов и модификация Burnett 1966 г. 15 баллов), шкала Burnhill в модификации Е.А. Чернуха, Г.Г. Хечинашвили и т.д. D. Cocks [14] предложил 5 типов зрелости шейки матки в зависимости от ее основных параметров: консистенция, укорочение, раскрытие. Среди них он выделил наиболее прогнозируемые в плане дальнейшего оперативного родоразрешения. В 1955 г. E. Bishop [15] провел анализ 1000 родов после планового родовозбуждения и выявил взаимосвязь между продолжительностью родов и такими параметрами, как раскрытие и сглаживание шейки матки и расположение головки плода относительно плоскости входа в малый таз.
Данную зависимость он обнаружил у повторнородящих и в 1964 г. на основе анализа 500 родов у повторнородящих женщин разработал свою шкалу оценки степени зрелости шейки матки [16]. В 1966 г. J. Burnett была предложена модификация оригинальной шкалы [17].
Именно эта шкала наиболее распространена в мировом акушерстве и оценивает следующие параметры: раскрытие наружного зева, длину шейки матки, консистенцию шейки матки, положение шейки матки относительно проводной оси таза, расположение предлежащей части (относительно седалищных костей). Оценка зрелости шейки матки по шкале Bishop является мануальной, следовательно, главным и серьезным недостатком ее является субъективность интерпретации результатов мануального обследования. По данным Н.В. Волчок, Ж.К. Раевской [18], ее чувствительность составляет 23%, специфичность — 88,2%, а модифицированной шкалы — 62% и 82% соответственно.
Ультразвуковая методика исследования шейки матки во время беременности используется с конца 80-х годов прошлого века [19]. В настоящее время ультразвуковое измерение длины цервикального канала широко распространено и является важным инструментальным методом диагностики угрожающих преждевременных родов. Основной недостаток метода — невозможность объективно оценить плотность шейки матки, которая служит более значимым параметром при планировании преиндукции родов и диагностике преждевременных родов [20].
Для объективного описания состояния шейки матки и оптимизации тактики преиндукции родов был введен новый метод оценки — эластография. Она основана на возможности ткани деформироваться под приложенным давлением: соответственно, более мягкая ткань легче деформируется, чем твердая, при приложении одинакового усилия [21].
Для визуализации сдвиговых изменений используются ультразвуковые методы или ядерно-магнитно-резонансные методы (ЯМР-методы). Эластография применяется с 1991 г. в онкологии для диагностики заболеваний печени, молочных и щитовидной желез, как экспертный метод при заболеваниях шейки матки [22, 23]. В 2007 г. было опубликовано первое сообщение о применении эластографии у беременных женщин для оценки шейки матки [20].
Эластография делится на статическую (компрессионную), при которой процедура проводится путем создания компрессии ультразвуковым датчиком, и динамическую (транзиентную * эластографию, точечную эластографию сдвиговой волны и двух- или трехмерную эластографию сдвиговой волны), при которой используется источник с установленными по силе акустическими и механическими вибрациями.
Компрессионная эластография (real-time elastography — RTE) — метод качественной оценки упругих свойств тканей, основанный на определении модуля Юнга (модуля упругости) в уравнении E=σ/ε, где E — модуль упругости Юнга, σ — величина компрессии, ε — относительная деформация столбика ткани. При этом более упругая (твердая) ткань уменьшается в объеме меньше, чем менее упругая (мягкая) [24]. Попыткой объективизации метода является индекс SR (strain rate — степень напряжения). Он представляет собой отношение величин деформации в различных участках области исследовании. Основным недостатком является его высокая операторозависимость [24].
Все виды динамической эластографии основаны на генерации сдвиговых деформаций фокусированными ультразвуковыми пучками за счет явления акустического радиационного давления (ARFI). Сила акустического излучения создает смещение тканей в направлении оси ультразвукового луча. При этом достаточная сила может быть создана стандартным ультразвуковым аппаратом. Поскольку смещение создается ультразвуковым лучом, результаты в меньшей степени зависят от оператора, что является главным преимуществом метода [25]. Особенность метода состоит в том, что оценка смещений границ проводится поочередно в каждом положении сканирующего луча. В результате может быть получена эластограмма, в которой тона светлого соответствуют более эластичным тканям, а темные тона, наоборот, твердым тканям [24].
Транзиентная (непрямая) эластография, несмотря на использование механического импульсного или вибрационного давления, также относится к динамической. Впервые начала применяться в системе FibroScan [22]. Принцип действия основан на применении специального ультразвукового одноэлементного датчика, расположенного на круглой поверхности небольшого поршня, который совершает периодическое механическое воздействие на поверхность кожи, за счет чего и создается сдвиговая волна [24].
Отдельно выделяется вибрационная эластография, при которой создается низкочастотное вибрационное воздействие на ткани. Было предложено использование пульсаций крупных сосудов и сердца, приводящих к смещению близлежащих тканей. Позже было предложено использование искусственного источника вибрации [26].
Эластографию для оценки шейки матки во время беременности начали применять еще в 2007 г. S. Yamaguchi и соавт. [20] предложили использовать этот метод для объективной оценки плотности шейки матки при угрожающих преждевременных родах. В исследовании применялась компрессионная эластография в режиме реального времени с использованием стандартной цветовой шкалы визуализации эластографической характеристики тканей: плотные, мягкие и средней плотности ткани окрашивались в голубой, красный и зеленый цвета соответственно [20]. В 2010 г. K. Preis и соавт. [27] предложили другую цветовую шкалу, называемую эластографическим индексом, который был присвоен каждому цвету, полученному при исследовании: от 0 для самой плотной ткани с фиолетовым цветом до 4 для самой мягкой ткани с красным цветом (на эластограмме). При этом каждая часть шейки матки описывалась отдельно. Позднее была предложена незначительно модифицированная шкала, но также основанная на принципе, описанном выше [28]. Используется компьютерный пиксельный анализ определения эластографического индекса и определения самого плотного участка шейки матки [21]. L. Sabiani и соавт. [29] был предложен индекс, представляющий собой отношение значения деформации передней губы шейки матки к сумме значений деформаций передней и задней губ шейки матки. Сравнительно недавно был предложен индекс, рассчитываемый автоматически путем сравнения анализируемого участка с эталонным, выбранным оператором. Способ, при котором эталонная область выбирается оператором, остается недостаточно объективным, так как результат зависит от расположения и размера выбранного региона [30—32]. Ни один из сегментов шейки матки не сохраняет одинаковую плотность в течение беременности. Следовательно, невозможно получить достоверные результаты при сравнении двух разных частей шейки матки, которые, как предполагается, станут мягче с увеличением срока гестации.
Помимо этого, дискуссионным остается вопрос о наиболее подходящей анатомической плоскости, которая способна обеспечить наиболее достоверную оценку плотности шейки матки [33]. Авторы ранних исследований использовали среднюю сагиттальную плоскость, которая используется для оценки цервикального канала [34]. В 2013 г. E. Hernandez-Andrade и соавт. [35] предположили, что эластографическое исследование внутреннего зева и цервикального канала может быть более достоверным, когда взята плоскость поперечного сечения, а не сагиттальная. В 2016 г. исследователями из Казани была показана высокая эффективность как компрессионной эластографии, так и эластографии сдвиговой волны в определении плотности шейки матки у беременных в I триместре беременности. Для оценки результатов исследования использовалась пятиступенчатая шкала эластотипа шейки матки [36]. В 2016 г. A. Londero и соавт. [37] опубликовали результат сравнения точности различных методов оценки степени зрелости шейки матки при преиндукции родов. Эластография шейки матки позволяла прогнозировать успешную подготовку шейки матки более точно, чем пальпаторная оценка степени зрелости шейки матки [37]. В 2019 г. группой отечественных исследователей на примере преиндукции родов с помощью расширителей DILAPAN-S в сочетании с пероральным приемом мифепристона была показана высокая эффективность эластографии в определении эффективности преиндукции родов [38].
Методы преиндукции родов
Методы преиндукции родов делятся на механические и фармакологические. К механическим относятся использование пальцевого отслоения нижнего сегмента, ламинарии или гигроскопические дилятаторы [39, 40], катетер Фолея [11, 41], двухбаллонный катетер [42, 43]. К фармакологическим относятся антигестагены (мифепристон) [6, 12, 44], аналоги простагландина E1 (мизопростол) [40, 45, 46], простагландина E2 (динопростон) [40, 45, 46].
Первым методом родовозбуждения, не потерявшим свей актуальности и в современном акушерстве, применяемым широко в акушерской практике, стала амниотомия. Упоминание об этом способе было опубликовано во второй половине XVIII века T. Denman [47]. С 1861 г. началась эра подготовки шейки матки механическим путем. R. Barnes [48] было предложено гидромеханическое расширение шейки матки для индукции родов и стимуляции родовой деятельности.
В 1967 г. M. Embrey и B. Mollison [49] описали способ подготовки шейки матки с помощью катетера Фолея. В 1991 г. была опубликована статья J. Atad и соавт. [50], в которой описывалось применение двухбаллонного цервикального катетера для подготовки шейки матки к родам (Atad Ripener Device, ARD), в котором был также предусмотрен ход для инсталляции простагландинового геля в шейку, препятствующий его попаданию в полость матки или вытеканию из влагалища. В 2005 г. баллонный катетер ARD был одобрен и сертифицирован Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) США для проведения подготовки шейки матки. Аналог ARD — баллонный катетер Cook разрешен к применению FDA в 2013 г. [51]. I. Garba и соавт. [41] показали, что катетер ARD является лучшим методом подготовки шейки матки по сравнению с окситоцином. Было показано, что при подготовке шейки матки двойным баллонным катетером по сравнению с препаратами простагландинов чаще происходят самопроизвольные роды через естественные родовые пути, меньше кровопотеря, а также чаще происходит родоразрешение через естественные родовые пути в течение 24 ч от начала подготовки шейки матки [11, 43]. Помимо этого, двухбаллонные катетеры обладают потенциальным преимуществом перед аналогами простагландина ввиду малой вероятности гиперстимуляции матки [52]. Среди механических методов ВОЗ рекомендовано использование именно цервикального двухбаллонного катетера [8, 53].
В 60-х годах XX века начали применять простагландины для преиндукции родов вагинальным путем введения. Механизм действия простагландинов заключается в ускорении созревания шейки матки путем ферментной деградации коллагеновых волокон и повышения содержания воды во внеклеточном матриксе. Синтез простагландинов E2 и F2 был осуществлен в 1964 г. S. Bergstrom и соавт. и D.A. van Dorpet [54]. С тех пор эти простагландины часто и эффективно применяются в клинической практике. В 1973 г. мизопростол был открыт компанией Searle и подвергнут интенсивной клинической оценке [11, 55]. В 1988 г. вещество получило IA классификацию и в последующем стало применяться для профилактики вызванной нестероидными противовоспалительными средствами пептической язвы [56]. В 70-х годах началась программа синтеза аналога простагландина Е1 с улучшением фармакологического профиля [55, 57]. В последующих исследованиях предпринимались попытки увеличить селективность действия и биологической активности препарата [53, 58]. Было отмечено стимулирующее воздействие на матку [59].
После выделения и открытия рецепторов прогестерона человека ученые стали работать над созданием препарата, который мог бы влиять на синтез гормона или тормозил бы его влияние. В начале 80-х годов прошлого века группой ученых французской компании Roussel Uclaf и группой коллег из Французского Национального Института во главе с E. Baulieu был создан первый антипрогестероновый стероид — мифепристон, или RU-486 [60]. Мифепристон, относящийся к группе антигестагенов, также может индуцировать размягчение и расширение шейки матки [6, 61, 62].
Первоначально целью применения простагландинов была только подготовка (преиндукция родов) шейки матки, т.е. ее созревание, что облегчает индуцирование родов. Позднее инициированное созревание шейки матки стали воспринимать как собственно индуцирование своевременных родов, не разделяя эти процессы.
Заключение
Срок гестации является одним из главных критериев для преиндукции родов. Со срока 41 нед начинает возрастать частота как перинатальных, так и материнских осложнений. Этого можно избежать путем либо оперативного родоразрешения, либо родовозбуждения. Однако, учитывая, что большинство беременностей с тенденцией к перенашиванию и перенашиванием сопровождаются незрелостью мягких родовых путей, только родовозбуждение является заведомо неэффективным методом.
Адекватная оценка готовности мягких родовых путей — важная проблема современного акушерства. Пальпаторная методика — самая старая, но все еще самая распространенная, она имеет такой важный недостаток, как субъективность оценки. Это может привести к дальнейшим трудностям в ведении преиндукции и самих родов. С помощью ультразвуковой цервикометрии можно измерить длину цервикального канала. Однако такая важная характеристика ткани, как плотность, для нее недоступна. Ультразвуковая эластография — современный и эффективный метод оценки степени зрелости шейки матки, эффективности преиндукции родов. Она позволяет определить плотность ткани как качественно, так и количественно.
Для успешного родоразрешения через естественные родовые пути необходимо выбрать оптимальный метод преиндукции. Каждый метод имеет преимущества и недостатки, что должно учитываться при выборе тактики ведения.
Таким образом, на современном этапе необходима стандартизация методов преиндукции родов и внедрение в практику новых способов оценки степени зрелости шейки матки для повышения эффективности подготовки к родам.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Мохначев, О.Н. Беспалова
Сбор и обработка материала — А.В. Мохначев, М.О. Баклейчева
Написание текста — А.В. Мохначев
Редактирование — О.Н. Беспалова, И.Ю. Коган
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.V. Mokhnachev, O.N. Bespalova
Data collection and processing — A.V. Mokhnachev, M.O. Bakleicheva
Text writing — A.V. Mokhnachev
Editing — O.N. Bespalova, I.Yu. Kogan
Authors declare lack of the conflicts of interests.
*— от англ. transient — изменяемый, перемещающийся.