что такое синдром межкоронарного обкрадывания какие препараты вызывают такой побочный эффект

Что такое синдром межкоронарного обкрадывания какие препараты вызывают такой побочный эффект

Феномен межкоронарного обкрадывания характеризуется следующими признаками В период ФН большая часть крови идет «туда, где легче», т е вне зон сужений коронарных артерий, и кровоток в пораженных (стенозом или спазмом) артериях снижается. Развивается феномен межкоронарного «обкрадывания». У больных Ст при ФН происходит (в результате вазодилатации) усиление кровотока в непораженных коронарных артериях, что сопровождается снижением его в пораженной зоне и развитием ишемии миокарда дистальнее участков стеноза. Дипиридамол в больших дозах может усиливать проявления этого феномена (ИБС дипиридамолом не лечат, но используют его для улучшения МЦК).

Менее значимые причины развития приступа стенокардии гипотония, ХСН, укорочение диастолы при тахиаритмии, гемодинамически неэффективная брадикардия

Причины, интенсифицирующие работу миокарда: нарушение регуляторного аппарата сердца, аритмии, АГ, высокое конечно-диастолическое давление (КДД) в ЛЖ, выраженная ГЛЖ (аортальный стеноз), дилатация ЛЖ, повышение напряжения его стенки

Причины, снижающие поступление кислорода: анемия (сердце усиливает сокращения, чтобы компенсировать снижения ОЦК, обычно изменения интервала ST—T возникают при уменьшении концентрации гемоглобина (Нb) до 70 г/л и ниже), аортальный стеноз или недостаточность, нарушение функции Нb, гипоксемия (пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ, синдром ночного апноэ), легочная гипертензия (ЛГ) и интерстициальный легочный фиброз

В результате комбинации всех этих факторов формируется ишемия миокарда, которая клинически проявляется стабильной стенокардии или нестабильной стенокардии.

НСт входит в понятие острый коронарный синдром (ОКС) Это не диагноз, а первичная оценка ситуации при встрече с больным, когда имеется группа симптомов, позволяющих подозревать ИМ или НСт или ВСС

Патофизиология острого коронарного синдрома охватывает сложный процесс — разрыв бляшки, активация и агрегация тромбоцитов в зоне повреждения, приводящие к развитию тромбоза, дисфункции эндотелия и спазму коронарной артерии.

Разрыв атеросклеротической бляшки, богатой липидами, — общий начальный признак нестабильной стенокардии, ИМ с повышением интервала ST и без такового Разрыв бляшки приводит к откладыванию в этом месте тромбоцитов, а затем инициируется каскад свертывания и формирование тромба. К факторам, обусловливающим нестабильность бляшки, относят активацию лимфоцитов и макрофагов, усиление воспаления. Определенную роль играет инфицирование хламидией (пневмонии). Разрыв бляшки обусловливает появление клинических симптомов, но не всегда ведет к развитию ИМ

Образование тромба первоначально связано с контактом циркулирующих тромбоцитов с содержимым бляшки, что приводит к адгезии и агрегации тромбоцитов и в итоге—к образованию тромба. Активация тромбоцитов стимулирует изменение конформации гликопротеинового рецептора IIb/IIIa на их поверхности, что способствует дальнейшей активации и агрегации тромбоцитов. Эффектом этого будет значительный рост образования тромбина, вызывающего дальнейшее увеличение и стабилизацию тромба.

Источник

Что такое синдром межкоронарного обкрадывания какие препараты вызывают такой побочный эффект

ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», Благовещенск, Россия; ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия», Благовещенск, Россия

Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(1): 72-77

Заваруев А. В. Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(1):72-77.
Zavaruev A V. Subclavian steal syndrome. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2017;117(1):72-77.
https://doi.org/10.17116/jnevro20171171172-77

ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», Благовещенск, Россия; ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия», Благовещенск, Россия

Приведен обзор литературы и обобщены данные по вопросам этиологии, клинической картины, диагностики и лечения синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания. Описываются различные клинические варианты синдрома, его неврологические проявления. Для диагностики синдрома и его причин важное значение имеет не только ультразвуковое исследование, но и применение мультиспиральной компьютерной ангиографии. Для более точной диагностики и профилактики периоперационных осложнений необходимо применение других методов исследования. В выборе оптимального способа хирургического лечения обязательно учитывают характер поражения подключичных артерий или брахиоцефального ствола.

ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», Благовещенск, Россия; ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия», Благовещенск, Россия

У 15% больных симптомная церебральная ишемия обусловлена поражением подключичных артерий (ПКА) или брахиоцефального ствола (БЦС) с развитием синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО) [1].

Феномен обкрадывания возникает при наличии двух сосудистых бассейнов с разным периферическим сопротивлением. К развитию позвоночно-подключичного steal-синдрома (англ.: «steal» — красть, воровать, грабить) приводят окклюзионно-стенотические поражения I сегмента ПКА или БЦС, в результате чего кровь по ипсилатеральной позвоночной артерии ретроградно течет в руку, обкрадывая головной мозг — вертебрально-базилярную систему (ВБС). При этом головной мозг может терять до 20% необходимого кровотока [2].

Согласно определению группы экспертов ВОЗ (1970), вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) — это «обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями». В соответствии с МКБ-10 ВБН находится под рубрикой G45.0 — «синдром вертебрально-базилярной артериальной системы».

Ишемия в ВБС может проявляться не только в виде обратимых транзиторных ишемических атак или хронической сосудисто-мозговой недостаточности, но и развития инсультов. В течение 5 лет у 30% пациентов с симптомами ВБН возникает инсульт [3]. Инсульты в ВБС на фоне СППО носят гемодинамический характер.

Формирование СППО возможно также при поражении БЦС, одновременном поражении первого сегмента ПКА и аномальном отхождении позвоночной артерии от дуги аорты [4, 5], окклюзии проксимальной части позвоночной артерии и первого сегмента ПКА [6]. Обкрадывание в таких случаях развивается через подключично-позвоночную коллатеральную сеть (ветви щито-шейного и реберно-шейного стволов). Окклюзия БЦС несет дополнительную опасность обкрадывания правого каротидного бассейна с развитием синдрома позвоночно-подключично-сонного обкрадывания [7—9]. У пациентов, перенесших маммарно-коронарное шунтирование, при стенозе или окклюзии первого сегмента ПКА может развиваться синдром коронарно-подключичного обкрадывания через внутреннюю грудную артерию [2, 10, 11].

Впервые СППО описал L. Contorni в 1960 г. [12]. В 1961 г. C. Fisher [13] предложил устоявшийся термин СППО. В литературе СППО можно встретить также под названием «обратный синдром Робин Гуда». В 1965 г. J. Vollmar и соавт. [14] выделили четыре варианта обкрадывания при окклюзии первого сегмента ПКА: вертебрально-вертебральный, каротидно-базилярный, экстерно-вертебральный, сонно-подключичный. Наиболее частой причиной развития окклюзии или критического стеноза проксимального сегмента ПКА и других брахиоцефальных артерий являются атеросклероз, реже неспецифический аортоартериит [15—20], а также деформации проксимальных сегментов ПКА с формированием септального стеноза [21]. Атеросклеротические окклюзии и стенозы БЦС и ПКА возникают чаще в возрасте 50—60 лет. Левая ПКА страдает в 2—3 раза чаще, чем правая [22, 23].

В 70% случаев левая позвоночная артерия в 1,5—2 раза шире правой [24], являясь основным источником кровоснабжения задних отделов мозга, поэтому даже малейшее изменение кровотока по ней может приводить к расстройству во всей ВБС.

Сочетанное поражение позвоночной артерии и ПКА с развитием синдрома обкрадывания встречается в 6,1% случаев [25]. Поражение позвоночной артерии наиболее часто локализуется в начальном отделе V1 сегмента — в области устья [26]. Сопутствующий стеноз сонных артерий встречается у 82—84% пациентов с СППО [27]. Среди сочетанных гемодинамически значимых поражений каротидного бассейна наиболее часто встречается стеноз бифуркации общей сонной артерии [23, 28].

Разнообразие структур кровоснабжаемых ВББ и выполняемых ими функций обусловливает полиморфизм клинических проявлений ВБН. Хронические окклюзии артерий верхней конечности обычно бессимптомны из-за хорошего коллатерального кровотока на уровне плеча, а ВБН на начальных стадиях имеет множество клинических масок (шейный остеохондроз, заболевания внутреннего уха и др.) [18—20]. Симптомный стеноз первого сегмента ПКА встречается гораздо реже, чем при поражении сонной артерии. При этом симптомы со стороны верхней конечности возникают в 54% случаев, мозговая симптоматика — в 77% [29]. Асимптомное течение отмечается у 20% больных с изолированным поражением ПКА [30]. Стенозы ПКА могут осложняться дистальными атероэмболиями [31].

Клинически синдром обкрадывания проявляется симптомами ВБН. Клинические проявления ВБН могут включать признаки дисциркуляторной энцефалопатии, полушарную симптоматику в виде развития сенсорных и пирамидных нарушений (альтернирующий синдром), вестибулярных (атаксия, нистагм, интенционный тремор) и кохлеарных (одностороннее снижение слуха, шум в ухе), зрительных (выпадение полей зрения, фотопсии) симптомов, симптомов нарушения функции черепных нервов (стволовая симптоматика в виде глазодвигательных расстройств, периферический парез мимической мускулатуры, бульбарный и псевдобульбарный синдромы); характерны дроп-атаки (синдромы Унтернхарншейдта), синкопы, системное и несистемное головокружение. Возможны сопутствующие вегетативные проявления: тошнота, рвота, изменение артериального давления, частоты сердечных сокращений, гипергидроз [20]. Степень выраженности этих признаков зависит от локализации и размера очага ишемии, а также состояния коллатерального кровообращения [32]. Описан случай преходящей антеградной амнезии на фоне СППО [33].

СППО и симптомы ишемии головного мозга чаще выявляются у больных с сочетанным поражением ПКА и других брахиоцефальных артерий [30]. ВБН может протекать по тромбоэмболическому или гемодинамическому типу [34]. Выраженность клинических проявлений при тромбоэмболическом типе намного выше [35].

Изменение кровотока по позвоночной артерии не всегда ведет к ВБН за счет компенсированного кровотока по виллизиевому кругу замкнутого типа [36]. Функциональная неполноценность или разобщение виллизиева круга за счет отсутствия одной или двух передних или задних соединительных артерий может привести к развитию внутримозгового синдрома обкрадывания [37].

Субъективными признаками брахиальной ишемии являются зябкость, похолодание, онемение пальцев кисти, «перемежающаяся хромота» руки, на поздних стадиях развиваются боль в покое, трофические нарушения. Заподозрить наличие синдрома обкрадывания можно уже на этапе физикального обследования — различие артериального давления (АД) и пульса на обеих руках (вероятно полное их отсутствие), систолический шум над проекцией стенозированной ПКА [15, 38—40]. Градиент А.Д. на обеих руках более 20 мм рт.ст. говорит в пользу наличия СППО [41, 42].

Для диагностики ВБН могут использоваться функциональные пробы де Клейна, Хотана и др. Подтверждается СППО при ультразвуковом триплексном сканировании — коллатеральный тип кровотока дистальнее места поражения ПКА, а также постоянный или преходящий в фазу систолы ретроградный кровоток по позвоночной артерии на этой же стороне.

Тем не менее антеградный тип кровотока по позвоночной артерии при поражении первой порции ПКА не исключает наличие синдрома обкрадывания за счет хорошо развитой позвоночно-подключичной коллатеральной сети [43]. Чтобы выявить так называемый латентный синдром обкрадывания выполняют пробу с реактивной гиперемией — в момент декомпрессии плечевой артерии регистрируют ускорение кровотока в подключично-позвоночных ветвях и снижение в дистальных отделах (V4) позвоночной артерии.

В зависимости от результатов триплексного сканирования с тестом реактивной гиперемии различают три вида СППО [44]: 1) постоянный (при окклюзии или критическом стенозе устья ПКА или БЦС более 90%) — кровоток по позвоночной артерии имеет обратное направление, а тест реактивной гиперемии регистрирует стойкий усиленный ретроградный кровоток, сохраняющийся в течение нескольких секунд; 2) преходящий (при стенозе более 50%) — кровоток в позвоночной артерии имеет обратное направление только в фазу систолы, тест реактивной гиперемии показывает медленное восстановление исходной картины; 3) латентный (при стенозах менее 50%) — кровоток в позвоночной артерии антеградный, но изменен. Тест реактивной гиперемии в таких случаях показывает быстрое возвращение исходной допплерограммы.

Другим подтверждающим методом исследования является традиционная селективная рентгенконтрастная ангиография — заполнение пораженной ПКА через систему позвоночной артерии. Количество тяжелых осложнений при проведении этого исследования достигает 3,5%, летальность — 2,4% [45], а использование однопроекционной ангиографии в ряде случаев не позволяет достоверно определить степень стеноза. Для диагностики характера и детализации поражения, определения морфологии бляшки, состояния виллизиева круга в последнее время все чаще используют МСКТ-ангиографию, а применение ТКДГ помогает определить нарушение и резерв церебральной гемодинамики [46, 47].

Морфология атером играет значительную роль в развитии цереброваскулярных событий за счет микроэмболизации или острой окклюзии.

Комбинация МСКТ- и магнитно-резонансной ангиографии имеет большие возможности для определения морфологии атеросклеротических бляшек [1].

Для функциональной оценки мозгового кровообращения применяют динамическую ангиосцинтиграфию и допплерографию в сочетании с нагрузочной пробой, которая позволяет выявить функциональные нарушения церебрального кровообращения уже на ранних стадиях атеросклероза брахиоцефальных артерий и оценить эффективность хирургического лечения [48].

Описана [23] функциональная проба с дозированной физической нагрузкой, показывающая зависимость нарастания синдрома обкрадывания от объема физических нагрузок и доказывающая неуправляемость СППО.

Для оценки кислородного статуса головного мозга возможно применение церебральной оксиметрии с расчетом коэффициента экстракции кислорода и пробой с задержкой дыхания [49].

В случаях сочетанных поражений брахиоцефальных артерий определение наиболее гипоперфузируемой зоны головного мозга возможно благодаря МРТ- или КТ-перфузии [50]. Идеальным диагностическим методом выявления недостаточности мозгового кровотока признано исследование фракции экстракции кислорода с помощью позитронно-эмиссионной томографии. Использование МСКТ и МРТ является ведущим в диагностике острых нарушений мозгового кровообращения [50].

Наличие даже асимптомного СППО в силу непредсказуемого течения является абсолютным показанием к операции [23, 30, 51]. С 1980 г. в мире для лечения больных СППО применяют эндоваскулярные способы реканализации пораженного сегмента. Их неоспоримым преимуществом является малая инвазивность и травматичность [52—57]. Вероятность успешной эндоваскулярной реканализации снижается при наличии грубого атерокальциноза или окклюзии. Потенциал технического успеха реканализации окклюзий ПКА намного ниже, чем стенотических поражений [58]. Технический и ангиографический успех реканализации окклюзий БЦС и ПКА возможен в 57—96% случаев [54, 59—64]. Дополнительным негативным фактором является вариабельность анатомии позвоночно-подключичной артериальной зоны, сказываясь на результатах не только эндоваскулярных вмешательств, но и открытых реконструктивных операций. При наличии извитостей или вариантов отхождения ПКА и БЦС, не позволяющих подойти катетером к месту стеноза/окклюзии, в качестве операций выбора должны рассматриваться открытые вмешательства [59].

При патологии БЦС в качестве открытой операции обычно выполняют протезирование либо шунтирование БЦС непосредственно от дуги аорты. Доступ к стенозированному БЦС возможен из срединной стернотомии. Летальность при шунтировании БЦС находится в пределах 5,8—8% [65], а количество осложнений — 16,7% [56]. При этом 5-летняя проходимость шунтов составляет 94%.

Реконструкции ПКА могут выполняться как из грудного, так и шейного доступа. Более безопасным не только в плане летальности, но и ишемических осложнений считается шейный доступ [17, 59, 66, 67]. Летальность после операций на БЦС или ПКА, выполненных из грудного доступа, колеблется от 3 до 19% [59, 66, 68, 69].

При окклюзии ПКА предпочтение отдают реконструктивным операциям, при стенозах — эндоваскулярным [70, 71]. В случаях, когда при патологии ПКА выбирают открытую хирургическую тактику, методом выбора является сонно-подключичное шунтирование или сонно-подключичный анастомоз [23].

Сосудистые протезы, используемые для сонно-подключичного шунтирования, характеризуются отличной проходимостью [72]. Послеоперационная летальность составляет менее 1%, с 95% первичной 10-летней проходимостью шунтов [73]. В качестве пластического материала используют протезы из политетрафторэтилена, дакрона, реже аутовену. Во время пережатия сонной артерии рекомендуется прекращать обкрадывание ВБС путем пережатия позвоночной артерии или 2-го сегмента ПКА [74].

Подключично-сонный анастомоз, впервые выполненный в 1964 г. J. Parrot, является отличным методом лечения, но требует более широкого доступа в области шеи и невозможен без применения дополнительных эксплантов при пролонгированных поражениях с переходом на второй сегмент ПКА. Послеоперационная летальность при этом составляет менее 1%, а проходимость анастомоза в отдаленном периоде достигает 96—100% [75—77]. Некоторые авторы [30, 59, 78—80] считают, что транспозиция ПКА в общую сонную артерию имеет ряд преимуществ перед сонно-подключичным шунтированием.

Различные варианты экстраанатомического перекрестного шунтирования применяются редко ввиду большей длины шунта, противоположной направленности кровотока в донорской артерии, физического дискомфорта и возможно предстоящей в будущем операции аорто-коронарного шунтирования.

Некоторые сторонники шунтирующих операций наряду с сонно-подключичным шунтированием говорят о хорошем эффекте сонно-подмышечного [81].

Редким вариантом реконструктивной операции при патологии первого сегмента ПКА и достаточном диаметре вертебральной артерии является сонно-позвоночный анастомоз «бок в бок» [82].

Частота развития рестенозов и реокклюзий ПКА и БЦС после эндоваскулярного вмешательства составляет от 7,3 до 29,8% [59, 60]. Непосредственные и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств на БЦС статистически не различаются [83]. Первичная и 5-летняя проходимость ПКА после стентирования достигает 80—100%, а после баллонной ангиопластики — лишь 54%, причем при стенозах она выше [60, 84—87]. Для превертебрального сегмента ПКА лучше использовать баллонорасширяемые стенты, для поствертебрального — самораскрывающиеся [2, 54, 88, 89]. При стентировании устья ПКА стент должен выступать в просвет аорты на 2 мм и не перекрывать устья позвоночной и внутренней грудной артерии.

Интервенции являются операцией выбора при проксимальных поражениях ветвей дуги аорты [17, 84, 89, 90]. Некоторыми авторами отмечено [91—93], что результаты операции сонно-подключичного шунтирования в отдаленном периоде лучше, чем стентирования ПКА.

В настоящее время с целью уменьшения частоты реокклюзий и рестенозов после стентирования рекомендуется двухкомпонентная антиагрегантная терапия. При эндовмешательствах на БЦС необходимо использовать дистальные устройства для защиты головного мозга от микроэмболии. Вероятность церебральных эмболических осложнений при выполнении эндоваскулярных операций на левой ПКА при наличии реверсивного кровотока по позвоночной артерии минимальна [88].

В большинстве случаев для стентирования брахиоцефальных артерий используется трансфеморальный доступ. При выраженном поражении аорто-подзвдошно-бедренного сегментов, их деформации или извитости, а также окклюзии ПКА от устья используются ретроградные (лучевой, локтевой, плечевой, подмышечный) либо комбинированные доступы. Наиболее предпочтителен доступ через плечевую артерию. Подмышечную артерию труднее пунктировать и тяжелее достичь эффективной постпункционной компрессии. Вероятность ятрогенной окклюзии артерий предплечья выше, чем плечевой. Однако в случае окклюзии одной из артерий предплечья, при положительном тесте Аллена, вторая будет компенсировать кровообращение в кисти [88]. Для проведения пробы Аллена одномоментно пережимают лучевую и локтевую артерии, при этом больного просят сжать руку в кулак, затем отпускают одну из артерий. Если в течение 5—10 с появилась реактивная гиперемия, тест считается нормальным. Выполнение стентирования из радиального доступа является безопасной методикой [94].

Решение вопроса об объеме и первоочередности оперативного лечения при сочетанном лечении брахиоцефальных артерий является одной из важнейших задач в хирургии ишемической болезни головного мозга. При сочетанном поражении первого сегмента позвоночной артерии и ПКА одномоментное эндоваскулярное вмешательство приводит к лучшему клиническому результату [95]. При сочетанном поражении контралатеральной сонной артерии первым этапом реконструируют ее, при гомолатеральной локализации рекомендуется одномоментная коррекция кровотока, так как реваскуляризация только ВБС приводит к обкрадыванию каротидного бассейна [30, 51, 96, 97]. Одномоментную реконструкцию безопаснее выполнять в случае возможности одного хирургического доступа и наличия высокой толерантности головного мозга к пережатию сонной артерии [98].

Источник

Что такое синдром межкоронарного обкрадывания какие препараты вызывают такой побочный эффект

Идея использования при ОКС антиишемических средств выглядит естественной и очевидной. Между тем, далеко не все из большого числа лекарств доказали свою эффективность, в том числе по данным крупных контролируемых исследований. С учетом этого обстоятельства, перечень рекомендуемых и активно используемых фармакологических групп ограничен нитратами (НТ), бета-адреноблокаторами (ББ) и антагонистами кальциевых каналов (АК). Такие средства, как активаторы калиевых каналов (пинацидил, никорандил), брадикардитические агенты (ивабрадин), препараты метаболического действия (триметазидин) и прочие для лечения ОКС пока не рекомендуют.

По принципу действия НТ являются мощными венозными и артериальными вазодилататорами, обладающими при этом дополнительной антитромбоцитарной активностью.

Антиишемическое действие НТ можно охарактеризовать следующим образом:

1. основной эффект НТ обусловлен системной венодилатацией с депонированием крови в емкостных сосудах. При этом снижается венозный возврат к сердцу и уменьшается конечно-диастолический объем желудочков; снижение преднагрузки, в свою очередь, понижает потребность миокарда в кислороде и улучшает кровоснабжение субэндокардиальных отделов за счет их декомпрессии;

3. системная артериальная и артериолярная дилатация вызывает понижение АД, приводит к дополнительному снижению постнагрузки и уменьшению потребления кислорода сердечной мышцей;

4. умеренное снижение адгезии и агрегации тромбоцитов приобретает особое значение в условиях внутрикоронарного тромбоза при ОКС.

Таким образом, действие НТ связано, как с уменьшением потребности миокарда в кислороде, так и с улучшением его доставки.

Описанные выше системные гемодинамические эффекты делают НТ полезным не только для купирования ишемии, но также для лечения левожелудочковой недостаточности и контроля артериальной гипертензии.

Между тем, воздействие НТ на центральное кровообращение вызывает реактивные изменения: тахикардию, увеличение внутрисосудистого объема, регионарную вазоконстрикцию (например, внутрибрюшных артерий). Эти изменения рассматриваются как один из механизмов формирования феноменов “толерантности” и “отмены” при лечении НТ.

Под толерантностью к НТ понимают уменьшение продолжительности и выраженности их эффекта при регулярном применении. Причины развития толерантности окончательно не установлены, хотя рассматриваются различные механизмы ее возникновения: “истощение” сульфгидрильных групп, угнетение превращения НТ в оксид азота, увеличение объема крови и т.д. Формирование толерантности связано со следующими закономерностями:

– толерантность развивается при длительном непрерывном приеме НТ (особенно препаратов пролонгированного действия), а также при в/в непрерывном введении нитроглицерина на протяжении 48 и более часов;

– толерантность к разным НТ носит перекрестный характер;

– толерантность к различным фармакологическим эффектам НТ может возникать не одновременно;

– толерантность, как укорочение продолжительности действия НТ, возникает у большинства, если не у всех пациентов, длительно и регулярно принимающих НТ;

– толерантность развивается медленнее, если “безнитратный интервал” (отсутствие стабильного содержания нитратов в плазме) составляет не менее 10-12 часов;

– толерантность ликвидируется (чувствительность к препарату восстанавливается) через 3-5 дней после отмены НТ.

– для устранения толерантности к НТ используют ацетилцистеин, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики и ряд других средств, однако надежного средства пока не предложено; возможность временной замены НТ на молсидомин пока изучается.

Синдром отмены характеризуется обострением симптомов заболевания после прекращения действия разовой дозы НТ (синдром “отрицательного” последействия) или после прекращения длительного лечения (собственно синдром отмены). Эти феномены представляют особую опасность у больных ОКС.

Некоторые принципы применения нитратов при ОКС:

– применение НТ при ОКС обосновано их фармакологическими свойствами, длительным опытом клинического использования, но не данными контролируемых исследований;

– нитраты целесообразно назначать всем больным ОКС с персистирующей ишемией, сердечной недостаточностью или гипертензией при отсутствии противопоказаний;

– назначение НТ не должно препятствовать использованию при ОКС лекарств с доказанной эффективностью (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ);

– в/в введение НТ целесообразно начать в ближайшее время после поступления больного с ОКС, длительность непрерывной инфузии составляет 24-48 часов, далее существенно возрастает риск формирования толерантности;

– контроль действия при в/в введении НТ осуществляют методом оценки гемодинамических эффектов: степени снижения АД и прироста ЧСС;

– для предупреждения абсорбции НГ на стенках системы для инфузии при в/в введении НГ желательно использовать только стеклянные флаконы и соединительные трубки из полиэтилена или полипропилена (но не из поливинилхлорида или полиуретана). В последнем случае потери НГ компенсируют путем увеличения доз;

– НТ лучше отменять постепенно из-за риска синдрома отмены; после прекращения в/в введения НТ целесообразно перевести пациента на непарентеральные формы НТ, соблюдая режим приема, необходимый для профилактики толерантности (безнитратный интервал 10-12 ч);

– препараты НТ это: собственно нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат; к средствам нитратоподобного действия относят также молсидомин.

Форма выпуска: таблетки по 0,0005 г, спрей, таблетки, раствор для в/в венного введения.

Фармакодинамика: действие НГ и других НТ реализуется путем ферментативного отщепления нитрогруппы (глутатион-S-трансфераза) с последующим превращением свободного нитритного иона в оксид азота (NO). NO вызывает расслабление гладких мышц сосудов и других органов через активацию гуанилатциклазы и увеличение содержания цГМФ в гладкомышечных клетках.

Воздействие НГ на центральную гемодинамику характеризуется снижением центрального венозного давления и давления в легочных венах, что приводит к уменьшению преднагрузки на желудочки и уменьшению объема камер сердца. Периферическое сосудистое сопротивление в большом и малом кругах кровообращения также понижается, что приводит к уменьшению постнагрузки на желудочки, снижению АД и давления в легочной артерии. В ответ на перечисленные изменения гемодинамики нередко возникает рефлекторная тахикардия. Изменения сердечного выброса зависят от исходного периферического сопро-тивления, поэтому у больных с сердечной недостаточностью сердечный индекс после введе-ния НГ чаще возрастает. Улучшению сократимости миокарда у больных ОКС способствует и ликвидация ишемии.

Изменения регионарной гемодинамики под действием НГ неоднозначны, так отмечается ухудшение почечного кровотока и кровотока во внутренних органах. Кроме того, возникает расслабление гладких мышц бронхов, желудочно-кишечного и билиарного трактов, мочеполовых путей; повышение внутриглазного давления у пациентов с закрытоугольной глаукомой.

– лечение ОКС (как с подъемом, так и без подъема ST);

– купирование приступов стенокардии (ингаляционные, сублингвальные, буккальные формы НГ);

– купирование коронароспазма при коронарографии (в/в формы);

– лечение сердечной недостаточности: острой (в/в формы) и хронической (пероральные, буккальные и трансдермальные формы);

Противопоказания включают: состояния, требующие поддержания адекватного притока крови к сердцу, нарушения ликвородинамики или перфузии мозга, индивидуальную непереносимость:

– артериальная гипотензия (САД ЧСС

Эта группа лекарств занимает одно из центральных мест в лечении ОКС, так как убедительно доказала свою способность положительно влиять на прогноз. Антиишемическое действие бета-адреноблокаторов (ББ) до конца не изучено, известные сегодня механизмы можно представить следующим образом:

1. уменьшение потребности миокарда в кислороде: как за счет снижения ЧСС и САД, так и путем уменьшения сократимости самого миокарда (кардиодепресии);

2. увеличение коронарного кровотока: за счет удлинения диастолы, во время которой и происходит перфузия коронарных артерий (следствие урежения ЧСС); а также перераспределения кровотока в пользу ишемизированных тканей;

ББ так же эффективно предупреждают приступы стенокардии, как и антагонисты кальция, и несколько уступают в этом нитратам.

Помимо антиишемического действия ББ оказывают ряд кардиопротективных эффектов, важных, как для прогноза лечения, так и для вторичной профилактики ОКС, это:

– антитромботические эффекты: торможение агрегации тромбоцитов и повышение уровня тканевого активатора плазминогена;

– уменьшение механического влияния на атеросклеротическую бляшку в коронарной артерии и предупреждение ее разрыва;

– антиаритмическое действие: прямое (угнетение автоматизма СА узла, эктопической активности и замедление АВ-проведения) и опосредованное (блокада аритмогенных адренергических влияний и катехоламин-индуцированной гипокалиемии; стимуляция барорефлекса);

– улучшение функции миокарда: за счет улучшения (удлинения) диастолического наполнения, ресенситизации бета-адренорецепторов (up-регуляция), а также уменьшения объема ЛЖ и повышения его сократимости при длительном лечении;

Таблица 2
Фармакологические эффекты, обусловленные блокадой b1 и b2-адренорецепторов. (из European Heart Journal (2004) с изменениями)

Классификация наиболее распространенных бета-адреноблокаторов (из European Heart Journal (2004) с изменениями)

На фармакодинамику и фармакокинетику ББ влияет их растворимость в жирах. Липофильные ББ (пропранолол, метопролол, тимолол) полностью абсорбируются из желудочно-кишечного тракта, но подвергаются интенсивному метаболизму “первого прохождения” в печени, что резко снижает биоусвоение при пероральном приеме. Периоды полувыведения липофильных ББ относительно короткие (1- 5 ч), риск кумуляции возникает при уменьшении кровотока через печень (пожилые пациенты, цирроз, венозный застой). Из-за способности липофильных ББ проникать в ЦНС могут возникать “центральные” побочные эффекты (де-прессия, нарушения сна). Гидрофильные ББ (атенолол, эсмолол) всасываются не полностью, экскретируются почками неизменными или в виде активных метаболитов. Не проникают в ЦНС и не взаимодействуют с другими лекарствами, метаболизирующимися в печени. Пе-риоды полувыведения гидрофильных ББ длительные (6-24 ч), элиминация замедляется при снижении клубочковой фильтрации (пожилые пациенты, почечная недостаточность).

ББ используют при лечении всех форм ИБС и вторичной профилактике после инфаркта миокарда, терапии АГ, лечении и профилактике аритмий, терапии хронической сердечной недостаточности и в ряде других ситуаций.

Принципы применения ББ при ОКС:

– ББ следует назначать как можно раньше всем больным ОКС при отсутствии противопоказаний;

– при наличии противопоказаний к применению ББ в острый период ОКС, они могут быть назначены позже, при стабилизации состояния (компенсация сердечной недостаточности, ликвидация гипотензии и брадикардии, эффективная кардиостимуляция);

– при относительных противопоказаниях к применению ББ и высоком риске побочных эффектов лучше начинать лечение с малых доз короткодействующих кардиоселективных средств (метопролол 12,5 мг внутрь или 2,5 мг в/в; эсмолол 25 мкг/кг*мин), нежели совсем отказаться от применения ББ;

– в/в введение ББ с последующим переходом на пероральный прием целесообразно у пациентов с АГ или тахиаритмиями, а также у пациентов с продолжающейся ишемической болью и у лиц группы высокого риска при ОКС без подъема ST; остальным пациентам ББ назначают внутрь;

– целевая доза ББ должна обеспечивать снижение ЧСС в покое до 50-60 в мин, при в/в введении необходим непрерывный мониторинг ЭКГ, частые контроль АД и аускультация легких;

– не доказано преимуществ какого-либо из ББ перед остальными для лечения ОКС, за исключением того, что предпочтительнее ББ без ССА;

– выбор ББ для лечения ОКС определяется особенностями фармакокинетики и диапазоном побочных явлений, также как и опытом клинического использования данного ББ у конкретного врача; средства инициального выбора: пропранолол, метопролол, атенолол, а также эсмолол, как препарат ультракороткого действия;

– лечение ББ следует продолжать после выписки из стационара в целях вторичной профилактики инфаркта миокарда и внезапной смерти;

Форма выпуска: таблетки по 10, 20 и 40 мг, 0,1% раствор для в/в введения в ампулах по 1 и 5 мл (1 мг в 1 мл).

– ОКС (как с подъемом, так и без подъема ST);

– вторичная профилактика инфаркта миокарда и внезапной смерти

– артериальная гипертензия (в т.ч. при расслоении аорты);

– аритмии (наджелудочковые и некоторые желудочковые);

– хроническая сердечная недостаточность;

– профилактика головной боли при мигрени.

– острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок;

– резкая брадикардия (ЧСС АНАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Антагонисты кальциевых каналов (АК) уменьшают медленный трансмембранный входящий ток кальция (Са2+) в клетку из внеклеточного пространства, что уменьшает сократимость миокарда и гладких мышц сосудов. Некоторые АК угнетают также автоматизм синусового узла и замедляют АВ-проведение. Все АК вызывают расширение коронарных арте-рий. Таким образом, антиишемическое действие АК включает:

1) улучшение коронарного кровотока из-за ликвидации коронароспазма (динамического стеноза коронарных артерий);

2) уменьшение потребности миокарда в кислороде через снижение постнагрузки (периферическая вазодилатация) и угнетение сократимости миокарда, а также за счет уменьшения ЧСС (некоторые АК).

Несмотря на высокую клиническую эффективность, АК пока не доказали способности положительно влиять на прогноз при ОКС, а некоторые из них (нифедипин короткого действия) могут ухудшать исходы лечения. Однако накопленных данных слишком мало для окончательных выводов о месте этого фармакологического класса (или отдельных средств?) в те-рапии ОКС, тем более, что эффективность АК второй генерации еще не изучена.

АК делят на 3 основных подкласса: дигидропиридины, фенилалкиламины и бензотиазепины.

верапамил, галлопамил, анипамил, фалипамил, тиапамил, девапамил и пр.

Типичные представители подклассов: нифедипин, верапамил и дилтиазем- АК первого поколения. Различия между ними касаются не только химического строения, но и фармакологических эффектов.

Фармакологические эффекты АК включают: расширение сосудов, сопровождаемое характерной гиперемией кожи, снижение АД, умеренную тахикардию (нифедипин) или брадикардию (верапамил или дилтиазем), усиление диуреза из-за расширения почечных сосудов.

Некоторые АК (например, нифедипин короткого действия) могут усугублять течение ИБС, сердечной недостаточности, что связывают с ухудшением коронарной перфузии из-за быстрого снижения АД, с ответным рефлекторным повышением симпатотонуса, тахикардией и ростом потребности миокарда в кислороде. Есть данные, подтверждающие положитель-ное влияние отдельных АК (пролонгированные формы нифедипина, лацидипин) на ремоде-лирование крупных артерий и прогноз у больных АГ.

Принципы применения АК при лечении ОКС:

-дигидропиридиновые АК используют только в комбинации с ББ, как средства резерва при неэффективности лечения ББ и НТ; нифедипин в лекарственной форме короткого действия при ОКС противопоказан из-за симпатической активации, тахикардии и возможной гипотензии;

-АК противопоказаны больным со значительной систолической дисфункцией ЛЖ, с хронической сердечной недостаточностью, с нарушениями АВ-проведения; при необходимости АК можно применять у лиц с легкой систолической дисфункцией ЛЖ в условиях стационара;

Форма выпуска: таблетки по 40 мг и 80 мг; таблетки пролонгированного действия по 120 мг и 240 мг; 0,25% раствор для в/в введения по 2 мл (2,5 мг в 1 мл).

Фармакодинамика: Эталонный фенилалкиламиновый АК. Уменьшает ЧСС, удлиняет АВ-проведение, уменьшает сократимость миокарда, снижает или не изменяет сердечный выброс, понижает АД, часто вызывает рефлекторное повышение симпатической активности. При в/в введении ВП может вызывать парадоксальное ускорение проведения по дополни-тельным проводящим путям резко увеличивая ЧСС.

После приема ВП внутрь антиангинальный эффект наступает через 1-2 ч, продолжительность действия составляет 8-10 ч; при приеме пролонгированных форм ВП эффект достигает максимума через 5-7 ч и длится до 24 ч. При в/в введении действие ВП начинается через 1-2 мин, достигает максимума через 1 ч и продолжается до 2 ч.

– стабильная стенокардия напряжения и покоя при склонности к тахикардии;

– ОКС (при непереносимости или неэффективности ББ);

– наджелудочковые тахиаритмии (профилактика, купирование, контроль ЧСС);

– артериальная гипертензия в сочетании с тахикардией.

– декомпенсированная сердечная недостаточность;

Источник