Меры предосторожности и побочные реакции при переливании крови
Для того чтобы свести к минимуму риск побочных реакций во время переливания крови, предпринимается целый ряд мер предосторожности.
Переливаемая кровь всегда дважды проверяется на совместимость с кровью реципиента. Каждую порцию крови вводят медленно, обычно в течение 2 часов или более. Поскольку побочные реакции возникают в первые 15 минут, в начале процедуры за состоянием реципиента тщательно наблюдают. По прошествии этого времени врач проверяет состояние реципиента каждые 30–45 минут и, если возникает побочная реакция, прекращает переливание.
В подавляющем большинстве случаев переливание крови безопасно и проходит успешно, но иногда возникают легкие побочные реакции, а в редких случаях – тяжелые и даже смертельные. Наиболее распространенные реакции:
Несмотря на тщательное определение группы и пробу на индивидуальную совместимость крови, иногда возникает несоответствие по группе. Это приводит к разрушению перелитых эритроцитов (гемолитическая реакция). Первые симптомы этой реакции – чувство общего дискомфорта или беспокойства во время переливания или сразу после него. Иногда возникают затруднение дыхания, чувство давления в груди, приливы, сильная боль в пояснице. В очень редких случаях реакции могут быть более тяжелыми и даже смертельными. Диагноз гемолитической реакции подтверждается при обнаружении в крови и моче пациента гемоглобина, образовавшегося из-за разрушения эритроцитов.У реципиента может произойти повышение объема циркулирующей крови. Наиболее подвержены этому осложнению люди с болезнями сердца, поэтому переливания им делают медленно и при постоянном врачебном контроле их состояния.
Реакция «трансплантат против хозяина» – редкое осложнение, которое, как правило, встречается у тех людей, иммунная система которых ослаблена лекарствами или болезнью. В этих случаях ткани реципиента атакуются донорскими лейкоцитами (трансплантатом). В результате у реципиента повышается температура тела, появляется сыпь, снижается артериальное давление, разрушаются ткани, и возникает такой серьезный симптом, как шок. Чтобы предотвратить реакцию «трансплантат против хозяина», кровь, взятую у члена семьи пациента, предварительно облучают. Еще чаще подобная реакция возникает в тех случаях, когда реципиент и донор не являются родственниками.
Переливание крови в больницах Москвы назначают строго по медицинским показаниям. Гемотрансфузия практикуется в травматологии, хирургии, акушерстве, терапии. Донорская кровь также необходима онкологическим больным.
Переливание крови при онкологии
Некоторые виды опухолей могут вызывать внутренние кровотечения, что ведет к потере крови и падению ее показателей до критического уровня. Анемия и дефицит эритроцитов в крови приводит к последующему развитию гипоксии (недостатку кислорода в организме). Снижение уровня тромбоцитов (клеток, позволяющих при травме тканей образовывать тромбы) приводит к высокому риску возникновения кровотечений.
Переливание крови при онкологии помогает решить задачу восстановления или поддержания кислородтранспортной функции крови и гемостаза. Чаще всего переливают отдельные компоненты крови: эритроциты, лейкоциты, плазму или тромбоциты. Онкологические пациенты нуждаются в переливании тромбоцитов, если их костный мозг не справляется с нагрузкой и не способен производить достаточное количество клеток крови. Трансфузия эритроцитарной массы крови применяется при тяжелых, нарастающих анемиях.
Переливание крови при низком гемоглобине
Самым частым проявлением онкологических болезней является падение уровня гемоглобина. При понижении уровня гемоглобина в крови растет нагрузка на сердце. Критическим состоянием можно назвать уровень гемоглобина ниже 70 г/л, при котором могут наблюдаться признаки острой сердечной недостаточности. Химиотерапия и лучевая терапия, которые подавляют процессы кроветворения, оказывают большое влияние на снижение гемоглобина. В случаях выраженной анемии химиотерапия приостанавливается. Рекомендуется переливание крови (трансфузия эритроцитов). Наиболее оправданы гемотрансфузии непосредственно перед курсом химиотерапии или сразу после него, поскольку они быстро поднимают гемоглобин и улучшают состояние пациента.
Переливание крови из вены в ягодицу (аутогемотерапия)
Переливание крови из вены в ягодицу проводится по медицинским показаниям. Стоимость аутогемотерапии складывается из консультации врача (1500 р.) и количества назначенных процедур. Цена 1 процедуры переливания 400 руб.
Где сделать переливание крови в Москве?
В отделении онкологии клиники «МедикаМенте» в Королеве переливание компонентов крови проводится при строжайшем соблюдении правил гемотрансфузии под наблюдением опытных специалистов, в том числе реаниматолога. Используются одноразовые системы для переливания.
Компоненты крови доставляются из крупнейших банков крови Москвы (заготовку, переработку и хранение крови и ее компонентов производят только государственные организации здравоохранения) в полном соответствии с утвержденными стандартами транспортировки и хранения, в надлежащих условиях.
Больно не будет. Небольшую боль может причинить введение иглы в вену. Эта боль кратковременна. Пациентам с установленными венозными порт-системами переливание эритроцитов или тромбоцитов может быть проведено через них.
Сколько крови переливают?
Каждый случай рассматривается индивидуально. Большие объемы крови переливаются крайне редко. Метод и дозировка переливания крови и ее компонентов определяются лечащим врачом на основании клинических симптомов и биохимических проб. Обычно переливают 1–2 дозы тромбоцитарной массы, 400-800 мл эритроцитарной массы.
Сколько времени это занимает?
Переливание эритроцитов обычно занимает от 2 до 4 часов. Переливание тромбоцитов занимает от 30 до 60 минут. После трансфузии крови пациент в течение 2-3 часов должен соблюдать постельный режим и сутки находиться под наблюдением медицинского персонала. На протяжении всего времени фиксируются основные жизненные показатели (температура, частота сердечных сокращений, частота дыхания, артериальное давление).
Переливание крови: цены в «МедикаМенте»
Сколько стоит переливание крови в нашей клинике, вы можете узнать из таблицы ниже.
Услуги службы переливания крови *
Цена, руб.
* Администрация сайта старается своевременно обновлять опубликованный на сайте прайс-лист, но во избежание возможных недоразумений уточняйте стоимость услуг на день обращения по телефону 8 (495) 266-03-03 или в клинике у администраторов. Предоставление услуг осуществляется на основании договора об оказании медицинских услуг. Не является договором публичной оферты. Во время проведения специальных программ и акций скидка по ним не суммируется со скидками по дисконтной карте.
В1667 году французский врач Жан-Батист Дени, бывший личным врачом короля Людовика XIV, впервые произвел документированное переливание 300 мл овечьей крови 15-летнему мальчику, который выжил. Позже ученый совершил еще одно успешное переливание крови, однако два других его пациента умерли, а врача обвинили в убийстве. В последующем опыты по трансфузии крови продолжались, однако эта процедура стала относительно безопасной только в XX веке, когда были открыты группы крови в 1901 году и резус-фактор в 1940 году.
В настоящее время трансфузии цельной крови и ее компонентов остаются основным методом лечения тяжелой анемии, связанной с острой кровопотерей или обусловленной другими причинами. Источником крови, использующейся для трансфузии, является донорство. По официальным данным, в 2014 году общее число доноров крови (в подавляющем большинстве случаев – безвозмездных) в Российской Федерации равнялось около 1,6 млн человек, или 11,1 на 1000 населения [1]. Только около трети из них составляли первичные доноры.
Одной из задач службы крови является увеличение числа т.н. “кадровых” доноров, которые сдают кровь или ее компоненты более трех раз в год постоянно в одном учреждении и два раза в год проходят медицинское обследование. Сотрудники лечебного учреждения, к которому прикреплен кадровый донор, могут в любое время пригласить его на кроводачу, если им понадобятся компоненты крови (максимальное допустимое число кроводач в году у мужчин составляет 5 раз, у женщин – 4). Преимущества кадрового донорства определяются тем, что такие доноры являются надежными и ответственными людьями, которые следят за своим здоровьем.
Регулярное донорство крови, с одной стороны, нередко приводит к развитию железодефицитной анемии, а, с другой стороны, снижение содержания гемоглобина
Эпидемиология железодефицита у доноров крови
Стандартная доза при донации – 450 мл крови (это примерно 10% от общего объема крови). Каждая кроводача сопровождается потерей 200-250 мг железа, в то время как при обычном питании в желудочно-кишечном тракте всасывается около 1 мг железа. После сдачи крови повторно ее можно сдавать не ранее, чем через 60 дней, однако для восполнения возникающего дефицита железа может потребоваться несколько месяцев. Таким образом, повторные кроводачи при отсутствии заместительной терапии могут привести к нарастающему дефициту железа и развитию анемии.
R. Cable и соавт. в крупном американском иссле довании RISE, организованном Национальным ин ститутом сердца, легких и крови, оценивали распространенность и факторы риска дефицита железа у 2425 доноров крови (около 2/3 среди них составляли мужчины) [2]. В исследование включали первичных доноров, никогда ранее не сдававших кровь или не сдававших ее в течение последних 2 лет, и кадровых доноров, регулярно сдававших кровь ≥3 раз в год у мужчин и ≥2 раз в год у женщин. Критерием абсолютного дефицита железа считали снижение уровня ферритина в плазме
Последствия железодефицита у доноров
Нарастающий железодефицит рано или поздно приводит к развитию анемии, которая является одной из основных причин временного отвода донора. Например, в Австралии ежегодно из-за анемии не сдают кровь примерно 5% доноров [8]. В Дубае за 3-летний период кровь не была взята по разным причинам у 19,4% из более чем 140 000 доноров [9]. При мерно в половине случае причиной отвода был низкий уровень гемоглобина (в несколько раз чаще, чем повышение АД, инфекции или другие состояния). Сходные данные приводят и японские авторы [10]. Амери канские исследователи в 2007 году проанализировали более 1 260 000 попыток сдачи крови в 6 центрах [11]. Доля доноров, которые не смогли сдать цельную кровь из-за низкого уровня гемоглобина, составила в среднем 9,9%. У женщин вероятность отвода из-за анемии была в 11 раз выше, чем у мужчин (17,7% и 1,6%, соответственно). У мужчин частота анемии зависела от возраста. В возрасте ≤50 лет доля безуспешних попыток кроводачи, не выполненной из-за низкой концентрации гемоглобина, равнялась 0,8%, а возрасте ≥51 года – 3,0%. В то же время у женщин возраст оказывал меньшее влияние на частоту отводов доноров из-за анемии. Следует отметить, что у женщин постменопаузального возраста частота отвода от кроводачи также была примерно в 5 раз выше, чем у мужчин того же возраста.
G. Smith и соавт. провели мета-анализ 55 исследований, в которых изучались факторы, ассоциировавшиеся с временным отводом доноров из-за низкого уровня гемоглобина. Вероятность отвода по этой причине у женщин была в несколько раз выше, чем у мужчин: относительный риск составил 14,91 (95% доверительный интервал 12,82-17,34) при использовании одинаковых пороговых уровней гемоглобина и 8,19 (95% доверительный интервал 4,88-13,74) при выборе порогового значения в зависимости от пола [12]. Другими факторами риска были возраст, низкая масса тела, более короткий интервал между кроводачами.
Клиническое значение анемии определяется не только тем, что она сопровождается различными клиническими симптомами и служит причиной временного отвода доноров. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что развитие анемии может оказать влияние на дальнейшее поведение доноров. T. Hillgrove и соавт. в ретроспективном когортном исследовании изучали последствия отвода из-за низкого уровня гемоглобина на 6 мес более чем у 1000 доноров. Группу сравнения составили 68675 доноров [13]. В указанных группах в течение 3 лет повторно сдавали кровь 20,9% и 69,9% первичных доноров и 64,0% и 91,0% кадровых доноров, соответственно. Кроме того, временный отвод из-за низкого уровня гемоглобина ассоциировался с увеличением срока до очередной кроводачи (p
Профилактика и лечение железодефицита у кадровых доноров
Важное значение для профилактики анемии у кадровых доноров имеет своевременное выявление железодефицита, частота которого по крайней мере в несколько раз превышает частоту снижения концентрации гемоглобина. Чувствительным и специфичным показателем истощения запасов железа в организма считают сывороточный уровень ферритина [19]. A. O’Meara и соавт. изучали результаты внедрения скрининга на сывороточный ферритин в Центре трансфузии крови в Базеле (Швейцария) [20]. В случае снижения уровня гемоглобина и/или ферритина ( 26 нг/мл), пола и возраста. Прием препарата железа достоверно сокращал срок до восстановления уровня гемоглобина у доноров как с низким (32 против 158 дней), так и с более высоким (31 против 78 дней) уровнем ферритина.
Эксперты из Cochrane Collaboration провели систематизированный обзор контролируемых исследований, в которых изучались различные схемы заместительной терапии препаратами железа в целом у 4704 доноров [22]. В большинстве исследований сравнивали препараты железа с плацебо или контролем. Реже целью исследования было изучение эффективности различных доз препаратов железа или сравнение разных препаратов железа друг с другом. Заме стительная терапия препаратами железа привела к значительному снижению частоты отводов доноров из-за низкого содержания гемоглобина (относительный риск 0,25, 95% доверительный интервал 0,15-0,41, p 120 г/л) также чаще достигали при внутривенном введении препарата железа (73% и 50%; соответственно; p 120 г/л или более чем на 20 г/л) превышала 85%. В двух исследованиях она была выше, чем при пероральном применении препарата железа. Во всех трех исследованиях внутривенное введение препарата железа привело к быстрому и стойкому увеличению содержания ферритина в сыворотке, в то время как при пероральном применении сульфата железа этот показатель изменялся незначительно.
Заключение
Регулярные кроводачи у кадровых доноров, особенно женщин, часто приводят к развитию железодефицита, а анемия примерно в 10% случаев служит причиной отвода доноров от сдачи крови. Для оценки запасов железа у доноров целесообразно определение сывороточного содержания ферритина. С целью восполнения запасов железа показана заместительная терапия препаратами железа, хотя медленное действие, необходимость в регулярном приеме таблеток и частые желудочно-кишечные нарушения, которые встречаются у 10-40% пациентов, могут неблагоприятно отразиться на приверженности к лечению. Альтернативой длительному приему пероральных препаратов может быть внутривенное введение карбоксимальтозата железа, которое позволяет восстановить запасы железа за одну инфузию и хорошо переносится.
Эта информация разъясняет, чего стоит ожидать до, во время и после процедуры переливания крови. Переливание крови — это процедура, при которой кровь или клетки крови вводят в ваш организм. Вам может потребоваться переливание крови, если рак или лечение рака каким-либо образом повлияют на вашу кровь.
Некоторые люди могут не хотеть делать переливание крови по религиозным или другим причинам. У вас всегда есть право отказаться от лечения. Ваш медицинский сотрудник может порекомендовать переливание крови только в том случае, если он сочтет это необходимым. Вы можете потерять большое количество крови во время некоторых операций. Если не восполнить эту кровь, вы можете умереть.
О крови
Кровь состоит из плазмы, красных кровяных телец (эритроцитов), тромбоцитов и белых кровяных клеток (лейкоцитов).
О донорской крови
В настоящее время для крови заменителей не существует. Кровь или клетки крови, которые вы получаете во время переливания, обычно сдает другой человек.
Иногда вы можете сдать собственную кровь, которую можно будет сохранить и влить вам в случае необходимости. Это называется аутодонорством. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Как стать собственным донором крови.
После сдачи крови ее проверяют на принадлежность к определенной группе. Также ее проверяют на:
Если по результатам анализов в ней обнаруживается любая из этих инфекций, кровь выбрасывается.
Целевое донорство
Целевое донорство означает, что кто-то сдает кровь или клетки крови специально для вас. Полученная в рамках целевого донорства кровь тестируется теми же способами, что и любая другая. Если по результатам анализов в крови будет обнаружен какой-либо из перечисленных выше вирусов, донор будет уведомлен об этом в частном порядке.
Красные кровяные тельца, сданные в рамках целевого донорства, хранятся в течение 25 дней. Тромбоциты, сданные в рамках целевого донорства, хранятся в течение 4 дней. После истечения этого срока их могут отдать кому-нибудь другому. Кровь также отдадут кому-нибудь другому, если группа крови донора не совпадает с вашей.
Перед переливанием крови
Перед процедурой переливания мы определим вашу группу крови с помощью анализа, который называется «группа крови и резус-фактор». Для обработки анализа банку крови может потребоваться от 2 до 4 часов. Если у вас есть неожиданные показатели, это может занять больше времени. Основываясь на результатах вашего анализа на группу крови и резус-фактор, ваш медицинский сотрудник сможет удостовериться в том, что кровь или клетки крови, получаемые во время переливания, безопасны для вас.
Ваш медицинский сотрудник также обсудит с вами риски, связанные с переливанием крови. Вероятность возникновения аллергической реакции во время или после процедуры переливания очень мала. Наиболее частыми нежелательным реакциям относятся температура 100,4 °F (38 °C), озноб и сыпь. Их можно устранить с помощью лекарств. Реакции на переливание крови редко бывают опасными для жизни.
Во время переливания крови
Когда все будет готово, медсестра/медбрат получит доступ к одной из ваших вен.
После получения доступа к вашей вене, медсестра/медбрат начнет переливание. Эта процедура безболезненная.
Процедура переливания одной дозы красных кровяных телец обычно занимает 2–4 часа. Процедура переливания одной дозы тромбоцитов занимает 30–60 минут. Ваша медсестра/медбрат будет внимательно наблюдать за вашим состоянием во время всей процедуры переливания крови.
После переливания крови
Если вам делали переливание крови через вену на руке или ноге, у вас могут появиться синяки или раздражение в месте введения иглы. Если вы обнаружили большой синяк или сильное раздражение, позвоните своему медицинскому сотруднику.
В течение 2 дней после переливания крови может развиться аллергическая реакция. Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас возникло что-либо из перечисленного ниже.
Когда следует обращаться к своему медицинскому сотруднику?
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Если у вас появилась боль в груди, сразу же позвоните по номеру 911.
Через какое время поднимается гемоглобин после переливания крови
Омская государственная медицинская академия, городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск
Омская государственная медицинская академия, станция скорой медицинской помощи, Городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск
Омская государственная медицинская академия, Омск, Россия
Кафедра анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии Минздрава России, Омск, Россия
Страх перед анемией или почему мы не боимся переливания крови?
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(11): 88-94
Орлов Ю. П., Лукач В. Н., Говорова Н. В., Байтугаева Г. А. Страх перед анемией или почему мы не боимся переливания крови?. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(11):88-94. Orlov Iu P, Lukach V N, Govorova N V, Baytugaeva G A. Fear of anemia or why don’t we afraid of blood transfusion?. Khirurgiya. 2015;(11):88-94. https://doi.org/10.17116/hirurgia20151188-94
Омская государственная медицинская академия, городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск
Омская государственная медицинская академия, городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск
Омская государственная медицинская академия, станция скорой медицинской помощи, Городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск
Омская государственная медицинская академия, Омск, Россия
Кафедра анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии Минздрава России, Омск, Россия
Как и многие другие медицинские вмешательства, переливание крови в общей схеме лечения анемии не свободно от риска и должно рассматриваться как пересадка органов с известными сложностями и рисками [24]. Для многих больных до сих пор не определена польза переливания крови. Это относит указанное клиническое решение в разряд наиболее трудных, подобно тому, как своевременная пересадка органа может спасти человеку жизнь, так и может спасти жизнь переливание крови.
Вместе с тем переливание может быть и причиной тяжелых осложнений (анафилактический шок, острый гемолиз, острое трансфузионное повреждение легких), которые повлекут за собой летальный исход. Вопрос баланса между риском переливания крови и риском анемии по-прежнему остается сложным для врачей. Сакраментальная фраза из известного литературного источника «сделай так, как бы хотел, чтобы сделали тебе» более чем уместна в данном аспекте. Уместно и напоминание из правил Всемирной организации здравоохранения о том, что врач перед гемотрансфузией должен задать себе десять вопросов, последний из которых гласит: «Хотели бы Вы, чтобы Вам провели трансфузию донорской крови?».
Несмотря на то что механизмы регуляции и оптимизации оксигенации тканей в различных условиях хорошо изучены, клинические и экспериментальные данные показывают, что острая анемия, обусловленная воздействием различных этиологических факторов, нередко остается причиной неблагоприятного исхода [23]. Но всегда ли это так? Для того, чтобы ответить на все вопросы, касающиеся оптимальных подходов к лечению больных острой анемией вследствие кровопотери и анемией на фоне системного воспаления, конечно, нужно больше клинических исследований. Тем не менее аллогенные переливания крови остаются наиболее распространенным методом лечения как умеренной, так и тяжелой анемии, особенно у хирургических и травматологических больных.
Клиническими исследованиями установлено, что летальность при травме органов и хирургических вмешательствах связана не с самой анемией, а с последующим переливанием крови [44]. Риск, связанный с анемией и переливанием крови, в свете существенных изменений в самой практике переливания (увеличение расходов, сокращение объемов донорских ресурсов, сомнительные клинические преимущества консервированной аллогенной крови) определяет необходимость поиска более эффективной стратегии, направленной на улучшение результатов лечения больных острой анемией [50].
Понимание роли кислорода в физиологии млекопитающих началось более 200 лет назад, с момента его открытия, что позволило составить полное представление о механизмах его образования, доставки и утилизации. Для доставки кислорода к тканям в организме необходима эффективная работа сердца; эффективная система распределения кислорода — сердечно-сосудистая система и эффективный кислородный резервуар — гемоглобин эритроцитов. Как подчеркивали A. Guyton и соавт. (1978 г.), «…потребность ткани в кислороде, которая регулируется сердечным выбросом и региональным кровотоком тканей, регулирует поток крови для поддержания кислорода и тем самым способствует регуляции сердечного выброса» [51]. Таким образом, гемоглобин является вторым важным фактором функционирования сердечно-сосудистой системы (центральным элементом для эффективной доставки кислорода как субстрата к тканям), а эритроциты осуществляют свою основную функцию, заключающуюся в доставке определенного объема кислорода к тканям.
Для выявления снижения доставки кислорода к тканям существуют весьма чувствительные механизмы, которые, без сомнения, можно рассматривать как средство выживания всех млекопитающих при острой кровопотере и анемии. Эти механизмы являются в значительной степени избыточными, что подчеркивает их важность для выживания индивидуума. Кислородные датчики существуют на уровне органов (почки), тканей (аорта и каротидные хеморецепторы) и клетки (гипоксия-индуцируемый фактор — HIF), их число аргументированно подтверждает важность кислородчувствительных механизмов при развитии острой анемии [22, 29]. Например, при анемии отмечается раннее снижение парциального давления кислорода (рO 2 ) в почечной ткани, что инициирует увеличение синтеза почечного эритропоэтина (ЭПО) для восстановления концентрации гемоглобина [36, 40].
Обнаружено, что при анемии увеличивается деятельность хеморецепторов, что в свою очередь способствует активации не только физиологических механизмов (увеличение сердечного выброса), но и клеточных ответов, которые оптимизируют доставку кислорода к тканям и защищают клетки от гипоксии [5, 36, 40]. Однако повышенная экспрессия молекул, чувствительных к гипоксии, в том числе молекул HIF, включается при острой и хронической анемии начиная с порога концентрации гемоглобина около 70 г/л. Изложенное выше подтверждает гипотезу о том, что адаптация тканей в ответ на вызванную анемией гипоксию обеспечивает поддержку клеток (и в конечном итоге всего организма) для выживания во время острой и хронической анемии [20, 53].
Анемия и гемическая гипоксия увеличивают частоту дыхания, что приводит к повышению минутной альвеолярной вентиляции. В результате улучшения вентиляционно-перфузионного соответствия за счет NO-опосредованных механизмов происходит увеличение рО 2 в артериальной крови и насыщение кислородом гемоглобина (SaO 2 ) [12, 17]. Этот механизм позволяет обеспечить во время снижения концентрации гемоглобина оптимальное поддержание SaO 2 на максимальном уровне.
При анемии в ответ на клеточную гипоксию повышается сердечный выброс и уменьшается (для лучшего прохождения эритроцитов и качественного газообмена) периферическое сосудистое сопротивление, что способствует увеличению скорости аутогемодилюции [58]. Эти ответы, зарегистрированные в экспериментальных и клинических исследованиях, наблюдаются у людей и животных и направлены на поддержание глобального равновесия между доставкой кислорода и его потреблением. В ряде работ подчеркивается особая важность снижения вязкости крови, наличия системной вазодилатации, что способствует увеличению возврата венозной крови для поддержания адекватного сердечного выброса при острой анемии. В совокупности эти механизмы гарантируют, что доставка кислорода к тканям жизненно важных органов будет оптимизирована при развитии анемии [17, 20, 58].
Исследования, проведенные у человека и животных, показали, что как глобальная, так и тканеспецифическая доставка кислорода сохраняется в период острой анемии, в частности за счет увеличения системного поиска и потребления кислорода [53, 54]. Этот механизм может быть важен для органов с высоким потреблением кислорода, таких как сердце и мозг, что больше зависит от увеличения притока крови в соответствии с увеличенным потреблением кислорода во время анемии.
Интенсивное извлечение кислорода зависит от трех важных факторов. Во-первых, при анемии происходит сдвиг вправо кривой диссоциации оксигемоглобина со снижением сродства гемоглобина к кислороду в условиях низкого рН, увеличенного синтеза 2,3-дифосфоглицерата и NO-опосредованных сигнальных событий [14]. Во-вторых, увеличение скорости кровотока в тканях способствует возрастанию диффузии кислорода в них [17, 22]. В-третьих, при анемии происходит увеличение сети капилляров, что позволяет сократить путь кислорода до клетки [17]. Основная цель этих механизмов — облегчение диффузии кислорода из микроциркуляторного русла в тканях для поддержания тканевого дыхания, сопряженного с окислительным фосфорилированием.
Человеческий организм, как и организм млекопитающих животных, очень давно знаком с анемией. Одни участвуют в войнах и охотах, на других охотятся, но и те и другие в процессе эволюции разработали определенный адаптационный механизм защиты от потери крови. Указанный механизм уже давно знаком врачебному сообществу. При повреждении сосуда (боль, кровопотеря) начинаются активация тромбоцитов и образование первичного тромба. Это происходит на фоне снижения артериального давления (АД). Следующим этапом является «аутотрансфузия» — централизация кровообращения за счет ухода крови из сосудов обездвиженных мышц (до 1 / 20 активного кровотока), кожи, селезенки и других «шоковых» органов. Затем следует снижение температуры тела, остановка секреции, ослабление перистальтики, уменьшение мочеотделения, т. е. подключается механизм экономии энергии.
Исследования у человека и эксперименты на животных показали, что общий баланс системной доставки и потребления кислорода сохраняется [56] или слегка снижается в ответ на анемию при уровне гемоглобина 70—80 г/л [28]. С увеличением потребления кислорода миокардом и головным мозгом некоторые органы уменьшают потребление кислорода во время острой анемии только с целью поддержания глобального использования кислорода тканями сердца и головного мозга. Такие механизмы активируются при гипоксической гипоксии и приводят к внутриклеточным адаптивным изменениям, способствующим выживанию во время острой анемии [28]. Эти механизмы зависят отчасти от HIF-опосредованной метаболической клеточной адаптации [42]. Таким образом, в организме существуют многочисленные механизмы для оптимизации баланса между доставкой и потреблением кислорода в период острой анемии, что реализуется в период любого критического состояния, а не только при анемии вследствие острой кровопотери.
Экспериментальные исследования адаптивного клеточного ответа на гипоксию тканей вследствие анемии были сосредоточены на оценке риска возникновения повреждений головного мозга (как жизненно важного органа с высокой интенсивностью метаболических процессов) при острой и хронической анемии. В прямом противоречии с ранней гипотезой о «роскошной перфузии» с кратковременной мозговой гиперемией и увеличением в тканях головного мозга рO 2 были данные о том, что мозг подвергается риску развития гипоксии тканей на фоне только глубокой анемии, что способствует увеличению системной доставки и потребления кислорода [35, 39, 49]. Экспериментальные исследования показали, что клеточные элементы в мозговой ткани быстро реагируют на небольшое снижение pO 2 путем активации HIFα[20, 36, 40]. Следует отметить, что HIF был описан как главный сигнальный маркер гипоксии только при клинически значимых концентрациях гемоглобина (приблизительно 60—80 г/л), и это не случайно. HIF служит транскрипции большого количества генных ответов [42], способствующих адаптации сердечно-сосудистой системы к гипоксии путем активации эритропоэза (через ЭПО) [43], ангиогенеза (через фактор роста эндотелия сосудов), а также увеличения транспорта глюкозы и активации гликолитических (анаэробных) метаболических реакций [19, 21, 33, 41]. При этом экспериментально было установлено, что извлечение резервов кислорода в головном мозге увеличивается примерно от 30% на начальном этапе и возрастает до 50% в течение анемии [40, 54].
ВОЗ определяет анемию на основе предельных значений гемоглобина 130 г/л у мужчин, 120 г/л у небеременных и 110 г/л у беременных женщин [13]. Анемия обычно вызвана угнетением эритропоэза, повышенным разрушением эритроцитов, потерей крови (острой или хронической) или комбинацией этих факторов. Острые кровотечения могут привести к гиповолемии и сосудистой недостаточности (шок), но за счет утраченного объема плазмы, а потеря 70% эритроцитов — тяжелая, но далеко не безвыходная ситуация [2]. В случае, если опасность низкого уровня гемоглобина очевидна, переливания крови остаются основным методом лечения [1, 2].
Тем не менее в определенных ситуациях переливание не всегда является единственным вариантом лечения, несмотря на тяжелую анемию. Примером могут служить отказ от переливания крови по религиозным мотивам (больные члены организации Свидетели веры Иеговы), а также наличие гемолитической анемии, когда не может быть перелита аллогенная кровь, или ситуации, в которых кровь просто недоступна, например в условиях боевых действий или в отдаленных районах Сибири и Крайнего Севера. При отсутствии переливания крови такие мероприятия, как седация и нервно-мышечный блок (чтобы свести к минимуму потребность в кислороде), доставка высоких концентраций кислорода или гипербарическая оксигенация (увеличение уровня растворенного в плазме кислорода), использование искусственных носителей кислорода (перфторан), могут спасти жизнь больных с тяжелой анемией [15, 37, 55]. В литературе можно найти документированные данные о выживаемости больных с уровнем гемоглобина 10—20 г/л без каких-либо последствий [27]. Опубликованный рекорд принадлежит 53-летней жертве нескольких ножевых ранений, выжившей в течение 11 ч при уровне гемоглобина 7 г/л (гематокрит 2,2%), не получив переливания крови в связи с отсутствием крови соответствующей группы [10].
В исследовании J. Carson и соавт. [8], проведенном у 300 больных из числа Свидетелей веры Иеговы, которым выполняли большие, но не кардиохирургические операции, 30-дневная летальность составила 100, 54, 25, 34 и 9% при послеоперационном уровне гемоглобина 11—20, 21—30, 31—40, 41—50 и 51—60 г/л соответственно. После поправки на возраст, сердечно-сосудистые и другие острые и хронические заболевания и оценки общего состояния по шкале APACHE II отношение шансов (ОШ) смерти составило 2,5 на каждые 10 г/л снижения уровня гемоглобина (95% доверительный интервал — ДИ 1,9—3,2).
На сегодняшний день поиск более эффективной стратегии, направленной на улучшение результатов лечения больных, обусловлен еще и возможным инфицированием реципиента [50]. На факт передачи с кровью инфекций обратили внимание еще в 1940 г. За последующие десятилетия развитые страны инвестируют неограниченные ресурсы для довольно раннего выявления и определения инфекционных агентов и таким образом повышения безопасности донорской крови. Риск передачи с кровью инфекций уменьшился до того, что впервые за 14-летний период переливания крови в Великобритании в 2010 г. не было отмечено подтвержденных случаев заражения реципиентов инфекцией после переливания компонентов донорской крови [16]. Хотя эти усилия оказались весьма эффективными в достижении своей цели на каком-то этапе [11], появление новых инфекционных агентов, таких как вирус иммунодефицита человека и возбудитель болезни Крейтцфельда—Якоба, позволяет оспаривать возможность абсолютной безопасности относительно передачи инфекционных агентов.
Есть, однако, и другие риски использования аллогенной крови, которые, по мнению A. Shander и соавт. [46], не столь очевидно связаны с переливанием. Данные в поддержку этих видов рисков содержатся в многочисленных исследованиях, связывающих аллогенные переливания крови с худшими результатами в различных популяциях больных. Весьма существенно, что в настоящий момент в ряде стран пересмотрены показания к переливанию аллогенной крови при критических состояниях, утвержденные, например, в Великобритании в 1999 г. [25]. Последние исследования показали, что ограничительная стратегия переливания крови по крайней мере столь же эффективна, как и либеральная, в отношении больных с острой анемией, находящихся в критическом состоянии [26, 47, 48].
Уровень гемоглобина не должен быть «чашей Грааля» при анемии. Это мнение подтверждено Кокрановским систематическим обзором 17 исследований, в которых были оценены результаты лечения в общей сложности 3746 больных. Авторы подчеркивают, что, ограничительная стратегия в переливании аллогенной крови не приводит к ухудшению результатов лечения больных [6]. Вместе с тем результаты исследования показали, что, несмотря на сопоставимые исходные характеристики и тяжесть состояния больных, в лечении которых применяли различную тактику, при либеральном отношении к переливанию крови по сравнению с ограничительным отмечено большее число умерших — 23,3 и 18,7% соответственно, органной дисфункции — 11,8 и 10,7% и осложнений: комбинированных сердечно-сосудистых — 21,0 и 13,2%, инфаркта миокарда — 2,9 и 0,7%, отека легких — 10,7 и 5,3% соответственно; все это способствовало более длительному пребыванию больных в отделении интенсивной терапии. Аналогичные выводы о том, что аллогенные переливания крови прямо связаны с худшими результатами лечения больных (например, более высокая летальность и длительность заболевания), можно найти в исследованиях, сравнивающих когорты больных, которым проводилось и не проводилось (или использовали меньшие объемы) переливание крови [9, 59]. В этих исследованиях показано, что частота неблагоприятных исходов, связанных с аллогенным переливанием крови, явно выше.
В большом количестве исследований, проведенных в самых разных группах больных, оценивалась эффективность коррекции анемии. Отмечено, что нередко ухудшение функционального состояния почек, сердца, неврологические осложнения, манифестация инфекций, повреждения легких, увеличение продолжительности пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, повышенный риск возникновения раковой опухоли или ее рецидива и наступления смерти больных прямо связаны с переливанием аллогенной крови [1, 3, 30, 31]. С учетом опубликованных на сегодняшний день данных риски, связанные с аллогенным переливанием крови, следует рассматривать в контексте утверждения, что пока положительная роль и эффективность переливаний эритроцитов в улучшении результатов лечения больных являются научно не установленными (хотим мы этого или не хотим). В связи с этим современное состояние вопроса и мнение большого круга исследователей явно не оправдывают широкое использование аллогенных переливаний крови в практике лечения больных, находящихся в критическом состоянии.
Причинно-следственная связь анемии и возникновения неблагоприятных исходов при критических состояниях крайне сложна. Порой трудно определить, какую роль играет (или сыграла) анемия в ухудшении состояния больного. Неблагоприятные результаты лечения могут быть обусловлены появлением новых патофизиологических процессов или обострением ранее существовавших заболеваний, которые могли бы привести к обострению хронических. Анемия как следствие потери эритроцитов и, в большей степени, последующая гемическая гипоксия — это всегда потенцирующий фактор (как бы подталкивающий организм к решению насущной проблемы), поэтому при любом критическом состоянии анемия должна рассматриваться как некий триггер для будущих адаптационнных механизмов организма. На основании этого не каждую анемию следует корректировать.
Пример негативного взаимодействия различных факторов и неэффективной коррекции потенцирующего (ведущего) фактора можно увидеть в исследовании D. Kao и соавт. [32], в котором оценивалось влияние почечной недостаточности, анемии и переливания аллогенной крови на госпитальную смертность. Ими изучена судьба 596 456 больных, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности. Почечная недостаточность и анемия присутствовали у 27,4 и 27,1% больных соответственно, но оба фактора были независимо связаны с увеличением летальности; ОШ 2,54 и 1,12 соответственно. Переливание аллогенной крови использовали только у 6,2% больных, и это оказалось наиболее сильным предиктором наступления летального исхода (ОШ 3,81). Все три компонента (анемия, почечная недостаточность и переливание крови) были независимо связаны с летальностью, но переливание крови усилило негативные последствия двух других и способствовало прогрессированию сердечной недостаточности. Таким образом, анемия и переливание крови могут самостоятельно или синергично способствовать неблагоприятному исходу и потенциально формировать порочный круг. Как и где этот порочный круг будет разорван? Сказать сложно, но каждая единица крови должна быть использована только тогда, когда существует четкое показание и минимален риск. Конечной целью каждого переливания донорских эритроцитов должны быть лечение клинического состояния и профилактика органной ишемии, но никак не коррекция конкретного лабораторного показателя, что часто бывает в клинической практике.
На сегодняшний день имеются различные стратегии для улучшения результатов лечения анемии, но при одновременном уменьшении аллогенных переливаний крови [6, 46, 47]. Эти стратегии опираются на оптимизацию кроветворения, сведение к минимуму потерь крови, управление физиологическими реакциями индивидуального организма на анемию (коррекция расстройств микроциркуляции, оксигенотерапия, искусственная вентиляция легких) с минимальными (или без таковых) переливаниями аллогенной крови. Новые данные подтверждают эффективность этих стратегий у разных больных, в том числе у тех, которые подвержены высокому риску потери крови и развитию критического состояния [15, 18, 38].
Таким образом, врачи отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны применять научно обоснованные методы, опираться на лучшие клинические результаты для решения конкретно для каждого больного вопроса о проведении (или отказе) аллогенной трансфузии крови с целью сокращения длинного списка неблагоприятных исходов.
К сожалению, недавно опубликованные рекомендации ААВВ (Американская ассоциация банков крови) по переливанию эритроцитов в клинической практике однозначного ответа на все вопросы не дают, но предлагают ряд решений, заслуживающих внимания [7]. Вот что рекомендовано ААВВ: «…решение вопроса о переливании крови следует за симптомами анемии, а не концентрацией гемоглобина. …Рекомендуется избегать решений по одному уровню гемоглобина, …должно основываться на индивидуальных факторах, гемодинамическом статусе и внутрисосудистом объеме при уровне гемоглобина
