что такое синдром верхней лопаточной области какие симптомы испытывает человек
О синдроме мышц межлопаточной области. Профилактика плоскостопия.
«Неврологические аспекты диагностики межлопаточного болевого синдрома. Дифференциальные подходы к диагностике поражения ромбовидной мышцы»
Галагуза В.Н., Ситель А.Б. Бахтадзе М.А., Никонов С.В.,
Центр мануальной терапии Управления Здравоохранения Западного административного округа г. Москвы.
Миофасциальный межлопаточный болевой синдром (ММБС) довольно часто сопровождает различные заболевания опорно-двигательного аппарата. Он является одним из проявлений артроза суставов (коксартроз, плечелопаточный периартоз), остеохондроза позвоночника, сколиоза.
Это обусловлено тем, что такие мышцы, как ромбовидная, средняя и нижняя порции трапециевидной, анатомически расположенные на уровне грудного отдела позвоночника и получают иннервацию из шейных корешков спинного мозга.
При дистрофических поражениях позвоночника верхнелопаточные боли наиболее часто возникают у лиц с поражением позвоночно-двигательных сегментов CIV-CV и реже CV-CVI (Попелянский А.Я., 1978; Заславский Е.С., 1979).
Есть мнение, что ММБС является проявлением остеохондроза грудного отдела позвоночника, артроза позвоночно – реберных и реберно-поперечных сочленений. ( Maigne R.,1964). Однако, учитывая иннервацию мышц межлопаточной области логично предположить, что ММБС может быть характерен и для радикулопатии шейных корешков. А.Б. Ситель выделил синдром межлопаточной области, обращая внимание на то, что правильнее было бы определять его не как характерный для остеохондроза (код по МКБ Х – М 42.1), а как присущий повреждению межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с радикулопатией шейных корешков (код по МКБ Х – М 50.1).
Клинические проявления межлопаточного миофасциального болевого синдрома.
Боль, отраженная от триггерных точек (ТТ.), локализованных, в ромбовидных мышцах, концентрируется вдоль медиального края лопатки между лопаткой и паравертебральными мышцами (6). Иногда эта боль распространяется в область надостной части лопатки. Этот паттерн отраженной боли напоминает таковой при поражении мышцы, поднимающей лопатку, с той лишь разницей, что он не распространяется на шею и не может сопровождаться ограничением поворота шеи (6,8).
Экспериментальные инъекции гипертонического физиологического раствора в нормальную ромбовидную мышцу вызывают боль в области верхней латеральной части лопатки и плечевого отростка.(3,4,5).
По сравнению с другими мышцами плечевого пояса поражение ромбовидных мышц миофасциальными ТТ встречается не часто (8,9). Боль редко служит показателем локализации ТТ в этих мышцах, если не активированы ТТ в соседних с ними мышцах, такие как мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная и подостная. Боль носит поверхностный характер и не изменяется при обычных движениях(1,2).
Больные прикладывают руку к болезненной области или пытаются её растирать. У больных с пораженными ромбовидными мышцами при движениях лопатки могут появляться хруст и щелканье. ТТ в ромбовидных мышцах активируются в следующих случаях: когда человек в течение длительного времени находится в положении длительного наклона вперед и работает, ссутулившись (пишет или шьёт); при выпячивании лопатки на выпуклой стороне верхнегрудного сколиоза (наблюдается при идиопатическом сколиозе, при короткой ноге); при длительном удерживании плеча в отведенном на 90º положении; при перегрузке мышц, вызванной активными ТТ., локализованными в большой грудной мышце.
ТТ локализованные в ромбовидной мышце, не вызывают никаких явных ограничений в движениях. Больные имеют склонность сутулиться.
Также следует отметить, что боль, вызванная ТТ., локализованными в верхней задней зубчатой мышцы, лежащей под ромбовидными мышцами, ощущается больными как отдающие в надлопаточную область, в особенности, когда ромбовидная мышца тонически напряжена.
Наличие активных ТТ в ромбовидной мышце обычно становится очевидным только после инактивации ТТ в мышце, поднимающей лопатку, в трапециевидной и подостной мышцах. Больные с пораженной ромбовидной мышцей жалуются на боль в области лопатки и верхней части спины. Часто эти больные бывают сутулыми, плоскогрудыми и не могут стоять, выпрямившись из-за напряженности большой и малой грудных мышц, пораженных миофасциальными ТТ. Поражение грудных мышц даже латентными ТТ., которые не вызывают боли, приводит к перегрузке значительно более слабых их антагонистов – ромбовидных мышц и средних пучков трапециевидной мышцы. В результате в этих мышцах формируются вторичные ТТ., которые и являются причиной отраженной боли.
При проведении электромиографии ромбовидной мышцы у всех таких пациентов нами была выявлена радикулопатия четвёртого, пятого, шестого корешков шейного отдела спинного мозга, из которых берёт начало n.Axillaries dorsalis, иннервирующий ромбовидную мышцу. Этими признаками были наличие спонтанной активности отдельных волокон мышцы, повышение амплитуды ЭМГ сигнала. Необходимо заметить, что признаки радикулопатии корешков С4, С5, С6 мы выявляли именно при исследовании ромбовидной мышцы, являющейся тонической.
Поэтому синдром ромбовидной мышцы можно предварительно предполагать как ранний признак радикулопатии корешков С4, С5, С6.
Выводы:
1. Наиболее часто межлопаточный болевой синдром связан с наличием болей в области ромбовидной, верхней задней зубчатой мышцы и обусловлен статическими перегрузками и кифосколиотической деформацией грудного отдела позвоночника.
2. У обследуемых пациентов диагностируется 2 стадии развития заболевания – ранняя ирритативная стадия, когда характерны симптомы раздражения, гипертонус мышц, а в последующем при дальнейшем прогрессировании процесса, отсутствии лечения и поздней обращаемости появляются признаки выпадения в области корешков шейного отдела позвоночника.
3. С учетом локализации болевого синдрома, в зависимости от движения шейного отдела позвоночника, можно проводить дифференциальную диагностику между радикулярным и миофасциальным болевым синдромом.
4. Учитывая сложность патогенеза и клинических проявлений, особенности иннервации шейного отдела позвоночника требуется дальнейшее исследование межлопаточного болевого синдрома с помощью игольчатой электромиографии, рентгенографии шейно-грудного отдела позвоночника и магниторезонансной томографии.
Памятка взрослым и детям страдающих плоскостопием
Необходимо помнить: плоскостопие-это деформация стопы с уплощением её свода. Профилактика плоскостопия должна состоять в организации правильного физического воспитания детей, укреплении мышечно-связочного аппарата голеней и стопы и использование рациональной обувью.
Необходимо соблюдать следующие правила:
1. Чередовать различные виды деятельности детей, отдых и досуг с обязательным нормированием физических нагрузок.
2. Следить за выроботкой правильной походки ребенка. Дети не должны ходить широко расставляя ноги и разводя носки, чтобы не перегружать внутренний край стопы и поддерживающие его связки.
3. Не рекомендуется длительная ходьба по твердому и гладкому грунту (асфальт, линолиум, паркет) босиком или в мягких тапочках.
4. В тёплое время года следует предоставлять детям возможность ходить босиком по свежескошенной траве, рыхлому песку, гальке.
5. Обувь должна обхватывать (но не сдавливать) передний отдел и пяточную часть стопы, иметь достаточно гибкую подошву и невысокий каблук.
6. Тёплую обувь в помещении необходимо заменят на лёгкую.
7. Не рекомендуется длительное пребывание детей в резиновой обуви.
Примерный комплекс физических упражнений
1. Стоя, руки на поясе. Ходьба на носках ЧС высоким подниманием бедер. 30 секунд. Темп медленный. Дыхание произвольное.
2. Стоя, руки на поясе. Полуприседания с одновременной установкой стопы на наружный её край. 5-9 раз.
3. Стоя, руки на поясе. Ходьба на носках, ноги полусогнуты в коленях. 30 секунд. Темп медленный.
4. Стоя, руки на поясе. Поочерёдное захватывание пальцами ног различных предметов (карандаши, тряпочки, булавы). 5-6 раз.
5. Стоя, руки вытянуты вперёд. Под середину стопы поперёк положена гимнастическая палка. Приседания, стараясь удержаться на палке. 5-6 раз.
6. Стоя, на гимнастической палке вдоль, руки в стороны. Передвижение по палке вперед и назад, балансируя, ставя стопы вдоль. При выполнении упражнения рекомендуется фиксировать палку. 5-6 раз.
7. Стоя со скакалкой в руках. Прыжки на носках через скакалку – на одной ноге, на двух ногах. 5-6 раз.
8. Сидя на низкой скамейке. Движение стопы вперёд и назад с помощью пальцев – «гусеница». 5-6 раз.
9. Лёжа на спине, ноги по ширине стопы. Поочерёдное вытягивание носков стоп поворотом их во внутрь в голеностопном суставе. 5-10 раз.
10. Сидя на низкой скамейке. Подтягивание пальцами ног матерчатого коврика. 5-10раз.
11. Стоя на набивном мяче, руки в стороны. Балансируя, стараться вращательными движениями передвигаться в любом направлении. При выполнении упражнения, необходимо поддерживать ребёнка за руку. 3-5 раз.
12. Сидя на скамейке, скалка под подошвой стопы. Раскачивать скалку от пятки до пальцев. 5-6раз.
При выполнении всех упражнений надо следить, чтобы дети правильно дышали и не задерживали дыхание.
Боль под лопаткой
Видео
Боль под лопаткой. Вопрос-ответ.
Боль под лопаткой
Заглавие
Боль под левой лопаткой
Боль под левой лопаткой может доставлять большой дискомфорт и влиять на качество жизни. Любая боль под левой лопаткой заслуживает внимания и требует посещения врача, так как причины болей под левой лопаткой довольно разнообразны и среди них могут быть серьезные состояния, иногда с угрозой для жизни человека.
Причины болей под левой лопаткой
Боли под правой лопаткой
Боли под правой лопаткой являются обычным явлением, но самодиагностика, как и при болях под левой лопаткой достаточно проблематична. Боли под правой лопаткой могут быть признаком опасных для жизни состояний, и только врач может адекватно исключить серьезные причины болевого синдрома.
Причины болей под правой лопаткой.
Симптомы, требующие экстренного обращения за медицинской помощью
Диагностика
Учитывая, что боли как под правой, так и левой лопаткой могут быть признаком серьезных угрожающих жизни состояний, то врачу, в первую очередь, необходимо исключить соматический, травматический и другой генез этих болей. Диагностика начинается с изучения истории болезни и физикального осмотра, который позволяет назначить необходимый план обследования. Применяются как лабораторные исследования, так и инструментальные (рентгенография, КТ, МРТ, сцинтиграфия, ЭНМГ УЗИ).
Лечение
Лечение напрямую зависит от генеза болей. Если исключены серьезные соматические (травматические причины болей под лопаткой), то лечение болей, связанных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, проводится с использованием как медикаментозных так немедикаментозных методов лечения.
Отдых. Иногда достаточно полноценного отдыха для того, чтобы мышцы восстановились и болевые ощущения, связанные с перенапряжением мышц, исчезли.
Медикаментозное лечение включает в себя применение препаратов НПВС (мовалис, вольтарен, целебрекс), особенно когда речь идет о наличии воспалительных заболеваний. Возможно применение миорелаксантов при мышечном спазме, антидепрессантов при хронических болевых проявлениях, которые, как правило, сопровождаются депрессивными состояниями.
Физиотерапия позволяет уменьшить воспалительные явления в различных тканях, снизить болевые проявления, улучшить регенерацию.
Мануальная терапия позволяет снять мышечные блоки, улучшить мобильность двигательных сегментов.
ИРТ. Воздействие на биологически активные точки позволяет уменьшить болевые проявления, восстановить нормальную проводимость по нервным волокнам.
Массаж хорошо снимает мышечный спазм, помогает улучшить кровообращение и общее самочувствие.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
По результатам консультации будут назначены диагностика и/или лечение.
Поражение (невропатия) надлопаточного нерва
Данное состояние впервые описали Thompson и Kopell в 1959 году. Поражение надлопаточного нерва как причина болей в области плечевого сустава и нарушения его функции, остаётся часто нераспознанным и составляет от 1 до 3% всех жалоб, касающихся плеча.
Анамнез
Возраст пациентов с ущемлением надлопаточного нерва варьируется от 20 до 50 лет. Больные чаще всего испытывают глубокую ноющую боль в заднем и наружном отделах плеча доминирующей конечности. Симптомы иногда ассоциируются с травмой, однако они развиваются и усугубляются обычно на фоне активности выше головы. Может отмечаться слабость при наружной ротации или отведении. Нередко при наличии патологического очага в зоне остисто-гленоидной бороды имеет место изолированное снижение силы подостной мышцы, поскольку большая часть чувствительных ветвей ответвляются более проксимально.
Клинический осмотр
Проксимальные повреждения нерва в области надлопаточной вырезки приводят к атрофии как надостной, так и подостной мышцы. В области проекции надлопаточной вырезки часто определяется болезненность, локализующаяся позади ключицы в трапециевидной мышце, покрывающей ость лопатки.
Нередко определяется снижение силы наружной ротации и отведения, в сравнении с противоположной стороной. Компрессия дистального отдела надлопаточного нерва в остисто-гленоидной борозде приводит к изолированной атрофии подостной мышцы. Могут иметь место болезненность в заднем отделе плечевого сустава над остисто-гленоидной бороздой и изолированное снижение силы наружной ротации.
Визуализация
Патологические изменения на рентгенограммах шейного отдела и плечевого сустава, как правило, отсутствуют, но выполнение рентгенографии необходимо для исключения других состояний, которые могут являться причиной боли в области плечевого сустава.
МРТ обладает достаточной диагностической эффективностью при выявлении признаков жировой инфильтрации и атрофии надостной и подостной мышц, развивающихся в результате денервации. Задние ганглиозные кисты, исходящие из плечевого сустава, также различимы на МРТ в виде сигнала высокой интенсивности в режиме Т2 и низкой интенсивности в режиме Т1.
При диагностике сопутствующих задних капсулолабральных повреждений МРТ обладает меньшей чувствительностью, но МР-артрография повышает чувствительность при этой патологии до 91% и специфичность до 93%.
Электромиография может способствовать определению уровня ущемления нерва на основании разницы комбинированных показателей от надостной и подостной мышц и изолированно от подостной. Фибрилляции и положительные острые волны могут определяться уже через три недели после повреждения.
Лечение поражения (невропатии) надлопаточного нерва
Лечение любого повреждения надлопаточного нерва следует начинать с консервативных мероприятий, которые продолжаются от четырёх до шести недель и заключаются в приёме противовоспалительных препаратов, ограничении активности выше головы и физиотерапии, включающей упражнения для укрепления стабилизаторов лопатки и вращательной манжеты.
Даже ганглиозные кисты остисто-гленоидной борозды могут разорбироваться самопроизвольно, однако такие пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для контроля динамики симптомов.
Оперативное лечение показано при неэффективности консервативных мероприятий или подтверждённой при электромиографии компрессии нерва. Декомпрессия нерва способствует значительному снижению интенсивности болей, однако восстановление атрофированной мышцы прогнозировать сложно.
Оперативное лечение поражения надлопаточного нерва:
Открытый релиз связки
Методика открытого релиза поперечной связки лопатки и остисто-гленоидной связки применяется редко. Вмешательство может быть выполнено через один кожный разрез с использованием верхнего или заднего доступов. Для его выполнения оперированная конечность драпируется операционным бельём свободно, а пациент располагается в позиции средней между положением на боку и на животе.
Артроскопический релиз поперечной связки лопатки
Артроскопическая декомпрессия надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке и остисто-гленоидной борозде нашла широкое применение клинической практике. Она обеспечивает возможность хорошей визуализации нейроваскулярных структур, более точного рассечения тканей в условиях артроскопического увеличения и менее выраженной боли в послеоперационном периоде, поскольку ткани подвергаются меньшей травматизации, а место прикрепления трапециевидной мышцы остаётся интактным.
Артроскопический релиз надлопаточного нерва применяется как при изолированном повреждении нерва, так и в составе артроскопического восстановления массивных повреждений манжеты ротаторов с целью предупреждения перегиба при натяжении восстановленных машц.
Реабилитация
В течение первых 2-3 дней после операции, для комфорта, назначается поддерживающая повязка. Маятниковые упражнения и упражнения на восстановление объёма движений начинают немедленно, а постепенный переход к полной физической активности начинают по мере копирования боли.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями являются сохранение симптомов в результате неполного релиза связки, повреждение нейроваскулярных структур или необратимые изменения нерва на фоне его компрессии, развившиеся до операции. Хорошая визуализация и чёткое понимание анатомии являются ключом к безопасному выполнению данных манипуляций.
Тщательный гемостаз достигается с помощью артроскопической помпы, поддерживающей необходимое давление и ток жидкости, а также при гипотензивной анестезии. Деликатное тупое разведение мягких тканей вокруг нейроваскулярных структур также снижает риск их повреждения.
Заключение
Ущемление надлопаточного нерва, изолированное или на фоне другой патологии (повреждение вращательной манжеты), расценивается сегодня в качестве одной из важных причин боли в области плечевого сустава и нарушения его функции. Ущемление может произойти в надлопаточной вырезке или остисто-гленоидной борозде.
В результате компрессии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке развивается атрофия как надостной, так и подостной мышц, в то время как патология на уровне остисто-гленоидной борозды ограничивается повреждением подостной мышцы. Важно скрупулёзно подходить к постановке диагноза и учитывать такое состояние при дифференциальной диагностике, для достижения пациентом оптимального клинического результата.
Боль в области плечевого сустава: подход невропатолога
Клиника нервных болезней им. А.Я.Кожевникова Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
Боль в плечевом поясе в практике врача-невролога встречается почти так же часто, как и боль в спине, и в 85% связана с патологией скелетно-мышечных структур в области плечевого сустава. Хотя боль в подавляющем числе случаев вызвана патологией околосуставных мягких тканей, обращение за помощью к неврологу обусловлено наличием зачастую интенсивного болевого синдрома в отсутствие травмы и ярких общих (лихорадка, слабость) и местных (отек, гиперемия кожи) проявлений заболевания. Выбору пациента в пользу невролога также способствует тенденция к хроническому течению болевых синдромов данной локализации, наличие иррадиирующих болей, частое их сочетание с болями в шейном отделе позвоночника.
Диагностика в большинстве случаев базируется на данных клинического обследования. Поэтому наряду с проведением детального исследования состояния суставов и околосуставных мягких тканей, разработанным в ревматологической и ортопедической практике, целесообразна и оценка функций нервной системы в шейно-плечевой области. Можно предложить следующую схему осмотра:
1. Оценка симметричности положения лопаток, ключиц, верхних конечностей: при наличии парезов возможно заметное опускание плечевого пояса на стороне поражения. Обнаружение гипотрофий, особенно не поверхностно расположенных мышц, нередко вызывает затруднения, но при длительности неврогенного процесса не менее 2 нед возможно визуальное и пальпаторное их выявление.
2. Тесты на выявление парезов, которые проводятся наряду с оценкой соотношения объемов активных и пассивных движений: а) предлагают положить верхнюю конечность пораженной стороны на здоровое плечо, затем, преодолевая сопротивление исследующего, поднять до горизонтальной плоскости руку. Это позволяет оценить функцию большой и малой грудных мышц и связанных с ними передних грудных нервов, корешков С5–Т1; б) при поднятии верхних конечностей выше горизонтальной плоскости оценивают положение лопаток. Выявление “крыловидной” лопатки говорит о патологии передней зубчатой мышцы и длинного нерва грудной клетки, а также задних пучков надключичной части верхнего первичного ствола плечевого сплетения; в) слабость широчайшей мышцы спины говорит о заинтересованности тыльного грудного нерва или надключичной части плечевого сплетения; г) невозможность преодолеть сопротивление исследующего при отведении руки на 15° и при наружной ротации согнутой в локтевом суставе руки свидетельствует о заинтересованности надлопаточного нерва либо корешков С5–С6; д) слабость при поднятии верхней конечности до горизонтальной плоскости возникает при парезе дельтовидной мышцы, поражении подмышечного нерва и корешков С5–С6; е) сила сгибателей предплечья (в первую очередь двуглавой мышцы плеча) убывает при поражении мышечно-кожного нерва (С5–С7);
ж) при заинтересованности подключичной части плечевого сплетения и его длинных ветвей возникают парезы и атрофии мышц предплечья и кисти.
3. Исследование распределения чувствительных расстройств и их отнесение к невральному, корешковому, сегментарному, проводниковому типам согласно общепринятым схемам. Следует уточнять и зону распространения парестезий (с уровня запястья, предплечья либо выше), поскольку помимо корешкового уровня поражения и плексопатий у пациентов часты дистальные туннельные нейропатии (срединного, локтевого нервов).
4. Оценка сухожильных рефлексов помогает выявить заинтересованность спинального и церебрального уровней, подтвердить периферический уровень поражения.
5. Оценка симптомов Тинеля проводится, как правило, на уровне вырезки лопатки, локтевого сустава, середины запястья, в области канала Гийона.
6. Проведение проб Аллена, Адсона, при проведении которых исчезает пульс на лучевой артерии, помогает в диагностике синдрома верхней апертуры грудной клетки, в том числе скаленус-синдрома.
7. Болезненность при пальпации точек выхода корешков из межпозвоночных отверстий и уменьшение стреляющих болей при закладывании больной руки за голову свидетельствуют в пользу радикулярной патологии.
8. Тщательное пальпаторное исследование мышц плечевого пояса и шеи для уточнения локализации триггерных точек (ТТ), возможности воспроизведения характерного для пациента болевого паттерна.
9. Важным является выявление сопутствующей депрессии либо других эмоционально-личностных расстройств, вне коррекции которых успешное лечение хронических болевых синдромов существенно затрудняется [2, 3].
10. Дополнительные инструментальные и лабораторные методы, включающие рентгенологическое исследование шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, нейровизуализацию (КТ, МРТ), электрофизиологические методики (ЭМГ, ЭНМГ, ССВП), УЗДГ сосудов шеи, верхних конечностей, назначаются по необходимости для подтверждения клинических находок.
Рассмотрим наиболее частые варианты.
При поражении надключичной части шейно-плечевого сплетения (травматического, опухолевого, в том числе метастатического, генеза) при вовлечении надостного и подлопаточного нервов развиваются сенсомоторные нарушения, напоминающие патологию вращающей манжеты плеча (ВМП). Однако причиной двигательных нарушений является не боль, а умеренная мышечная слабость, касающаяся в основном отведения плеча. При заинтересованности подключичной части сплетения подвижность в плечевом суставе не нарушается, так как иннервация мышц ВМП остается сохранной. Диагностике помогают выявление четких парезов, мышечных гипотрофий, денервационные изменения при ЭМГ.
Невралгическая амиотрофия плечевого пояса (идиопатическая плечевая плексопатия) чаще встречается у мужчин, начинается остро. После эпизода интенсивнейшей боли в плечевом поясе, длящейся несколько дней, возникает выраженная атрофия передней зубчатой мышцы, надостной и подостной, дельтовидной и трапециевидной мышц. Почти обязательным и основным признаком является поражение передней зубчатой мышцы, иннервируемой длинным грудным нервом, что ведет к появлению “крыловидной” лопатки. В 30% случаев процесс двусторонний. Выраженные атрофии мышц плечевого пояса – характерная черта невралгической амиотрофии, отличающая ее от патологии мягких тканей плечевого сустава. Высказывается также мнение [6], что в основе заболевания лежит не демиелинизирующий процесс, а острая ишемия в зоне поперечной артерии шеи. Результатом этого является ишемическое и невральногенное поражение передней зубчатой мышцы, а причиной этого процесса является компрессионное воздействие напряженной средней лестничной мышцы. Формирование “крыловидной” лопатки вне четкого болевого синдрома может быть проявлением нейропатии (травматической, как правило) длинного грудного нерва.
Подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную и малую круглую мышцы, может ущемляться в 4-стороннем отверстии на плече или в месте выхода под кожу у края дельтовидной мышцы. Сначала отмечаются парестезии и боль в области плечевого сустава по ночам, а затем и в дневное время, усиливаясь при отведении руки до горизонтального уровня и наружной ротации. Затем развивается гипестезия в дельтовидной области, гипотрофия и слабость дельтовидной мышцы. Однако отведение плеча нарушается лишь частично, так как сохранена функция надостной мышцы, являющейся ведущей в осуществлении этого движения.
Компрессионно-ишемическая природа поражения надлопаточного и подмышечного нервов подтверждается регрессом боли и моторных нарушений после локальной блокады с местным анестетиком и гидрокортизоном в месте “туннеля”, которая является и основным лечебным методом при данной патологии.
Среди других неврологических причин болей в плече следует упомянуть сирингомиелию, при которой болевой синдром может быть отчасти отражением поражения спинного мозга, а отчасти компонентом сирингомиелитической артропатии, в свою очередь обусловливающей умеренное ограничение объема движений. Диагностика возможна при выявлении сегментарных и проводниковых расстройств чувствительности, соответствующих двигательных и трофических расстройств, МРТ-верификации диагноза. Также актуален вопрос о комплексном регионарном болевом синдроме (КРБС) верхней конечности, особенно в его развернутом случае – синдроме “плечо-кисть”. Данная патология может рассматриваться при наличии длительного болевого синдрома в сочетании с характерными сенсорными (аллодиния, гипералгезия, дизестезия, гипалгезия) и трофическими (отек, пастозность, цианоз, гипергидроз, с последующим развитием мышечной контрактуры и пятнистого остеопороза) расстройствами. Плечевой компонент данного синдрома, как правило, укладывается в картину, близкую к адгезивному капсулиту. Патогенез КРБС связывают с макро- либо микротравматизацией периферического нерва в дебюте и последовательным вовлечением вышележащих структур ноцицептивной системы с развитием первичной и вторичной сенситизации и гипералгезии [2, 8, 9].
В дифференциально-диагностическом аспекте следует также упомянуть возможность развития болевого синдрома как компонента проявлений опухолевого поражения спинного мозга и демиелинизирующих заболеваний, опоясывающего лишая до появления высыпаний, а также отраженной, висцеросоматической боли, например, при патологии сердца, легких, печени, диафрагмы.
Оставшиеся 85% обращений пациентов связаны с болями скелетно-мышечной природы: вертеброгенными цервикобрахиалгиями, а также с синдромом плечелопаточной периартропатии, представленным вариантами патологии вращающей манжеты плеча, адгезивным капсулитом, миофасциальными болевыми синдромами либо сочетанием перечисленных форм. В случае цервикобрахиалгии механизм возникновения болей связан либо с рефлекторным мышечно-тоническим и миофасциальным синдромами, либо с отраженными болями вследствие дегенеративного процесса в структурах позвоночного столба. Ограничения объема движений в плечевом суставе либо не наблюдается, либо оно незначительное, анталгическое. Вне наличия четких сенсомоторных, трофических и рефлекторных расстройств говорить о радикулопатии проблематично. Диагностическое значение в подобных случаях цервикобрахиалгий имеют стреляющие, мозжащие боли, уменьшение болей при закладывании больной руки за голову (аналог “симптомов натяжения”), наличие четкой протрузии межпозвонкового диска на соответствующем уровне по данным МРТ, выпадение F-ответов по данным ЭНМГ.
Патогенетические механизмы и роль нервной системы в случае заболеваний, объединенных собирательным термином “плечелопаточная периартропатия”, или “периартроз”, до настоящего времени являются предметом обсуждения врачами смежных специальностей: неврологами, ортопедами, ревматологами. Боль при поражении вращающей манжеты плеча обусловлена первичным дегенеративным процессом в сухожилиях мышц в сочетании с их хронической микротравматизацией, ишемией, отложением солей кальция и реактивным воспалением. При миофасциальном синдроме боль является следствием формирования активных и пассивных ТТ в пораженных мышцах, чаще в надостной, дельтовидной, подлопаточной и большой круглой [1, 10]. Боль при адгезивном капсулите отражает стадии хронического воспаления капсулы, ее фиброзное утолщение и склероз, уменьшение суставной полости в объеме, а также наличие вторично возникающих ТТ в мышцах, окружающих сустав [1, 11]. При всех видах боли, кроме невропатической, в мышцах плечевого пояса развивается анталгическая миогенная контрактура.
Сохраняет актуальность дискуссия, насчитывающая не менее 6–7 десятилетий, о связи патологии околосуставных мягких тканей и дегенеративного процесса в позвоночном столбе. Необходимо отметить, что поражения внесуставных мягких тканей довольно часто наблюдаются у пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника. Так, у 25,6% больных остеоартрозом и 31,4% больных остеохондрозом позвоночника выявляют различные внесуставные синдромы. Большинство исследователей признают самостоятельность и локальность процессов в плечевом поясе, лишь совпадающих по времени с прогрессированием остеохондроза [1, 5]. Однако представители отечественной неврологической школы предлагают следующую последовательность событий: поражение спинномозговых корешков в позвоночнике и нервных стволиков в капсуле плечевого сустава вызывают формирование очагов нейроостеофиброза по рефлекторным механизмам. В качестве доказательств неврогенной природы плечелопаточного периартроза приводят следующие: развитие заболевания на фоне симптомов шейного остеохондроза или спондилоартроза; развитие у пациентов с шейным остеохондрозом нарушений, близких по патогенезу к плечелопаточному периартрозу (ПЛП) (“эпикондилит” плеча, “стилоидит”); развитие ПЛП у пациентов с очаговыми заболеваниями центральной нервной системы; возможность развития процесса на второй стороне; ликвидация симптомов ПЛП дерецепцией пораженного диска [6]. На основании наших собственных данных можно констатировать наличие сочетания двигательной дисфункции в шейном отделе позвоночника и болей в нем с плечелопаточной периартропатией, обусловленной мышечно-тоническим и миофасциальным синдромами плечевого пояса. У пациентов с адгезивным капсулитом данное сочетание представлено не было. Рассматривать выявленные нарушения в пользу признания “вертеброгенной” теории или компонента патогенеза ПЛП (“мышечный” вариант) не представляется обоснованным. Более вероятной является общность патогенетических факторов, приводящих к скелетно-мышечной дисфункции в области шеи и плечевого пояса (постуральные и физические нагрузки, микротравматизация). Это дополнительно подтверждается и данными об отсутствии влияния степени структурных изменений в шейном отделе позвоночника (рентгенологических признаков остеохондроза и остеоартроза) на форму и течение варианта синдрома ПЛП.
Клиническая картина миофасциальных болевых синдромов плечевого пояса подробно описана в литературе, а трактовка их патогенеза также варьирует от локального процесса на фоне постуральных перегрузок и микротравматизации мышц до нейромиофиброза вследствие остеохондроза позвоночника [1, 5, 6]. Согласно Тревеллу и соавт. [10]. развитие синдрома плечелопаточной периартропатии является следствием активности ТТ в надостной, малой грудной мышцах. Боль в области плечевого пояса может быть компонентом синдрома передней и средней лестничных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, малой грудной мышцы. Их диагностика базируется на данных пальпации мышц, выявлении ТТ и исследования характерных движений. Пациентов больше беспокоит боль, чем ограничение движений. Боль при миофасциальном синдроме характеризуется различной интенсивностью и при пальпации ТТ иррадиирует в типичные для пораженных мышц области (зона иннервации С5–С7 корешков). Вовлечения периферических нервов, как правило, не отмечается. Ограничение объема движений обычно умеренное, анталгическое. ЭМГ-исследование не обнаруживает в пораженных мышцах спонтанной активности. У больных со спастичностью, мышечной дистонией и ригидностью мышц плечевого пояса нередко наблюдается боль мышечного происхождения в области плечевого сустава.
Исключительно частым компонентом всех состояний, сопровождающихся болями в области плечевого сустава, является синдром передней лестничной мышцы, который в свою очередь может являться самостоятельной причиной болей в плече [6, 10]. Его можно рассматривать как частный вариант синдрома верхней апертуры грудной клетки. Особенностью клинической картины помимо наличия болей в надплечье, плече, иногда – кисти являются признаки компрессии нервно-мышечного пучка в межлестничном промежутке. Характерны разной степени выраженности сенсорные и вазомоторные расстройства, а также усиление болей при наклоне головы в здоровую сторону, отведении и элевации плеча.
Особенностью подхода невролога к лечению различных вариантов скелетно-мышечных болей и поражения околосуставных мягких тканей является учет хронического течения болевого синдрома, исключительно частого развития вторичного мышечно-тонического и миофасциального синдромов мышц плечевого пояса и сопутствующих двигательных дисфункций, в первую очередь в шейном отделе позвоночника. Результатом этого является широкое применение антидепрессантов, антиконвульсантов, анксиолитиков, включение методов постизометрической мышечной релаксации и мануальной терапии.
В отношении определения места собственно неврологической патологии в международной классификации болезней (МКБ) вопросов не возникает. Сложности появляются при рубрификации ряда вариантов скелетно-мышечных болей. В последней редакции МКБ различные варианты плечелопаточной периартропатии отнесены к разделу “Ревматизм”, адгезивный капсулит и синдром сдавления ротаторов плеча (поражение вращающей манжеты плеча) – к подгруппе “Периферические энтезопатии и близкие синдромы”. “Мышечный” вариант плечелопаточной периартропатии, трактуемый в большинстве источников как “миофасциальный синдром”, в МКБ может быть отнесен либо к подразделу “Ревматизм, другие болезни мягких тканей”, либо, с определенными оговорками, к подразделу “Шейно-плечевой синдром” в номинации неврологической патологии. К этому же подразделу принадлежит и диагноз “цервикобрахиалгия”.
В заключение можно сказать, что эффективное сотрудничество врачей смежных специальностей, использование широкого спектра клинических приемов исследования ревматологами, ортопедами и неврологами являются единственно возможным способом дифференцированной и качественной помощи пациентам с болевыми синдромами в области плечевого сустава. Особенно обоснованным является привлечение невролога к обследованию пациентов, у которых боль в надплечье и плече сочетается с парезами, мышечными гипотрофиями, парестезиями, вегетативными и трофическими расстройствами, болями в шее, предплечье кисти, а описательные характеристики боли определяются как стреляющие, мозжащие, разрывающие, колющие и т.д.
Литература
1. Bonica JI. (ed.) The management of pain. Philadelphia 1990; 1: 882–94; 906–19.
2. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997; 277 с.
3. Вознесенская Т.Г. Психиатрия и психофармакотер. 2000; 2 (1): 4–7.
4. Мозолевский Ю.В., Солоха О.А. Невр. журн. 2000; 2.
5. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. М.: Медпресс,1998; 470 с.
6. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руководство для врачей. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2003.
7. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. 2-е изд. СПб.: Политехника, 1996; 320 с.
8. Зулкарнеев Р.А. Мед. журн. Чувашии, 1997; 1–2: 123–6.
9. Новиков А.В., Солоха О.А. Невр. журн., 2000; 1.
10. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли (пер. с англ.). М.: Медицина, 1989; 2: 257–77; 303–20.
11. McCarty D. Arthritis allied conditions. A Textbook of Rheumatology. 1988; р. 224–41.