Игх эндометрия что это

ИГХ-исследование рецептивности эндометрия: ER, PR в Темрюк

Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии дает возможность оценить способность эмбриона прикрепляться к слизистой оболочке матки. Применяется в комплексной диагностике причин бесплодия, невынашивания беременности, перед назначением гормональной терапии в программах ЭКО или при неудачных попытках ЭКО. Оценка гормонально-рецепторного статуса при гиперпластических процессах эндометрия и раке тела матки позволяет прогнозировать эффективность гормонального лечения. ИГХ исследование рецептивности эндометрия выполняется только в комплексе с гистологическим исследованием.

Приём и исследование биоматериала

Когда нужно сдавать анализ ИГХ-исследование рецептивности эндометрия: ER, PR?

Подробное описание исследования

Рецептивность эндометрия определяется комплексом его структурно-функциональных характеристик, одним из важных факторов которого является состояние внутриклеточных рецепторов к половым стероидам. Количество рецепторов в эндометрии зависит от уровня половых гормонов в крови. Эстрадиол увеличивает количество рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам. Прогестерон, наоборот, снижает экспрессию рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Рецепторы половых стероидов участвуют в регуляции переноса генетической информации с ДНК на РНК специфических генов.

Одной из серьезных причин репродуктивных потерь является нарушение рецептивности эндометрия, что приводит к невозможности имплантации. Имплантация — внедрение эмбриона в слизистую оболочку матки (эндометрий) — сложный многоэтапный процесс возможный только в период «окна имплантации». Окно имплантации — это временной промежуток, когда эндометрий находится в состоянии максимальной зрелости (наибольшей рецептивности), то есть он способен обеспечить благополучное прикрепление эмбриона и дальнейшее прогрессирование беременности. Чаще всего это период наступает на 5–10 день после овуляции (на 20–24 день 28 дневного менструального цикла).

Рецепторов к эстрогенам существует 2 типа — α- (ЭРα) и β — (ЭРβ). Максимальное количество α-рецепторов обнаруживается в эпителиальных клетках слизистой оболочки матки в периовуляторный период. ЭРβ в периовуляторном периоде экспрессируют в эпителиальных клетках эндометрия, а в середине секреторной фазы маточного цикла — в клетках стромы и эндотелиоцитах.

Прогестероновые рецепторы находятся в стромальных клетках эндометрия и представлены двумя изоформами — A и B (ПР-A и ПР-B) в равных соотношениях. В лютеиновую фазу прогестерон увеличивает концентрацию А-изоформы рецепторов. До середины секреторной фазы содержание прогестероновых рецепторов поддерживается на максимальном уровне. Прогестерон влияет на дифференцировку клеток слизистой оболочки матки и обеспечивает подготовку эндометрия к имплантации бластоцисты. В преимплантационный период также увеличивается количество эстрогеновых рецепторов.

У женщин с бесплодием в эпителиальных клетках эндометрия отмечается уменьшение рецепторов прогестерона. Снижение ЭРα запускает активизацию генов, отвечающих за рецептивность эндометрия. И, наоборот, гиперэкспрессия ЭРα в секреторную фазу цикла способствует снижению уровня биологических маркеров имплантации.

Снижению рецептивности эндометрия могут способствовать хронический эндометрит, гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз, миома матки, пороки развития матки, соматические и аутоиммунные заболевания, различные тромбофилии и др.

ИГХ исследование позволяет определить рецепторный статус эндометрия. Специально подготовленные биоптаты эндометрия обрабатываются моноклинальными мечеными антителами, которые связываются с соответствующими рецепторами, затем биоматериал изучается под микроскопом. Результат оценивается по степени окраски клеток эндометрия — чем интенсивнее окраска, тем выше концентрация рецепторов. С помощью ИГХ исследования определяется локализация рецепторов в эндометрии (в железистых или стромальных клетках). Для успешной имплантации критически важно знать количество рецепторов в клетках стромы эндометрия.

От степени дифференцировки опухоли эндометрия зависит экспрессия рецепторов к стероидным гормонам. Чем ниже степень дифференцировки, тем меньше рецепторов в ней обнаруживается и, соответственно, тем менее эффективным будет гормональное лечение и хуже прогноз заболевания.

Источник

Иммуногистохимия

Иммуногистохимия — способ исследования биологического материала после окрашивания с помощью специфических антител, которые связываются с определяемым веществом. Этот метод был разработан еще в первой половине ХХ века и к настоящему времени получил колоссальное развитие.

Выделяют два способа проведения реакции:

Антитела, используемые в иммуногистохимии, могут быть маркированы следующим способом:

Применение технологии в репродуктивной медицине

Иммуногистохимия в репродуктивной медицине применяется для диагностики причин бесплодия и оценки потенциальной эффективности ЭКО. Известно, что беременность при применении вспомогательных репродуктивных технологий наступает у 35–45 % пациенток после первой попытки. Около 30 % пациенток имеют многократные неудачи, причины которых различны, в том числе неблагоприятное состояние эндометрия.

Долгое время для изучения патологии эндометрия использовался гистологический метод исследования. Однако он не позволял достоверно оценить рецептивную способность эндометрия, что породило потребность в поиске более информативных методов диагностики. Одним из них стала иммуногистохимия, которую в настоящее время используют в следующих целях:

Источник

Иммуногистохимическая диагностика рецепторного статуса эндометрия (стадия секреции, расширенное) (PR, ER, CD56, CD138, LIF)

Описание

Иммуногистохимическая диагностика рецепторного статуса эндометрия (стадия секреции, расширенное (PR, ER, CD-56, CD-138, LIF)) — исследование биоптата ткани, меченого антителами, под микроскопом. Анализ выполняется для определения рецепторного статуса эндометрия.

ИГХ-исследования проводят после выполнения гистологического исследования.

Иммуногистохимическое исследование
Вид морфологического исследования тканей, полученных в ходе биопсии, и меченых специфическими антителами. В основе метода лежит принцип взаимодействия «антиген-антитело». Ткань, в которой происходит патологический процесс, экспрессирует антигены. При нанесении на образец ткани антител, образуется комплекс антиген-антитело. Благодаря меткам, он становится доступным для визуализации. Врач-патоморфолог изучает количество клеток, окрашенных маркёром. Он определяет в исследуемой ткани локализацию клеток, гормонов и их рецепторов, ферментов, иммуноглобулинов, компонентов клеток и отдельных генов.

Хронический эндометрит

Хронический эндометрит — это клинико-морфологический синдром, при котором возникают функциональные и структурные изменения слизистой полости матки вследствие повреждения клеток эндометрия инфекционным агентом. Хронический эндометрит может протекать без отсутствия клинических признаков. Он часто является причиной нарушения репродуктивной функции, вплоть до бесплодия.

По этиологическому фактору хронический эндометрит бывает специфическим (с выявлением инфекции) или неспецифическим (полимикробной ассоциации).

«Золотой стандарт» в диагностике хронического эндометрита это гистологическое исследование.
Диагноз выставляется врачом-патоморфологом на основании изучения биоптатов эндометрия. Морфологически заболевание проявляется инфильтрацией стромы эндометрия плазматическими клетками.

В настоящее время воспалительные заболевания органов малого таза относят к аутоиммунному процессу, который протекает как самоподдерживающаяся патологическая реакция.

Иммуногистохимическое исследование определяет характер иммунологических нарушений. Анализ выявляет пациенток с аутоиммунным воспалением и аутоиммунным ответом в эндометрии, что определяет тактику их ведения.

Рецепторы к эстрогену (ER) и прогестерону (PR)
Эстроген и прогестерон — основные женские половые гормоны. Они вырабатываются яичниками и являются основными регуляторами деятельности репродуктивной системы женщины.

Рецепторы присутствуют в различных тканях, в том числе в молочных железах и матке.

Рецепторы к эстрогену (ER) и прогестерону (PR) являются веществами белковой природы, которые локализованы на поверхности опухолевой клетки. Под влиянием женских половых гормонов, рецепторы формируют комплекс, который стимулирует появление новых опухолевых клеток. Разрушение этого механизма лежит в основе гормонотерапии.

Иммуногистохимическое определение ER и PR способно повести дифференциальную диагностику характера опухоли, выявить чувствительность опухоли к гормонам. Анализ позволяет скорректировать и уточнить лечение, а также оценить эффективность.

Опухоли с высоким содержанием рецепторов к эстрогенам и прогестерону являются высокодифференцированными. Они обладают низкой пролиферативной активностью и характеризуются не агрессивным течением. Опухоли с такими показателями хорошо отвечают на гормональную терапию и имеют хороший прогноз. Эффективность гормональной терапии составляет около 50% при опухолях, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам, и 75% при опухолях, экспрессирующих рецепторы к обоим гормонам.

Если опухолевые клетки имеют низкое число рецепторов к эстрогенам, гормональная терапия обычно неэффективна. Исключение составляют случаи, когда опухолевые клетки экспрессируют рецепторы только к прогестерону. При таком варианте гормональная терапия эффективна у 10% таких больных.

CD-56
CD-56 — прототипный маркёр ЕК-клеток. Помимо ЕК-клеток присутствует на эмбриональных, мышечных, нервных, эпителиальных клетках, некоторых активированных Т-клетках. CD-56 позитивны такие гематологические опухоли, как ЕК-клеточная или Т-клеточная лимфома, анапластическая крупноклеточная лимфома, плазмоклеточная миелома (плазмоклеточная лейкемия CD-56 негативна). Это молекулы адгезии клеточной поверхности, которые облегчают гемофильную адгезию и участвуют в контактном ингибировании роста, ЕК-клеточной цитотоксичности, развитии нервных клеток.

CD-138
Это маркёр плазматических клеток. Его определение показано при неполной морфологической картине хронического эндометрита.

LIF
LIF — лейкемия-ингибирующий фактор — продуцируется различными типами клеток, в том числе Т-клетками, клетками миеломоноцитарной линии, фибробластами, клетками печени, сердца и меланомы. LIF в течение длительного времени поддерживает эмбриональные стволовые клетки в недифференцированном состоянии, подавляя спонтанную дифференцировку. Кроме того, LIF обладает свойствами стимулировать синтез белков острой фазы в гепатоцитах, стимулировать дифференцировку холинергических нервов и подавлять адипогенез ингибируя липопретеинлипазу в адипоцитах. В эндометрии здоровых женщин экспрессия LIF резко возрастает в середине секреторной фазы, совпадая с предполагаемым окном имплантации.

Эндометрий бесплодных женщин и женщин с необъяснимым рецидивирующим выкидышем синтезирует значительно меньше LIF и его рецепторов (LIFR и gp130) в период рецептивности по сравнению со здоровыми женщинами. Обнаружена связь мутаций гена LIF и наличия антифосфолипидных антител у бесплодных женщин: у 100% женщин с мутациями гена LIF детектировались антифосфолипидные антитела, тогда как у бесплодных женщин, без этого вида мутаций, частота выявления антифосфолипидных антител составила 30% (p = 0,0035). LIF-R необходим для нормального развития мотонейронов в головном и спинном мозге. При нарушениях гена LIF-R, в эксперименте отмечают дефекты развития плаценты, скелета, нервной системы у эмбрионов, приводящие к перинатальной смерти. Возможные области использования этого маркёра — в изучении таких видов патологии, как онкологические, аутоиммунные и воспалительные заболевания в качестве диагностического инструмента, а также для мониторинга и терапевтического вмешательства.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки рекомендовано проводить в среднюю и позднюю фазу пролиферации — на 7–10-й день менструального цикла.

Интерпретация результатов
Единицы измерения: проценты (%).

Интерпретация: описательный ответ с указанием процента клеток, в которых определяется ЭР и ПР, CD56, LIF. Даётся подсчет пиноподий.

Референсные значения: диапазон значений индивидуален, зависит от фазы менструального цикла, анамнеза, проведённого лечения и клинического диагноза.

Форма выдачи результата

Проводится морфологическая оценка состояния эндометрия или морфологическая оценка опухоли молочной железы согласно классификации ВОЗ (2012).

Проводится подсчёт количества окрашенных ядер клеток желёз эндометрия, учитывается процентное соотношение окрашенных/неокрашенных ядер клеток на 100 учтённых клеток в 10 репрезентативных полях зрения при 40-кратном увеличении.

Источник

ИГХ-исследование рецептивности эндометрия: ER, PR в Ачхой-Мартан

Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии дает возможность оценить способность эмбриона прикрепляться к слизистой оболочке матки. Применяется в комплексной диагностике причин бесплодия, невынашивания беременности, перед назначением гормональной терапии в программах ЭКО или при неудачных попытках ЭКО. Оценка гормонально-рецепторного статуса при гиперпластических процессах эндометрия и раке тела матки позволяет прогнозировать эффективность гормонального лечения. ИГХ исследование рецептивности эндометрия выполняется только в комплексе с гистологическим исследованием.

Приём и исследование биоматериала

Когда нужно сдавать анализ ИГХ-исследование рецептивности эндометрия: ER, PR?

Подробное описание исследования

Рецептивность эндометрия определяется комплексом его структурно-функциональных характеристик, одним из важных факторов которого является состояние внутриклеточных рецепторов к половым стероидам. Количество рецепторов в эндометрии зависит от уровня половых гормонов в крови. Эстрадиол увеличивает количество рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам. Прогестерон, наоборот, снижает экспрессию рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Рецепторы половых стероидов участвуют в регуляции переноса генетической информации с ДНК на РНК специфических генов.

Одной из серьезных причин репродуктивных потерь является нарушение рецептивности эндометрия, что приводит к невозможности имплантации. Имплантация — внедрение эмбриона в слизистую оболочку матки (эндометрий) — сложный многоэтапный процесс возможный только в период «окна имплантации». Окно имплантации — это временной промежуток, когда эндометрий находится в состоянии максимальной зрелости (наибольшей рецептивности), то есть он способен обеспечить благополучное прикрепление эмбриона и дальнейшее прогрессирование беременности. Чаще всего это период наступает на 5–10 день после овуляции (на 20–24 день 28 дневного менструального цикла).

Рецепторов к эстрогенам существует 2 типа — α- (ЭРα) и β — (ЭРβ). Максимальное количество α-рецепторов обнаруживается в эпителиальных клетках слизистой оболочки матки в периовуляторный период. ЭРβ в периовуляторном периоде экспрессируют в эпителиальных клетках эндометрия, а в середине секреторной фазы маточного цикла — в клетках стромы и эндотелиоцитах.

Прогестероновые рецепторы находятся в стромальных клетках эндометрия и представлены двумя изоформами — A и B (ПР-A и ПР-B) в равных соотношениях. В лютеиновую фазу прогестерон увеличивает концентрацию А-изоформы рецепторов. До середины секреторной фазы содержание прогестероновых рецепторов поддерживается на максимальном уровне. Прогестерон влияет на дифференцировку клеток слизистой оболочки матки и обеспечивает подготовку эндометрия к имплантации бластоцисты. В преимплантационный период также увеличивается количество эстрогеновых рецепторов.

У женщин с бесплодием в эпителиальных клетках эндометрия отмечается уменьшение рецепторов прогестерона. Снижение ЭРα запускает активизацию генов, отвечающих за рецептивность эндометрия. И, наоборот, гиперэкспрессия ЭРα в секреторную фазу цикла способствует снижению уровня биологических маркеров имплантации.

Снижению рецептивности эндометрия могут способствовать хронический эндометрит, гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз, миома матки, пороки развития матки, соматические и аутоиммунные заболевания, различные тромбофилии и др.

ИГХ исследование позволяет определить рецепторный статус эндометрия. Специально подготовленные биоптаты эндометрия обрабатываются моноклинальными мечеными антителами, которые связываются с соответствующими рецепторами, затем биоматериал изучается под микроскопом. Результат оценивается по степени окраски клеток эндометрия — чем интенсивнее окраска, тем выше концентрация рецепторов. С помощью ИГХ исследования определяется локализация рецепторов в эндометрии (в железистых или стромальных клетках). Для успешной имплантации критически важно знать количество рецепторов в клетках стромы эндометрия.

От степени дифференцировки опухоли эндометрия зависит экспрессия рецепторов к стероидным гормонам. Чем ниже степень дифференцировки, тем меньше рецепторов в ней обнаруживается и, соответственно, тем менее эффективным будет гормональное лечение и хуже прогноз заболевания.

Источник

Игх эндометрия что это

Исследование гистологических препаратов биопсии эндометрия, проводимое с использованием меченных флюоресцирующими веществами антител, которое позволяет выявить наличие в нем некоторых необходимых для успешной имплантации эмбриона молекул, а также маркеров определенных иммунокомпетентных клеток, присутствие которых свидетельствует о хроническом воспалительном процессе.

Иммуногистохимическое исследование определения рецептивности эндометрия «окна имплантации» (количество ER, PGR, СD56, CD138, LIF); ИГХ рецепторного статуса эндометрия, расширенное (фаза секреции (ER/PR/CD138/CD56/LIF).

Immunohistochemical test of endometrial receptivity (advanced).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Образец ткани (в парафиновом блоке).

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

Эндометрий – это внутренняя часть слизистой оболочки матки, обращенная к ее полости. Его основная функция состоит в создании оптимальных условий для имплантации эмбриона в матку и успешного наступления беременности. Ведущее значение в процессе имплантации имеет рецептивность эндометрия – способность воспринимать оплодотворенную яйцеклетку и обеспечивать ее прикрепление и внедрение в полость матки. На рецептивность оказывают влияние изменения эндометрия на тканевом, клеточном и молекулярном уровне.

Соответственно стадиям менструального цикла, эндометрий претерпевает ряд структурных изменений, которые посредством гормональной регуляции синхронизированы с процессами созревания яйцеклетки. Так, к началу лютеиновой фазы, наступающей после овуляции (высвобождения зрелой яйцеклетки), ткань эндометрия значительно утолщается, становится более богатой железами и обильнее кровоснабжается. Структурная перестройка эндометрия контролируется стероидными гормонами яичников – эстрогеном и прогестероном, влияние которых опосредуется через соответствующие рецепторы, располагающиеся на поверхности клеток эндометрия. Достаточный уровень и правильное соотношение рецепторов каждого гормона необходимо для подготовки эндометрия к имплантации эмбриона.

Период, когда эндометрий максимально восприимчив к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, называется имплантационным окном. Наиболее часто имплантационное окно наступает с 5-го по 10-й дни после овуляции (соответственно, 20-24-й дни 28-дневного менструального цикла), а его продолжительность составляет не более 48 часов. В этот период происходит взаимодействие эндометрия и эмбриона, которое приводит к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и наступлению беременности, в любое другое время эндометрий является нерецептивным и успешная имплантация эмбриона в него невозможна.

Наступление окна имплантации сопровождается изменениями наружного слоя эндометрия – покровного эпителия, в котором образуются мельчайшие выпячивания (пиноподии). Их образование соответствует периоду максимальной рецептивной активности эндометрия. Именно на поверхности пиноподий происходят начальные этапы присоединения оплодотворенной яйцеклетки к эндометрию. Для данного процесса исключительное значение имеет вырабатываемый пиноподиями цитокин – LIF (Leukemia inhibitory factor, лейкемия-ингибирующий фактор), продукция которого достигает пика именно в период окна имплантации, что позволяет отнести его к молекулярным маркерам рецептивности эндометрия. Эмбрион представляет на своих клетках рецепторы к LIF и присоединяется к участкам эндометрия с большим количеством пиноподий.

Нарушение рецептивности эндометрия в период окна имплантации, а также его взаимодействия с оплодотворенной яйцеклеткой является причиной бесплодия, невынашивания беременности и неудач схем вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения, при котором, по некоторым данным, более половины неудачных попыток связаны именно с патологией эндометрия.

Значительная роль в генезе эндометриальной дисфункции, сопровождающейся нарушением рецептивности эндометрия, принадлежит хроническому эндометриту. Длительное течение воспалительного процесса в слизистой оболочке тела матки приводит к структурным нарушениям эндометрия и снижению или практически полному отсутствию на его клетках эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Морфологическим субстратом хронического эндометрита являются лимфоидные инфильтраты в слое эндометрия, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток. В последнее время в связи с широким применением противомикробной и противовоспалительной терапии классические гистологические признаки хронического эндометрита выявляются все реже, что может требовать проведения дополнительных методов диагностики, включая иммуногистохимическое исследование.

При адекватном лечении возможно восстановление физиологического состояния эндометрия и успешное наступление беременности. В связи с этим диагностика рецептивного статуса эндометрия и причин его нарушения занимает важное место в определении причин бесплодия и неудачных попыток вспомогательных репродуктивных технологий. Данное исследование включает определение на клетках эндометрия следующих маркеров:

Указанные маркеры выявляются посредством иммуногистохимического исследования биоптата эндометрия. Для анализа из готового парафинового блока с помощью специального микроножа нарезают тончайшие срезы, которые затем прикрепляют к предметным стеклам и красят рутинными красителями, чтобы было возможно отличить клетки друг от друга и от межклеточного вещества. Затем срезы на стеклах окрашиваются растворами антител, меченных флюоресцирующими метками, специфичными к одному из исследуемых маркеров. Если на клетках эндометрия присутствует искомый рецептор, антитела связываются с ним и при просмотре стекла под специальным микроскопом можно увидеть флюоресценцию, что будет свидетельствовать о положительном результате теста. Количество применяемых растворов с антителами соответствует количеству маркеров, которые исследуются в образце. Степень флюоресценции и процент клеток, в которых она есть, лежат в основе интерпретации результатов иммуногистохимического анализа.

Для чего используется исследование?

Когда назначается исследование?

Что означают результаты?

При интерпретации результатов иммуногистохимического определения экспрессии ER и PR следует оценивать не только процент окрашенных антителами клеток, но и интенсивность окрашивания. Оба эти параметра учитываются в шкале Allred, где процент позитивных клеток оценивается от 0 до 5 баллов, а интенсивность окрашивания от 0 до 3. Сумма двух показателей является итоговым баллом. В заключении также указывается процент клеток, в которых выявлена экспрессия рецепторов к эстрогену и прогестерону, и соотношение количества рецепторов друг к другу.

Экспрессия LIF оценивается полуколичественным методом в баллах по общепринятой методике:

0 баллов – (–) отсутствие окрашенных клеток;

0,5 балла – (±) менее 5% окрашенных клеток;

2 балла – (+) менее 20% окрашенных клеток;

4 балла – (++) от 20 до 40% окрашенных клеток;

6 баллов – (+++) более 40% окрашенных клеток.

Степень выраженности хронического эндометрита по маркерам иммунокомпетентных клеток CD138 и CD56 оценивают по количеству позитивных клеток в поле зрения:

для CD138: 0 клеток – норма, единичные клетки – слабо выраженный, 2-3 – умеренно выраженный, более 5 – выраженный;

для CD56: до 10 клеток – норма, повышены в два раза – слабо выраженный, повышены в три раза – умеренно выраженный, повышены более чем в 4-5 раз – выраженный.

Результат исследования обязательно содержит интерпретацию полученных данных врачом-патоморфологом. Клиническая интерпретация результатов исследования должна проводиться исключительно врачом соответствующей специальности.

Что может влиять на результат?

Качество предоставленных парафиновых блоков, опыт и квалификация врача-патоморфолога, так как иммуногистохимический метод не в полной мере стандартизирован и оценка его результатов в некоторой степени субъективна.

Согласно отдельным рекомендациям, для диагностики хронического эндометрита предлагается выполнять биопсию в первую фазу менструального цикла – на 8-11-й дни, когда в эндометрии отмечается наименьшее количество иммунокомпетентных клеток. Однако диагностика рецептивности эндометрия в первую фазу нецелесообразна, поэтому для данного комплексного исследования на рецептивный статус эндометрия и хронический эндометрит биопсию желательно проводить в сроки, указанные в рекомендациях по подготовке к исследованию.

Для проведения иммуногистохимического исследования необходимо предоставить результат гистологического заключения по предоставленному биологическому материалу, если оно уже выполнялось в другой лаборатории.

Противопоказанием к любому виду биопсии эндометрия являются беременность и острые инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Кто назначает исследование?

Источник