Инсулинорезистентность при беременности что это такое
Инсулинорезистентность и беременность
Инсулинорезистентность (далее ИР) – это снижение чувствительности клеток к действию инсулина, что приводит к повышению концентрации инсулина и глюкозы в крови, а в последствие и развитию сахарного диабет 2 типа.
Существует физиологическая инсулинорезистентность и патологическая. Инсулинорезистентность во время беременности – это физиологическая адаптация матери для обеспечения адекватного поступления углеводов для быстро растущего плода. Глюкоза является основным субстратом плацентарной энергии.
Прогрессирование ИР происходит по мере развития беременности (уровни инсулина в сыворотке значительно выше в 3м триместре по сравнению со 2м триместром, а во 2м значительно, чем в 1м). При правильном течении беременности она помогает нормальному росту плода. После родов концентрация инсулина быстро снижается, и параллельно восстанавливается чувствительность к инсулину.
Такие факторы, как плацентарные гормоны, ожирение, малоподвижный образ жизни, нездоровое питание и генетика, влияют на чувствительность к инсулину во время беременности. И то как будет протекать беременность и каков будет ее исход, будет зависеть от того, в каком состоянии женщина вступила в беременность.
У женщин с избыточной массой тела беременность часто протекает с осложнениями, они более склонны к развитию преэклампсии (связана с повышенной экспрессией ФНОα и других воспалительных маркеров, вызывающих ИР ) и гестационного диабета. А после родов чувствительность к инсулину не только не восстанавливается, но и возрастает риск развития сахарного диабета, дислипидемии, гипертонии.
Если же женщина вступает в беременность с ожирением и/или сахарным диабетом, то это может привести к негативным последствиям не только для здоровья матери, но и плода. Материнская гипергликемия приводит к гипергликемии плода и гиперинсулинемии, которые вызывают макросомию плода – одно из наиболее распространенных и серьезных осложнений.
Что бы всего этого не произошло, к беременности нужно готовиться. Всем пациенткам, планирующим беременность мы рекомендуем делать скрининг на ИР.
Женщинам с выявленной ИР, стараемся улучшить чувствительность к инсулину путем изменения диеты, образа жизни, количества и типа физической активности. При необходимости могут быть назначены лекарственные препараты (например, Метформин, Саксенда) или БАДы (например, таурин, берберин, инозитол, хром и т.д.). Естественно, объем медикаментозной терапии и дозировки препаратов подбираются врачом индивидуально для каждого случая.
Всем нашим беременным читательницам желаем легких родов и здорового малыша, всем планирующим желаем с полной ответственностью отнестись к подготовке к такому важному событию. А мы всегда готовы вам в этом помочь!
Статья подготовлена врачом-эндокринологом Софией Качаевой.
Нарушение углеводного обмена у беременных с инсулинорезистентностью
Известно, что одновременно с ростом плода потребление глюкозы тканями материнского организма снижается, т.к. характерный во время беременности активный переход аминокислот от матери к плоду приводит к тому, что в печени матери возникает недостаток субстратов (особенно аланина), необходимых для гликогенеза, что обеспечивает повышенный трансплацентарный перенос глюкозы [2, 13].
В этот период для восполнения метаболических потребностей в материнском организме используются другие источники энергии, в частности происходит ускоренное расщепление жиров [3, 14].
В настоящей работе использовали критерии метаболического синдрома, предложенные ВОЗ в 1998 г. 1. Инсулинорезистентность, наличие которой основывается на выявлении хотя бы одного из перечисленных признаков:
Наличие не менее двух признаков из перечисленных ниже:
При метаболическом синдроме повышается уровень свободных жирных кислот и триглицеридов в крови. Эти механизмы являются основными факторами, обеспечивающими развитие эмбриона на ранних стадиях беременности. Таким образом, на ранней стадии гестации в организме матери создаются предпосылки для развития гипогликемии натощак со снижением уровня инсулина в крови, уменьшением содержания аминокислот и ускоренным распадом жиров с наклонностью к кетоацидозу [5, 16].
Во второй половине беременности метаболические потребности плода при быстрых темпах его роста еще больше способствуют изменению обмена веществ у матери, при этом изменение толерантности к глюкозе вызывается, в основном, плацентарным лактогеном (соматомамматропином) [6, 17]. Этот гормон, синтезируемый клетками синцитиотрофобласта, состоит из 151 аминокислоты и очень близок по структуре к гормону роста. Основная его биологическая роль заключается в активации процесса липолиза. Образующиеся в избытке свободные жирные кислоты плохо проходят через плацентарные мембраны и используются в основном материнским организмом в качестве источника энергии. В результате в крови матери повышается содержание свободных жирных кислот, что в свою очередь нарушает инсулинзависимое потребление глюкозы клетками. Поэтому у беременных уровень глюкозы в крови после приема пищи выше, чем у небеременных [7, 18].
Определение роли гиперинсулинемии и гиперинсулинорезистентности в возникновении акушерских осложнений у беременных.
Материал и методы исследования
Нами была обследована 41 беременная с метаболическим синдромом (основная группа) и 20 женщин с физиологической беременностью (группа контроля).
Обследование всех беременных проводилось по единой схеме, с помощью разработанной нами анкеты, учитывающей соматический и акушерско-гинекологический статус. Особое внимание было уделено выявлению перенесенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма), почек (пиелонефрит, хронический цистит), заболеваний щитовидной железы, а также течению и наличию осложнений предыдущих и настоящей беременностей.
Возрастные границы беременных основной группы определены 27 и 41 годом (средний возраст 32,45 года). Две трети беременных были в возрасте после 30 лет.
Контрольная группа была представлена 20 практически здоровыми беременными, не страдающими соматическими заболеваниями, беременность которых протекала без симптомов гестоза. Контрольная группа по возрасту была сопоставимой с основной группой.
В основной группе преобладали повторнородящие (68,137%), соотношение которых с первородящими (31,863%) составило 2:1.
Анализы проводились у всех беременных (основная и контрольная группа) на сроке 29-30 недель, 3 и 6 месяцев после родов. С целью изучения роли инсулинорезистентности и гиперинсулинемии нами были проведены: пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ), также исследовались С-пептид и эндогенный инсулин натощак и после глюкозной нагрузки.
Для проведения глюкозного теста за 3 дня до исследования пациенткам назначалась диета, содержащая не более 150 г углеводов в сутки. Анализ проводился в сыворотке венозной крови, пробы брались натощак и через 120 мин. после приема 75 г сухой глюкозы. Результаты выражались в ммоль/л.
Результаты исследования и обсуждение
Из таблицы 1 можно отметить, что у пациенток основной группы отмечается висцеральное ожирение и средний показатель веса составляет 86,08 кг, а у беременных контрольной группы 67,95 кг.
Очень важно повышение артериального давления у беременных основной группы: 141 мм рт. ст. до беременности и 156 мм рт. ст. во время беременности.
Важным показателем метаболического синдрома является уровень инсулина и глюкозы.
Из приведенных таблиц № 1-2-3 можно отметить, что у беременных женщин контрольной группы отмечается физиологическая реакция на прием глюкозы: глюкоза натощак – 4,07 ммоль/л, после приема глюкозы через 2 часа – 4,08 ммоль/л. Уровень инсулина натощак – 9,97 мкЕД/мл и через 2 часа – 8,70 мкЕД/мл.
Совершенно иная реакция у пациенток основной группы: глюкоза натощак – 4,22 ммоль/л и через 2 часа – 6,27 ммоль/л. Уровень инсулина натощак – 10,43 мкЕД/мл, а через 2 часа – 69,49 мкЕД/мл.
Оценка распределения вариантов выборки основной группы на соответствие требованиям нормальности выполнена с помощью оператора «НОРМРАСП» Excel 2007 по данным описательной статистики натощак.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel 2007 и Statistica 6.0.
Эти показатели свидетельствуют прежде всего о наличии инсулинорезистентности в клинике метаболического синдрома как результата дисфункции b-клеток поджелудочной железы.
Дисфункция b-клеток развивается как результат совместного воздействия нескольких факторов: глюкозотоксичности, нарушения секреции инсулина, в частности ее первой фазы, нарушения глицерофосфатного шунта как следствия снижения уровня митохондриальной глицерофосфат-дегидрогеназы, нарушения пульсирующей секреции инсулина, уменьшения массы b-клеток [9, 19].
Известно [10, 20], что у здоровых беременных (пациенты контрольной группы) после приема пищи глюкоза быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте и стимулирует секрецию инсулина, под влиянием которого происходит поглощение глюкозы периферическими тканями (мышцами). Мышцы поглощают до 50% всей глюкозы с последующим ее окислением. Около 35% глюкозы откладывается в виде гликогена и 15% откладывается в виде лактата, аланина, пирувата.
Секреция инсулина в ответ на поступление углеводов в желудочно-кишечный тракт модулируется гормонами-инкретинами: секретин, холецистокинин. Эти гормоны потенцируют глюкозостимулированную секрецию инсулина.
На ранних сроках беременности повышение уровня свободных жирных кислот и триглицеридов в крови наряду с глюкозой являются основными факторами, обеспечивающими эмбрион необходимой энергией. Таким образом, на раннем этапе гестации в организме матери создаются предпосылки для развития гипогликемии натощак со снижением уровня инсулина в крови, уменьшением содержания аминокислот и ускоренным распадом жиров с наклонностью к кетоацидозу [11, 21].
Во второй половине беременности метаболические потребности плода при быстрых темпах его роста еще более способствуют выраженности изменений обмена веществ у матери. На поздних сроках беременности изменение толерантности к глюкозе вызывается, в основном, плацентарным гормоном – плацентарным лактогеном (ПЛ) (соматомаммотропином). Плацентарный лактоген, несмотря на свое название – соматомаммотропин, имеет очень низкую соматотропную активность. Основная его биологическая роль заключается в активации процесса липолиза. Образующиеся в избытке свободные жирные кислоты плохо проходят через плацентарные мембраны и используются в основном материнским организмом в качестве источника энергии. В результате в крови матери повышается содержание свободных жирных кислот, что в свою очередь нарушает инсулинозависимое потребление глюкозы клетками. Поэтому у беременных уровень глюкозы в крови после приема пищи выше, чем у небеременных. Возникающая гипергликемия стимулирует секрецию инсулина поджелудочной железой беременной, что приводит к возникновению физиологической гиперинсулинемии. Вырабатываемые плацентой эстрогены, прогестерон, пролактин во второй половине беременности обуславливают физиологическую инсулинорезистентность, снижая чувствительность клеток материнского организма к инсулину и усиливая его распад, что также способствует гиперинсулинемии [12, 22].
Однако, по данным нашего исследования, можно заключить, что при физиологически протекающей беременности не отмечается существенного изменения в углеводном и жировом обмене. При патологической прибавке в весе относительная гиперинсулинемия увеличивается, что приводит к повышению артериального давления, т.е. присоединению гестоза, и это неблагоприятно сказывается на течении беременности, родов и послеродового периода. Поэтому беременных с метаболическим синдромом следует относить в группу риска по возникновению гестоза, что диктует необходимость проведения профилактических мероприятий. Прежде всего, беременным необходимо рациональное питание, дробность приема пищи малыми объемами, ограничение приема жидкости, соли, приема жиров, быстроусвояемых углеводов. Рекомендуются также умеренные физические нагрузки, что способствует снижению массы тела, повышению чувствительности периферических тканей (в частности, мышечной) к инсулину. Показано так же назначение Верошпирона во втором триместре беременности небольшими дозами (75 мг/сут.) в течение месяца. Перечисленные выше мероприятия приводят к уменьшению чувствительности к инсулину, уменьшению системной гиперинсулинемии, улучшению показателей углеводного и липидного обмена, снижению артериального давления, что является действенной профилактикой гестоза.
С нашей точки зрения висцеральное ожирение является важнейшим компонентом этой дисфункции. У двух наших пациенток вес достигал 130 кг. При висцеральном ожирении скорость липолиза значительно выше, чем в подкожной клетчатке и свободные жирные кислоты по системе воротной вены непосредственно поступают в печень. Кроме того, повышенный уровень липидов индуцирует инсулинорезистентность [26, 27].
Подтверждением значимости дисфункции b-клеток является также реакция С-пептида.
В период беременности уровень С-пептида у лиц контрольной группы был в пределах нормы – 2,94 мкЕД/мл. В ответ на прием глюкозы повышения практически не было – 2,84 ммоль/л. Все эти показатели иллюстрируют реакцию здорового человека. У пациентов основной группы реакция иная: натощак уровень С-пептида составлял 3,1 мкЕД/мл, а после приема глюкозы 11,7 ммоль/л.
Таким образом, причинами инсулинорезистентности у беременных с метаболическим синдромом являются:
Очень важна чувствительность к инсулину и развитие инсулинорезистентности. Из литературы известно, что в первый раз чувствительность к инсулину снижается у женщин при наступлении первой менструации. Более глубокое снижение чувствительности к инсулину наблюдается к концу беременности. Это так называемая физиологическая инсулинорезистентность не сопровождается повышением общей симпатической активности, что подтверждается уровнями норадреналина в плазме. При патологической прибавке в весе еще больше усугубляется снижение чувствительности к инсулину, что, как правило, приводит у присоединению гестоза.
Инсулинорезистентность
Инсулинорезистентность (англ. «resistance»-сопротивление, стойкость, устойчивость) переводится как недостаточная чувствительность клеток человеческого организма к гормону инсулину. Для поддержания уровня метаболических процессов на должном уровне организму нужно большее относительно нормы количество данного гормона, и поджелудочная железа начинает выделять его в кровь в избыточном количестве, возникает компенсаторная гиперинсулинемия.
Наиболее известным действием инсулина является обеспечение транспорта глюкозы внутрь клетки. Однако полный спектр функций инсулина включает в себя также влияние на жировой, белковый обмен, регуляцию транскрипции генов, роста и деления клеток, эндотелиальную функцию сосудов.
Соответственно инсулинорезистентность приводит к нарушению всех видов обмена веществ, а также механизмов размножения клеток и поражению сосудистой системы.
Биомеханизм инсулинорезистентности изучен не полностью, однако известно несколько уровней возникновения поломки:
Главной причиной инсулиновой устойчивости в настоящее время считается сбой внутриклеточных реакций.
Чувствительность тканей тела к инсулину понижается с возрастом, особенно на фоне наследственной предрасположенности, но главное — из-за нездорового образа жизни. Ведущие факторы – потребление большого количества легкоусвояемых углеводов (сахар, изделия из рафинированной белой муки) и недостаточная физическая активность.
Биологические эффекты инсулина
Поддерживать баланс между резистентностью к инсулину и его выработкой организм может довольно долго, но в конечном итоге, через несколько лет, развивается декомпенсация. Бета-клетки поджелудочной железы истощаются, становятся не в состоянии вырабатывать большое количество инсулина, требуемого для преодоления сопротивления к нему, уровень глюкозы повышается. Так развивается сахарный диабет 2 типа.
Чем раньше будут предприняты меры по лечению инсулинорезистентности, тем меньше вероятность развития диабета, сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта, инсульта), жирового перерождения печени, синдрома поликистозных яичников, эректильной дисфункции, а также бесплодия.
Инсулинорезистентность определяет более высокую заболеваемость и смертность от сосудистых катастроф.
Диагностика
Кроме того, инфекционная патология, стресс, курение, недостаток сна, прием ряда лекарственных препаратов (как то оральные контрацептивы, статины) провоцируют развитие инсулинорезистентности.
Высокий уровень инсулина в анализе крови при нормальной глюкозе – признак резистентности, однако это соотношение меняется при развитии сахарного диабета.
Поражение кожи при инсулинорезистентности часто видны невооруженным глазом. Это acantosis nigricans (черный акантоз) – потемнение, уплотнение кожи в области естественных складок (шея, подмышки, пах). Акрохордоны (новообразования на коже, напоминающие папилломы) на этих участках тела. Темные, сухие, шелушащиеся локти.
Лечение
На инсулинорезистентность можно влиять двумя способами:
Самое эффективное лечение инсулинорезистентности, исходя из причины, это изменение образа жизни, характера питания (читать статью здоровое питание), подразумевающее отказ от «быстрых» углеводов и редкие приемы пищи, правильные физические нагрузки.
Не менее важна компенсация дефицитов гормонов (половые, тиреоидные), витаминов (витамин Д, группа В и др.), микроэлементов, омега-3 жирных кислот, улучшение метаболических процессов. Обязательна нормализация ночного сна.
Существуют медикаментозные препараты, улучшающие чувствительность клеток к инсулину. В дополнение к вышеперечисленному они также могут быть назначены врачом.
Беременность и сахар крови: при чем здесь “щитовидка”?
Гормоны щитовидной железы, как известно, оказывают колоссальное влияние на течение и исходы беременности. Однако речь идет не только о невынашивании, токсикозе, осложнениях в родах или патологиях плода, но и таком осложнении, как повышение «сахара» крови. Но как уровень глюкозы связан с активностью щитовидной железы? И почему даже небольшая гипергликемия при беременности не так безобидна, как кажется?
«Беременная» физиология
Гормоны щитовидной железы (Т4 и Т3), по своей природе, являются стимуляторами.
Они ускоряют обмен веществ, синтез белка и передачу нервных импульсов. А во время беременности оказываются незаменимы для нормальной закладки и развития органов и тканей плода.
Недостаток тиреоидных («щитовидных») гормонов грозит малышу умственной отсталостью и отставанием в развитии, а также значимыми нарушениями обменных процессов. И поэтому природа позаботились о том, чтобы до того, как у плода появится собственная активная железа, материнских Т4 и Т3 было достаточно.
Так, хорионический гормон человека (ХГЧ), поступающий в кровь из оболочек эмбриона, по своей структуре очень схож с гормоном гипофиза ТТГ. А тот, в свою очередь, является главным контролером активности щитовидной железы.
Повышение уровня ТТГ стимулирует выброс тиреоидных гормонов, а ХГЧ это действие «копирует». В результате уровень Т4 и Т3 при беременности, физиологически, повышается на 30-40% от нормы, а ТТГ оказывается снижен (за «ненадобностью»). Но это состояние является абсолютно нормальным и никакого лечения не требует.
В то же время избыток «щитовидных» гормонов сопровождается повышением аппетита клеток в отношении глюкозы (так как они ускоряют обмен веществ), а недостаток Т4 и Т3 – такой аппетит подавляет, что неминуемо отражается на уровне глюкозы в крови.
При этом гипергликемия (повышение глюкозы), согласно многочисленным исследованиям, может наблюдаться как в случае дефицита, так и избытка тиреоидных гормонов, ввиду крайне сложных «взаимоотношений» последних с инсулином. А длительно существующий избыток «сахара» в крови является серьезным риском инсулинорезистентности.
Чем грозит инсулинорезистентность при беременности
Как уже было отмечено, высокий уровень глюкозы в крови провоцирует развитие инсулинорезистентности (нечувствительности к инсулину), а та, при беременности, ассоциирована с:
Со стороны матери, наблюдается чрезмерный набор веса, кожный зуд, повышение давления, повышение риска тяжелого токсикоза.
Кто в зоне риска
Повышенное внимание к уровню «сахара» крови, даже в случае здоровой щитовидной железы, требуется женщинам, склонным к инсулинорезистентности, то есть: имевших лишний вес до беременности, диабет II типа у родственников или нарушение уровня глюкозы в предыдущую беременность.
А еще одну группу риска, очевидно, составляют беременные, имеющие патологии щитовидной железы, как явного, так и скрытого характера, поскольку повышенные нагрузки на железу во время беременности могут спровоцировать дебют и ухудшение заболевания.
Скрытые или слегка заметные симптомы «щитовидных проблем» могут быть обусловлены дефицитом йода, распространенном на всей территории России и Европы, а также действием антител против ткани железы. И чем раньше будет начато лечение, тем меньше риск углеводных нарушений при беременности.
Как проверить
Для полноценной оценки состояния щитовидной железы, рисков и уже имеющихся ее патологий, рекомендован анализ крови на:
Исследования можно сдать по отдельности или в составе комплекса (например, «Щитовидная железа, скрининг). А дополнить картину крови рекомендуется данными УЗ-исследования щитовидной железы.
Такой скрининг является более, чем обоснованным, начиная с самых ранних сроков беременности. А лучше всего пройти его еще на этапе планирования.
Беременность и сахар крови: при чем здесь «щитовидка»?
Гормоны щитовидной железы, как известно, оказывают колоссальное влияние на течение и исходы беременности. Однако речь идет не только о невынашивании, токсикозе, осложнениях в родах или патологиях плода, но и таком осложнении, как повышение «сахара» крови. Но как уровень глюкозы связан с активностью щитовидной железы? И почему даже небольшая гипергликемия при беременности не так безобидна, как кажется?
«Беременная» физиология
Гормоны щитовидной железы (Т4 и Т3), по своей природе, являются стимуляторами.
Они ускоряют обмен веществ, синтез белка и передачу нервных импульсов. А во время беременности оказываются незаменимы для нормальной закладки и развития органов и тканей плода.
Недостаток тиреоидных («щитовидных») гормонов грозит малышу умственной отсталостью и отставанием в развитии, а также значимыми нарушениями обменных процессов. И поэтому природа позаботились о том, чтобы до того, как у плода появится собственная активная железа, материнских Т4 и Т3 было достаточно.
Так, хорионический гормон человека (ХГЧ), поступающий в кровь из оболочек эмбриона, по своей структуре очень схож с гормоном гипофиза ТТГ. А тот, в свою очередь, является главным контролером активности щитовидной железы.
Повышение уровня ТТГ стимулирует выброс тиреоидных гормонов, а ХГЧ это действие «копирует». В результате уровень Т4 и Т3 при беременности, физиологически, повышается на 30-40% от нормы, а ТТГ оказывается снижен (за «ненадобностью»). Но это состояние является абсолютно нормальным и никакого лечения не требует.
В то же время избыток «щитовидных» гормонов сопровождается повышением аппетита клеток в отношении глюкозы (так как они ускоряют обмен веществ), а недостаток Т4 и Т3 – такой аппетит подавляет, что неминуемо отражается на уровне глюкозы в крови.
При этом гипергликемия (повышение глюкозы), согласно многочисленным исследованиям, может наблюдаться как в случае дефицита, так и избытка тиреоидных гормонов, ввиду крайне сложных «взаимоотношений» последних с инсулином. А длительно существующий избыток «сахара» в крови является серьезным риском инсулинорезистентности.
Чем грозит инсулинорезистентность при беременности
Как уже было отмечено, высокий уровень глюкозы в крови провоцирует развитие инсулинорезистентности (нечувствительности к инсулину), а та, при беременности, ассоциирована с:
Со стороны матери, наблюдается чрезмерный набор веса, кожный зуд, повышение давления, повышение риска тяжелого токсикоза.
Кто в зоне риска
Повышенное внимание к уровню «сахара» крови, даже в случае здоровой щитовидной железы, требуется женщинам, склонным к инсулинорезистентности, то есть: имевших лишний вес до беременности, диабет II типа у родственников или нарушение уровня глюкозы в предыдущую беременность.
А еще одну группу риска, очевидно, составляют беременные, имеющие патологии щитовидной железы, как явного, так и скрытого характера, поскольку повышенные нагрузки на железу во время беременности могут спровоцировать дебют и ухудшение заболевания.
Скрытые или слегка заметные симптомы «щитовидных проблем» могут быть обусловлены дефицитом йода, распространенном на всей территории России и Европы, а также действием антител против ткани железы. И чем раньше будет начато лечение, тем меньше риск углеводных нарушений при беременности.
Как проверить
Для полноценной оценки состояния щитовидной железы, рисков и уже имеющихся ее патологий, рекомендован анализ крови на:
Исследования можно сдать по отдельности или в составе комплекса (например, «Щитовидная железа, скрининг). А дополнить картину крови рекомендуется данными УЗ-исследования щитовидной железы.
Такой скрининг является более, чем обоснованным, начиная с самых ранних сроков беременности. А лучше всего пройти его еще на этапе планирования.