через какое время восстановится голос после операции на щитовидке
Через какое время восстановится голос после операции на щитовидке
Операции на щитовидной железе очень часто осложняются такими глубокими нарушениями эмиссии голоса, что дальнейшая вокальная карьера становится невозможной. Однако, после операции не следует отказываться от фониатрического лечения и попыток восстановления голоса. Нормальная разговорная речь может быть полностью восстановлена. Фониатры очень часто встречаются в своей повседневной практике со случаями афонии или же значительного повреждения голосового аппарата после операций по поводу гипертрофии щитовидной железы, или же паращитовидных желёз.
Во время оперативного вмешательства могут возникнуть следующие осложнения:
1. Перерезка нижнего гортанного нерва. На основании анализа большого количества историй болезни мы пришли к заключению о том, что перерезка нижнего гортанного нерва во время операции случается не так часто, как это принято считать. Часто в тех случаях, когда считают, что нарушение голоса возникло вследствие перерезки нижнего гортанного нерва, нерв на самом деле остается неповрежденным, а голосовые расстройства обуславливаются совершенно иными причинами. Перерезка нижнего гортанного нерва обычно бывает односторонней.
2. Значительно чаще, чем перерезка, наблюдается сдавливание возвратного нерва послеоперационным рубцом. В случаях сдавливания нерва рубцовой тканью, в отличие от перерезки, нарушения голоса развиваются медленно, спустя некоторое время после операции, и поражение нерва никогда не бывает полным.
Томограммы гортани, сделанные после операции на паращитовидной железе.
а. Спустя две недели после операции, б. Спустя два месяца.
На рисунке представлены томограммы, произведенные через 2 недели (а) и через 2 месяца (б) после операции на паращитовидной железе у больной 31 года.
На первой томограмме (а) видны утолщенные, инфильтрированные голосовые связки, края которых во время фонации не контактируют и не закрывают голосовой щели. Ложные голосовые связки также утолщены. На второй томограмме (б) — свободный край левой голосовой связки находится на средней линии голосовой щели, морганиев желудочек выполнен воздухом. С правой стороны можно заметить утолщение, охватывающее истинную и ложную голосовые связки.
При ларингоскопическом исследовании непосредственно после операции обнаружена гиперемия и отёк как правой, так и левой стороны гортани, расширение кровеносных сосудов и местами синюшно-красная окраска слизистой оболочки. Несколько позднее гиперемия и отек с левой стороны исчезли; в то время как в области перстне-черпаловидного сустава вследствие проникновения инфекции возник воспалительный инфильтрат, до такой степени ограничивающий подвижность голосовой связки, что приближение её к средней линии гортани стало невозможным.
3. Перерезка наружных мышц гортани, их травма или разрыв хирургическими крючками часто бывают причинами голосовых расстройств, т.к. эти мышцы влияют на функцию внутренних мышц гортани. Если во время операции возникнет повреждение наружных мышц гортани, хирург обязан очень старательно и аккуратно сшить эти мышцы.
4. Оперативное вмешательство может вызвать гиперемию гортани, а в некоторых случаях могут даже появиться очаги кровоизлияний. Образование в перстне-черпаловидных суставах очагов кровоизлияния с последующим их инфицированием не является редкостью. Иногда после операции зоба наступает обострение уже имеющегося воспалительного процесса в суставе. В течение 3—4 недель после операции имеют место нарушения голоса временного характера, которые не требуют специального лечения. Если голосовые расстройства удерживаются дольше, то необходимо приступить к лечению, в том числе и фоyиатрическому, причём характер лечения зависит от вида повреждения голосового аппарата.
Через какое время восстановится голос после операции на щитовидке
ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия; ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия
ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия
ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», Томск, Россия
ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия
ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия
ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия
Голосовая реабилитация больных с односторонними парезами гортани после хирургического лечения рака щитовидной железы
Журнал: Проблемы эндокринологии. 2018;64(6): 356-362
Чойнзонов Е. Л., Балацкая Л. Н., Чижевская С. Ю., Черемисина О. В., Красавина Е. А., Жуйкова Л. Д. Голосовая реабилитация больных с односторонними парезами гортани после хирургического лечения рака щитовидной железы. Проблемы эндокринологии. 2018;64(6):356-362.
Choynzonov E L, Balatskaya L N, Chigevskaya S Yu, Cheremisina O V, Krasavina E A, Zhuikova L D. Voice rehabilitation of patients with unilateral laryngeal paresis after thyroid cancer surgery. Problemy Endokrinologii. 2018;64(6):356-362.
https://doi.org/10.14341/probl9648
ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия; ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия
Наиболее часто встречающимся осложнением хирургического лечения злокачественных новообразований щитовидной железы является повреждение возвратного нерва, сопровождающееся нарушением дыхательной и голосообразующей функций. Риск парезов возвратных нервов увеличивается при повторных оперативных вмешательствах по поводу рецидивных опухолей. Цель исследования — оценить эффективность голосовой реабилитации у больных с односторонними парезами гортани после хирургического лечения злокачественных новообразований щитовидной железы. Материал и методы. В исследование включены 54 пациента с односторонними парезами гортани после хирургического лечения злокачественных новообразований щитовидной железы, проходивших реабилитацию в НИИ онкологии ТНИМЦ с 2008 по 2017 г. У всех больных диагноз был морфологически верифицирован, стадия опухолевого процесса соответствовала T3—4N0—2M0—1. В 87% случаев наблюдалась папиллярная форма рака. Критериями постановки диагноза и комплексной оценки эффективности голосовой реабилитации служили эндоскопическое или ларингоскопическое исследование, акустический анализ голоса. Результаты. Положительный эффект восстановления голосовой функции был получен у всех 54 больных. Полное восстановление подвижности голосовых складок отмечено у 36 (67%) пациентов. За счет компенсации здоровой половины гортани голос восстановлен у 11 (21%) пациентов. У 7 (12%) больных отмечалось улучшение, больные не предъявляли жалобы на речевую утомляемость, но осиплость сохранялась. К моменту выписки из стационара больные имели возможность возвратиться к прежнему социальному статусу. При односторонних парезах гортани эффективность восстановления голоса находилась в прямой зависимости от раннего начала реабилитационных мероприятий (на 5—7-е сутки после операции) при условии междисциплинарного подхода. Курс голосовой реабилитации составил от 3 до 6 нед. Больные выписаны из стационара под наблюдение онколога. Заключение. Использование разработанной методики голосовой реабилитации у больных с односторонними парезами гортани после хирургического лечения рака щитовидной железы позволяет повысить эффективность и сократить сроки проведения голосовой реабилитации, уменьшить процент инвалидизации лиц речевых профессий у онкологических больных, улучшить качество жизни.
ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия; ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия
ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия
ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», Томск, Россия
ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия
ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия
ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия
Рак щитовидной железы (РЩЖ) встречается значительно реже опухолей других локализаций, но относится к одним из наиболее часто возникающих патологий желез внутренней секреции [1]. За последние годы отмечается рост числа больных РЩЖ, соотношение числа женщин и мужчин среди больных составляет 2,5:1. При РЩЖ применяется лучевая, гормональная и лекарственная терапия, но основным радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство [2, 4].
Одним из осложнений оперативного вмешательства является повреждение возвратного нерва, что влечет за собой парезы гортани, в результате чего происходит нарушение дыхательной и голосовой функций. Частота травматизации возвратных нервов достаточно высока и колеблется от 0,6 до 12% [5, 6]. Вероятность повреждения возвратных нервов увеличивается при повторных хирургических вмешательствах по поводу рецидивных опухолей [7, 8].
Независимо от степени нарушения голоса, больные тяжело переживают свой дефект, особенно лица, профессия которых связана с голосовой нагрузкой, так как возникает угроза потери трудоспособности [9]. Голосовая реабилитация больных РЩЖ с парезами гортани должна предусматривать участие хирурга-онколога, эндокринолога, невролога, фонопеда, психолога или психотерапевта по показаниям [10, 11]. Актуальность проблемы определяется тем, что в последние годы отмечается рост числа пациентов с парезами гортани после хирургического лечения злокачественных новообразований щитовидной железы. Известные методы восстановления голосовой функции при односторонних парезах гортани не всегда достаточно эффективны.
Цель исследования — оценить эффективность голосовой реабилитации у больных с односторонними парезами гортани после хирургического лечения злокачественных опухолей щитовидной железы.
Материал и методы
Дизайн исследования
В обсервационное проспективное рандомизированное исследование включены 54 пациента с парезами гортани, перенесших хирургическое лечение по поводу РЩЖ.
Критерии соответствия
Основными критериями включения больных в исследование являлись: возраст 20—70 лет, наличие морфологически верифицированного диагноза — рак щитовидной железы T3—4N0—2M0—1, хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии или гемитиреоидэктомии, наличие одностороннего пареза гортани, нарушение голосовой и дыхательной функций.
Критериями исключения были возраст моложе 20 и старше 70 лет, наличие тяжелой сопутствующей патологии, отказ пациента от участия в протоколе исследования.
Условия проведения
Исследование проводилось в Научно-исследовательском институте онкологии Томского национального исследовательского медицинского центра в отделении опухолей головы и шеи (Томск, Россия). После хирургического этапа комбинированного лечения РЩЖ, у пациентов с диагнозом парез гортани в раннем послеоперационном периоде проводилась голосовая реабилитация в условиях стационара.
Продолжительность исследования
Сроки наблюдения каждого пациента в соответствии с протоколом исследования: на 5—7-е сутки после хирургического лечения (до начала голосовой реабилитации), через 2 нед после начала голосовой реабилитации и после окончания реабилитационных мероприятий. Продолжительность курса голосовой реабилитации составила от 3 до 6 нед. Длительность клинического исследования с 2015 по 2018 г.
Описание медицинского вмешательства
Диагностика и лечение больных со злокачественными новообразованиями щитовидной железы соответствовали рекомендуемым алгоритмам, утвержденным министерством здравоохранения Р.Ф. Все пациенты были осмотрены неврологом и эндокринологом. Медикаментозное лечение больных с односторонним парезом гортани предусматривало назначение раствора прозерина 1,0 мл № 10 и витаминов группы B.
Голосовая реабилитация проводилась в ранний послеоперационный период. В отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ разработана методика поэтапного комплекса реабилитационных мероприятий. Методика включает рациональную психотерапию, коррекцию физиологического и фонационного дыхания, активизацию нервно-мышечного аппарата наружных и внутренних мышц гортани, координацию голосового аппарата фонопедическими упражнениями, автоматизацию правильной фонации.
Независимо от степени нарушения голоса пациенты тяжело переживают свой дефект, особенно, если создается угроза профессиональной непригодности, поэтому важно предупредить появление невротических реакций. С этой целью на протяжении всего курса восстановительного лечения проводится психотерапия. Целесообразно убедить больного в том, что нарушения голоса являются преходящими, настроить на успех его восстановления и поставить перед ним условие активного включения в процесс голосовой реабилитации.
При односторонних парезах гортани отмечаются нарушение дыхательной функции, речевая одышка, речевой выдох короткий, недостаточный для произношения нормальной фразы. Важным этапом при восстановлении голосовой функции является коррекция физиологического и фонационного дыхания. Дыхательные упражнения начинают с отработки диафрагмального дыхания. В дыхании должны участвовать мышцы брюшного пресса, диафрагма, нижне-реберные мышцы.
С целью активизации нервно-мышечного аппарата наружных и внутренних мышц гортани проводится вибромассаж переднебоковой поверхности шеи и проекции входа нижнего гортанного нерва. Принимая во внимание тот факт, что голос начинает восстанавливаться с низкой частоты, в начале курса вибрационного массажа используется низкая частота вибрации 10 Гц; по мере восстановления голоса частота вибрации повышается, достигая к концу курса 100 Гц. Продолжительность процедуры от 4—5 до 7—8 мин, ежедневно; курс состоит из 15—20 процедур.
Дыхательная гимнастика и вибромассаж подготавливают голосовой аппарат к фонации. В это время исчезают или уменьшаются парестезии, удлиняется речевой выдох, при ларингоскопии часто отмечается появление слабых колебаний голосовых складок. Основным этапом голосовой реабилитации является координация голосового аппарата фонопедическими упражнениями, или постановка голоса. Фонопедические упражнения выполняются в сочетании с вибромассажем на область вхождения возвратного нерва и начинаются с произнесения звука «М», при этом одновременно осуществляется воздействие вибрацией в проекции вхождения возвратного нерва полушаровой насадкой, частотой вибраций от 50 до 100 Гц. Выбор фонемы «М» объясняется тем, что звук «М» имеет наилучшую физиологическую основу для выработки правильной фонации и не требует значительного напряжения мышц гортани. При его произнесении увеличивается объем ротового резонатора, а звук, ударяясь о твердое небо, вызывает резонацию вышележащих полостей (подача звука в маску). Как только больной без затруднений произносит звук «М», следует переходить к произнесению открытых слогов и их различных комбинаций с начальной длительной фонемой «М» и кратким звуком «а» при резком опускании нижней челюсти (ма), затем проводятся голосовые упражнения с гласными звуками [а], [о], [у], [э], [ы]. По достижении громкого звучания вышеперечисленных упражнений следует начинать тренировку длительного звучания гласных звуков и их сочетаний с йотированными звуками на твердой атаке.
Заключительным этапом является автоматизация правильной фонации. Проводится чтение текстов, стихов, пересказов. Речевой материал подбирается с учетом интересов и профессиональной направленности больного. Голосовая реабилитация выполняется по общедидактическим принципам: последовательно, поэтапно, систематично, от простого к сложному, учитываются возрастные и индивидуальные особенности.
Основной исход исследования
При проведении исследования были намечены следующие конечные точки: частота основного тона, длительность фонации, девиация частоты основного тона. Для определения указанных параметров был использован разработанный программный комплекс «Программа речевой реабилитации больных после резекции гортани» [12].
Анализ в подгруппах
В зависимости от объема оперативного вмешательства и степени нарушения голосовой функции сформированы три подгруппы. В 1-ю включены 29 пациентов после тиреоидэктомии, во 2-ю — 17 пациентов после тиреоидэктомии с шейной лимфодиссекцией и в 3-ю — 8 больных, перенесших гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка. Причиной парезов гортани у всех больных было нарушение иннервации гортани за счет травматизации возвратного нерва во время хирургического вмешательства на щитовидной железе. Более длительный срок восстановления голосовой функции наблюдался у больных 2-й подгруппы, где выполнялось расширенное хирургическое вмешательство в объеме тиреоидэктомии с шейной лимфодиссекцией.
Методы регистрации исходов
Эндоскопическое исследование проводилось натощак, после премедикации атропином 0,1%, на эндоскопическом видеокомплексе EVIS EXERA II фирмы OLYMPUS с помощью аппарата GIF Q-180 с возможностью воспроизведения изображений в HDTV качестве для детальной оценки уровня и степени поражения слизистой гортани и осмотром в режиме узкого спектра для оценки характера сосудистого рисунка слизистой оболочки гортани. При осмотре гортани выполнялся анализ состояния слизистой оболочки гортани и гортаноглотки, отмечалось наличие воспалительных изменений (гиперемия, отек, усиленный сосудистый рисунок) ларингеального эпителия, дополнительных образований доброкачественного характера и оценивалось состояние голосовых складок. Функциональная составляющая работы гортани оценивалась по положению голосовой щели и голосовых складок, учитывались одновременность, симметричность и равномерность смыкания каждого отдела голосовой складки при фонации и дыхании.
Для акустического анализа голоса был использован программный комплекс Praat [Paul Boersma & David Weenink (2018): Praat: doing phonetics by computer [Computer program]. Version 6.0.37, retrieved 14 March 2018 from https://www.praat.org/]. Для выделения выбранных параметров (частота основного тона, длительность фонации, девиация частоты основного тона) был использован разработанный программный комплекс «Программа реабилитации больных после резекции гортани» с помощью созданных алгоритмов в стандартных математических прикладных пакетах с приложениями на файловом уровне (MathCAD, MathLab) [13].
Этическая экспертиза
Проведение данной работы одобрено комитетом по этике НИИ онкологии Томского НИМЦ. Протокол № 2 от 18.02.15. Все больные подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Статистический анализ
Размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Statistica 8.0. Результаты представлены как Me (Q1; Q3). Значимость различий оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Различия считали значимыми при р 
Рис. 1. Парез гортани слева. Положение голосовых складок при дыхании. До начала лечения. слизистая гортани розовая, голосовая щель свободная, широкая, голосовые складки ровные, слизистая бледно-розовая, блестящая. Отмечается латеральное положение левой голосовой складки. Подскладочный отдел свободен (состояние гортани при дыхании).
Положение голосовых складок во время фонации представлено на рис. 2. 
Рис. 2. Парез гортани слева. Положение голосовых складок при фонации. Латеральное положение левой голосовой складки. До начала лечения. Голосовая щель симметрична. При фонации отмечается неполное смыкание в задней трети (расхождение составляет до 0,2 см) за счет левой голосовой складки. Диагноз: парез гортани слева.
С 13.12.17 по 19.01.18 пациентке с диагнозом дисфония был проведен курс голосовой реабилитации в условиях стационара. После окончания лечения при эндоскопическом контроле отмечается розовая слизистая гортани. Голосовая щель симметрична, при фонации полностью смыкается за счет равномерного синхронного смыкания правой и левой голосовых складок (рис. 3). 
Рис. 3. После курса голосовой реабилитации. Полное смыкание голосовых складок при фонации. В настоящее время пациентка продолжает трудовую деятельность (учитель начальных классов), связанную с голосовой нагрузкой.
При акустическом анализе голоса наблюдались статистически значимые (р
Как вернуть голос после операции на щитовидке
Операции, проводимые в области шеи, иногда заканчиваются травмированием гортанного нерва, что приводит к параличу одной или двух сторон гортани. Такой паралич называется нейропатическим парезом, которым заканчиваются 3-9% хирургических вмешательств по удалению щитовидной железы. Паралич этот временный и после лечения голос восстанавливается через 3-12 месяцев.
Советы, представленные в статье, испробованы лично автором после удаления ЩЖ и возникновения левостороннего пареза. Голос вернулся на пятом месяце занятий, вопреки прогнозам невролога и лор-врача.
Подробнее о парезе
Часть дыхательной системы – гортань – участвует в продвижении воздуха и образовании голоса. Формирование звука выполняется тремя группами мышц, которые натягивают и расслабляют голосовые связки.
Парез гортани после удаления щитовидной железы вызывает ослабление двигательной работы мышц голосовой связки, нарушая дыхание и образование голоса. Снижается сила и амплитуда движения голосовых связок. Паралич гортани, после операции, чаще встречается у женщин.
Парез возникает с одной или с двух сторон. Если после операции на щитовидке пропал голос и есть подозрение на парез – это повод обратиться к лор-врачу и неврологу, они назначат обследование и лечение.
Симптомы пареза
При двустороннем парезе дыхание затруднено, ощущается нехватка кислорода, больному приходится сидеть. Трудно откашливаться и проглатывать пищу, кожа бледная, конечности холодные. Любые движения ухудшают состояние, улучшается оно при нормализации положения голосовых связок.
Лечение
Парез голосовых связок лечится комплексно. Инъекции, таблетки, физиотерапия, массаж, фонопедическая коррекция и взаимодействие с фониатором. Крайне редко проводится хирургическое лечение.
В случае частичного или маленького повреждения двигательного нерва голос восстанавливается самостоятельно за 6-12 месяцев. Вовремя начатое и терпеливое лечение даёт положительный результат за 1-4 месяца.
Если нерв рассечён частично – лечение займёт полгода. Без повреждения нерва голос вернётся за 2 недели.
У одних гортань восстанавливает подвижность за три дня, у других за четыре месяца, а некоторые прооперированные ждут восстановления и по четыре года.
Отоларинголог советует выполнять дыхательные упражнения, направленные на удлинение выдоха. Фониатор-логопед – тренировать мышцы голосового аппарата. Больной, потерявший голос, учится воспроизводить звуки за счёт пищевода.
Первые занятия длятся 1-2 минуты и постепенно удлиняются.
Массаж при параличе связок
Вибрация: указательным пальцем поколачивать по крылу носа на одной стороне, затем на другой, после одновременно с двух сторон, произнося звук «м».
Погримасничать перед зеркалом.
Дыхательные упражнения
Нормализуют дыхание и заставят колебаться голосовые связки с парализованной стороны.
Упражнения дыхательной гимнастики:
Физкультурный комплекс для укрепления мышц шеи
После 2-х недель занятий дыхательными упражнениями, сидя на стуле:
Комплекс делать шесть раз в день, выполняя каждое упражнение 5 раз.
Фониатрические упражнения
Начинать через 2 недели после начала укрепления шеи. Контролирует занятия фониатор, корректируется каждый произносимый звук, слог, слово. Работа по восстановлению голоса требует терпения.
Первый произносимый звук – «м». Сначала кратко, отталкивая струю воздуха от твёрдого нёба. Затем слегка протяжно, увеличивая «мычание».
Добившись свободного произношения звука, произносят слоги: ма, мэ, мы, му, мо. Произношение начинать с продолжительного «м», затем кратко добавляется гласный звук с опусканием челюсти.
Освоив слоги, переходят к цепочкам слогов из звонких согласных: ма – ма – ма; на – но – ну. Так же произносятся цепочки из двух гласных, затем из трёх гласных звуков. Ещё упражнение – гласный звук с «й», произнося нараспев.
Следующий этап – слова на одну букву, первые слова из двух открытых слогов, постепенно усложняя.
Этап совершенствования – чтение вслух газетного текста.
Через две недели после выписки из стационара добавить прогулки, тренируя дыхание. На втором месяце занятий добавляются динамические упражнения с произношением звуков.
Это знакомые упражнения из школьной разминки: наклоны туловища, повороты, махи, приседания и другое. Главное – правильно дышать: вдох носом, выдох ртом через губы, сложенные трубочкой.
Народные средства при парезе гортани
Три раза за день, на голодный желудок, принимать по 50-60 мл настоя змееголовника (1 ст. л. на стакан воды), добавив ложку мёда.
Взять 2 ч. л. марьина корня и залить водой (1,5 стакана). 10 мин. варить на водяной бане. Настоять в течение 60 мин. Пить по 0,5 стакана 3 раза в день на пустой желудок.
Добиться скорейшего и положительного результата в восстановлении голоса можно, если терпеливо, настойчиво, по многу раз выполнять упражнения комплексов. Не стоит полагаться только на собственные силы.
Врач поможет составить программу лечения, подскажет ошибки и поможет исправить. Иногда голос восстанавливается в течение года. Чем раньше начато грамотное лечение, тем раньше и выздоровление.