Интестинальный зонд что это
Интестинальный зонд что это
Поиск
Технические особенности назоинтестинальной декомпрессии при перитоните
В.А. ГОРСКИЙ¹, А.В. ВОЛЕНКО², Д.В. КРИВИХИН¹, А.М. ЧЕРЕВАТЕНКО¹, В.П. АРМАШОВ¹
¹Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
²Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования, 123242, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, с. 1
Горский Виктор Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета, тел. +7-903-218-81-81, e-mail: [email protected]
Воленко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной и общей хирургии, тел. +7-901-535-38-28, e-mail: [email protected]
Кривихин Денис Вячеславович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета, тел. +7-916-353-45-54, e-mail: [email protected]
Череватенко Александр Максимович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета, тел. +7-903-668-25-45, e-mail: [email protected]
Армашов Вадим Петрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета, тел. +7-916-754-29-23, e-mail: [email protected]
В статье представлены технические особенности проведения назоинтестинальной интубации у больных распространенным перитонитом. Описаны показания и противопоказания применения метода, а также техника интубации кишки и ведение назоинтестинального зонда в послеоперационном периоде. На основании многолетнего личного опыта авторы дают рекомендации по предотвращению возможных осложнений.
Ключевые слова: паралитическая кишечная непроходимость, распространенный перитонит, назоинтестинальная интубация.
1 Pirogov Russian National Research Medical University, 1 Ostrovityanov Str., Moscow, Russian Federation, 117997
2 Russian Medical Academy for Postgraduate Education, 2/1 Barrikadnaya Str., buiding 1, Moscow, Russian Federation, 123242
Technical features of nasointestinal decompression with peritonitis
Gorskiy V.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-903-218-81-81, e-mail: [email protected]
Volenko A.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Urgent and General Surgery, tel. +7-901-535-38-28, e-mail: [email protected]
Krivikhin D.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-916-353-45-54, e-mail: [email protected]
Cherevatenko A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-903-668-25-45, e-mail: [email protected]
Armashov Vadim Petrovich — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-916-754-29-23, e-mail: [email protected]
The article presents the technical characteristics of nasointestinal intubation in patients with diffuse peritonitis. The authors describe the indications and contraindications of the method application, as well as the technique of the colon intubation and the nasointestinal probe maintenance in the postoperative period. Based on years of personal experience, the authors give recommendations for the prevention of possible complications.
Key words: paralytic ileus, diffuse peritonitis, nasointestinal intubation.
Паралитическая кишечная непроходимость закономерно осложняет течение распространенного перитонита [1, 2], она является компонентом полиорганной недостаточности и в значительной степени утяжеляет состояние больных. Переполнение содержимым тонкой кишки и перерастяжение ее стенки вызывает нарушение интрамурального кровообращения и завершается развитием стойкого нарушения моторики [3]. У большинства пациентов с распространенными формами перитонита угнетение моторно-эвакуаторной функции кишечника превращается в основной патогенетический фактор глубоких нарушений различных видов обмена, усугубляя синдром эндогенной интоксикации за счет всасывания энтеральных токсинов [4]. Парез кишечника приводит к развитию компартмент-синдрома, замыкая порочный круг патогенеза перитонита [5, 6]. Поэтому большое значение в борьбе с паралитической кишечной непроходимостью при перитоните придается методам декомпрессии желудочно-кишечного тракта, которые бывают открытыми и закрытыми [7, 8, 9, 10].
К открытым методам декомпрессии относят введение зондов через искусственно сформированные свищи желудка и кишечника (гастростомия по Ю.М. Дедереру, илеостомия по И.Д. Житнюку, цекостомия по Зауэру, аппендикостомия). Считается, что преимуществом открытых методов декомпрессии является исключение осложнений со стороны органов дыхания [11]. Эти методы находят все меньшее применение из-за опасности отхождения кишки от брюшной стенки и контаминации брюшной полости кишечной микрофлорой, развития мацерации кожи, необходимости повторного вмешательства для закрытия стомы и т. д. [12]
Закрытые методы декомпрессии тонкой кишки включают использование «сцеживания» кишечного содержимого в другие отделы желудочно-кишечного тракта, одномоментное опорожнение через энтеростомическое отверстие, назоинтестинальную интубацию (традиционную и эндоскопическую). Постепенное перемещение содержимого антеградно в толстую кишку или ретроградно в желудок довольно травматично, что само по себе способствует утяжелению паралитической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде [9, 10, 13]. Одномоментное опорожнение кишечника через энтеротомическое отверстие также не предотвращает дальнейшего развития пареза, зачастую приводит к несостоятельности швов и прогрессированию перитонита [12, 14].
Подобных недостатков лишен метод назоинтестинальной интубации, позволяющий снять перерастяжение кишечной стенки, способствующий быстрому восстановлению перистальтики, позволяет улучшить кровообращение и микроциркуляцию в кишечнике, а также эвакуирует токсичное содержимое [15]. Суммируя накопленный опыт применения различных способов декомпрессии, считаем, что назоинтестинальная интубация на данном этапе является наиболее оптимальным методом для борьбы с паралитической кишечной непроходимостью при распространенных формах перитонита. Обладая достаточно серьезным опытом проведения данной манипуляции (более чем у 3000 пациентов) и значительным методическим багажом, можем поделиться техническими деталями выполнения назоинтестинальной интубации с коллегами и помочь избежать ряда ошибок и неудач в процессе освоения метода.
Характеристика назоинтестинального зонда. Оптимальными конструктивными характеристиками, по нашему мнению, обладают зонды для трансназальной интубации тонкой кишки следующей конструкции (рис. 1). Зонд представляет собой упругую термолабильную трубку с наружным диаметром 0,8 см и внутренним 0,6 см. Длина зонда 300–350 см. На протяжении 150–200 см на трубке в шахматном порядке на расстоянии 0,5 см друг от друга нанесены 45–50 отверстий овальной формы размерами 0,7 х 0,3 см. Проксимальный конец зонда отверстий не имеет. На дистальном конце зонда имеется направительная олива, соединенная с зондом посредством более тонкого, гибкого, но в то же время упругого проводника. Проводник и олива так же изготовлены из термолабильного пластика.
Рисунок 1.
Схематическое устройство назоинтестинального зонда
Направительная олива позволяет атравматично и быстро проводить зонд по любому отделу желудочно-кишечного тракта, особенно через физиологические сужения и изгибы пищеварительной трубки, в частности привратник и подкову 12-перстной кишки. При подобной конструкции зонда отпадает необходимость в применении различных направителей для проведения его через 12-перстную кишку, использование которых подчас приводит к большей травматизации слизистой и другим осложнения.
Показания и противопоказания к назоинтестинальной интубации
Назоинтестинальную интубацию следует проводить:
1) при наличии большого количества газа или секвестрированной жидкости в просвете тонкой кишки (при диаметре петель более 5 см);
2) выраженной инфильтрации стенки тонкой кишки для обеспечения функционального покоя воспаленного органа и профилактики возможных осложнений;
3) наложении межкишечных анастомозов или ушивании перфоративных отверстий в условиях перитонита и паралитической кишечной непроходимости;
4) программированных ревизиях и санациях брюшной полости;
5) опасности возникновения ранней спаечной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде.
Последнее показание условно, т. к. профилактическое действие зонда при формировании ранней спаечной кишечной непроходимости статистически значимо не доказано. Абсолютных противопоказаний к назоинтестинальной интубации, по нашему мнению, не существует.
Относительными противопоказаниями являются:
1) анатомические особенности желудочно-кишечного тракта, препятствующие проведению зонда;
2) выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, затрудняющий проведение зонда (сложность и травматичность разделения спаек у тяжелых больных);
3) хронические легочные заболевания в стадии декомпенсации.
Техника назоинтестинальной интубации. Правильное выполнение назоинтестинальной интубации позволяет избежать возможных осложнений и лишней травматизации кишечника.
Правила проведения назоинтестинальной интубации:
– предварительная новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки (80–100 мл 0,5 % р-ра новокаина);
– следует избегать насильственного проведения зонда через 12-перстную и другие отделы тонкой кишки;
– необходима мобилизация связки Трейтца при трудности проведения зонда через дуоденоеюнальный переход;
– недопустима колонизация тонкой кишки «фекальной» микрофлорой;
– аспирация кишечного содержимого начинается на операционном столе.
Техника интубации имеет ряд деталей, выполнение которых существенно облегчает проведение зонда. Интубацию тонкой кишки производят хирург и анестезиолог. От их слаженных действий зависит правильность и малая травматичность интубации. В задачу анестезиолога входит проведение зонда через носоглотку в желудок. Далеко не всегда это осуществляется просто. В некоторых ситуациях возникают сложности при проведении зонда через носовые ходы. В подобных случаях после 2–3-кратной неудачной попытки проведения зонда через обе ноздри интубацию осуществляют через рот с последующим перемещением дистального конца зонда в носовой ход, как при задней тампонаде.
Сложности могут возникнуть и при введении зонда в пищевод, когда зонд изгибается, «заламывается» и не проходит в его просвет. В таких случаях продвижение зонда не стоит форсировать из-за опасности повреждения пищевода. При возникновении подобной ситуации необходимо применить следующий прием. Через рот в пищевод вводится интубационная анестезиологическая трубка на всю ее длину, а через ее просвет — назоинтестинальный зонд. Данный способ существенно ускоряет и упрощает проведение зонда в пищевод.
После заведения конца зонда в желудок оперирующий хирург правой рукой захватывает оливу зонда и направляет ее в антральный отдел для того, чтобы провести зонд через привратник. Для быстрого выполнения этого этапа привратник должен быть фиксирован левой рукой, правой же рукой хирург направляет конец зонда в 12-перстную кишку. Проведение зонда через привратник является одним из сложных моментов назоинтестинальной интубации. В этот период действия хирурга и анестезиолога должны быть максимально согласованными. Если конец зонда упирается в стенку желудка, то следует подтянуть зонд обратно, а затем вновь продвигать его вперед.
После проведения через привратник хирург определяет зонд левой рукой в луковице 12-перстной кишки и продвигает его далее, в то время как правой рукой под брыжейкой поперечной ободочной кишки направляет оливу зонда в нижнегоризонтальную ветвь кишки. Проведенный в этот участок зонд, как правило, легко выходит за связку Трейтца в тонкую кишку. В отдельных случаях при ощущении препятствии в области дуоденоеюнального перехода необходимо правой рукой направить оливу зонда в нужном направлении. Форсированное продвижение зонда при ощущаемом препятствии недопустимо ввиду опасности перфорации стенки 12-перстной кишки. При сложности заведения зонда в тощую кишку можно рассечь связку в области дуоденоеюнального перехода, после чего манипуляция облегчается. По выхождение зонда за связку Трейтца начинается наиболее легкий этап назоинтестинальной интубации — проведение по тонкой кишке. Интубация тонкой кишки ускоряется, если оперирующий хирург постоянно продвигает зонд в ее начальном отделе (синхронно с анестезиологом), а ассистент направляет оливу зонда и помогает его продвижению, расправляя кишечные петли. Назоинтестинальная интубация заканчивается при достижении оливой терминального отдела подвздошной кишки. Заводить зонд в слепую кишку не следует во избежание заброса толстокишечного содержимого в тонкую кишку, что может привести к контаминации толстокишечной микрофлорой (рис. 2).
Рисунок 2.
Правильное положение назоинтестинального зонда
При интубации кишечника в случае сохраненной моторной функции на каком-то участке продвижение зонда, как правило, резко затрудняется из-за спазма петель кишки. С целью купирования сегментарного спазма в подобной ситуации в брыжейку этого сектора кишки ближе к корню необходимо ввести дополнительно 20–30 мл 0,5% раствора новокаина.
Аспирацию застойного кишечного содержимого осуществляют только после завершения интубации, так как проведение зонда через раздутые петли кишки менее травматично и занимает меньше времени. Зонд, находящийся в тонкой кишке, не должен иметь петель, натяжения и деформаций. «Заламывание» зонда на каком-либо из отверстий сведет на нет эффективность манипуляции. Признаком хорошего функционирования назоинтестинального зонда является быстрое опорожнение кишечных петель после подключения проксимального конца зонда к электроотсосу (рис. 3).
Рисунок 3.
Состояние тонкой кишки до и после зондирования с аспирацией содержимого
Еще одним важным моментом при проведении назоинтестинальной интубации является расположение последнего бокового отверстия в теле желудка. Недопустимо его смещение в пищевод, так как это может привести к аспирации содержимого в дыхательные пути. Менее опасной ошибкой является заведение последнего бокового отверстия зонда в антральный отдел или 12-перстную кишку. Свидетельствовать об этом будет рвота желудочным содержимым при достаточно адекватном функционировании назоинтестинального зонда. Проблема устраняется дополнительной установкой желудочного зонда.
По завершению назоинтестинальной интубации необходимо фиксировать зонд к крылу носа. Это достигается лейкопластырной фиксацией или подшиванием лигатурой. Данную манипуляцию необходимо производить в операционной, так как при транспортировке пациента в отделение реанимации возможно смещение или даже выпадение зонда.
Методика назоинтестинальной интубации несколько отличается при проведении операции резекции тонкой кишки. В начале зонд проводится до Баугиниевой заслонки по вышеописанной методике и кишечник опорожняется. Затем зонд подтягивается выше места предполагаемой резекции, после чего выполняется основной этап — удаление нежизнеспособной кишки и наложение межкишечного анастомоза. После этого зонд вновь низводится до илеоцекального угла.
Ведение пациентов с назоинтестинальным зондом в послеоперационном периоде. Сразу же после поступления пациента из операционной в отделение реанимации зонд следует подсоединить к электроотсосу с постоянным разрежением 20–30 мм водного столба. Активная аспирация необходима для адекватного функционирования зонда, так как при пассивном оттоке не удается полностью опорожнить кишечник, в просвет которого постоянно секвестрируется жидкость. Промывание зонда требуется только при подозрении на закупорку его просвета плотными кишечными массами.
Активную аспирацию кишечного содержимого необходимо проводить в течение 6–12 часов, после чего отток по зонду должен осуществляться пассивно. Период пассивного оттока кишечного содержимого продолжается до полного восстановления моторной деятельности кишечника. Критериями для удаления зонда служат появление стойкой перистальтической активности кишечника, регистрируемой аускультативно и посредством электроэнтеромиографии, отсутствие вздутия живота, отхождение газов и кала, изменение качественных характеристик кишечного отделяемого (оно приобретает светло-желтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах).
При извлечении зонда следует соблюдать определенную осторожность для исключения заброса кишечного содержимого в дыхательные пути. С этой целью необходимо удалять зонд максимально быстро, безусловно, не причиняя больному ненужной боли и травмы желудочно-кишечного тракта, обязательно с подключенным к зонду работающим отсосом.
В заключение следует отметить, что описанный метод назоинтестинальной интубации является высокоэффективным в борьбе с паралитической непроходимостью у больных распространенными формами перитонита, а строгое соблюдение методических аспектов позволит избежать травматичности манипуляции и предупредить возникновение осложнений.
Как ухаживать за назогастральным зондом
Ваше питание происходит через питательную трубку, поэтому Вам необходимо знать, как правильно осуществляется уход и установка назогастрального зонда. Питательная трубка установлена в вашем желудке, и питание будет подаваться в желудок.
Во избежание преждевременной замены питательной трубки необходимо следить за условиями ее хранения. Чтобы трубка не закупоривалась, необходимо регулярно ее промывать.
Проверка положения зонда
Чтобы убедиться, что пища без препятствий попадает в нужное место в вашем организме, необходимо проверять положение зонда.
Нарушение правильной постановки назогастрального зонда может привести к потенциально опасным ситуациям и болевым ощущениям в желудке.
Проверка положения назогастрального зонда путем измерения кислотности
Если уровень pH составляет 5.5 или менее, ваш зонд правильно установлен в желудке. Промойте зонд с помощью 20-40 мл воды.
Если уровень pH составляет более 5.5, не начинайте подачу через зонд. Проверьте уровень pH снова через 30-60 минут. Если уровень pH остается выше 5.5, обратитесь к вашей медсестре. Не начинайте подачу питания либо жидкости через зонд.
Примечание: если для проверки уровня pH вам не удается получить жидкость, попробуйте сделать следующее:
Замена и установка назогастрального зонда
Выполнять установку зонда можно только в том случае, если вас этому обучили. Правильно и безопасно установить зонд поможет техника постановки назогастрального зонда. Всегда следуйте рекомендациям!
Оборудование для установки назогастрального зонда:
Никогда не используйте шприцы объемом менее 20 мл, они создают в трубке слишком большое давление, что может привести к ее разрыву.
Чтобы удалить зонд, необходимо осторожно вытянуть трубку из носа.
Определение и устранение неисправностей в работе носовых трубок
Мой назогастральный зонд засорился
Если во время промывки трубы вы видите, что вода не проходит свободно, не пытайтесь усилить напор воды.
Мой назогастральный зонд вышел
Ко времени следующего приема пищи либо медикаментов у вас должен быть правильно установлен назогастральный зонд. Это особенно важно, если вы должны соблюдать тщательно рассчитанный водный баланс, либо если вы должны принимать медикаменты в установленное время. В противном случае вы будете испытывать чувство голода, может наступить обезвоживание, а также могут появиться симптомы, которые принимаемые вами медикаменты предотвращают либо держат под контролем.
А. Если вы владеете техникой постановки назогастрального зонда, соберите необходимое оборудование, следуя полученным указаниям, и введите новый назогастральный зонд. Если у вас нет чего-то из необходимого оборудования, следуйте нижеприведенным рекомендациям.
В. Если вы не владеете техникой постановки назогастрального зонда, НЕ пытайтесь вводить новый питательный зонд самостоятельно. Следуйте нижеприведенным рекомендациям.
Никогда не начинайте подачу чего-либо через питательную трубку, пока не убедитесь в том, установка назогастрального зонда проведена верно.
Если у вас нет возможности убедиться, что зонд занимает правильное положение в желудке, однако пациент не испытывает дискомфорта, и при введении трубки не возникло проблем, вы можете либо:
Питательная трубка должна быть сразу же удалена, если на любом этапе постановки назогастрального зонда происходит следующее:
Зонды для гастроэнтерологии
Что такое зонд?
Любой гастроэнтерологический зонд представляет собой длинную полую трубку из (ПВХ), полиуретана или силикона. Зонд вводится через носовой ход или рот в пищевод и далее погружается в желудок или кишечник.
Современные зонды выпускаются различной длины и диаметра, для взрослых и детей. В зависимости от назначения имеют ряд конструктивных особенностей.
Для диагностики, терапии, энтерального питания в медицине используют различные виды зондов.
Различают основные виды зондов:
Зонд желудочный
Зонд дуоденальный (кишечный)
Назогастральный зонд (питательный желудочный зонд)
Зонд желудочный применяется для исследования желудка, забора анализов, введения лекарственных средств, аспирации, декомпрессии желудка, а также иногда для кормления больных.
Назогастральный зонд (питательный зонд) в основном используют для проведения искусственного питания, а также декомпрессии, аспирации и др.
Гастродуоденальный зонд применяют для диагностики печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, забора содержимого из двенадцатиперстной кишки, введения в нее лекарств и питательных смесей.
Материал, преимущества и срок использования зондов:
(ПВХ) Поливинилхлоридные зонды недорогие. Достаточно жесткие для введения без направителя. Их использование для энтерального питания не должно превышать 7 суток. Поскольку могут вызывать воспаление рото- носоглотки и пищевода, а также подвергаются коррозии под действием желудочного и кишечного соков и становятся хрупкими. Их чаще используют для диагностики, терапии и забора анализов. То есть в случаях когда не требуется долгосрочной установки.
Полиуретановые зонды, также достаточно жесткие, хорошо переносятся, не вступают в химические реакции с пищеварительными соками. Поэтому могут быть использованы для длительного (до 4 недель) энтерального питания. Цена на такие зонды выше, чем из Пвх и силикона. Данные зонды как правило имеют дополнительные приспособления для установки и долгосрочного использования.
Зонд питательный для кормления пациента:
Назогастральные питательные зонды используется для энтерального введения питательных смесей и лекарственных средств в критических состояниях, и в случаях невозможности самостоятельного принятия пищи пациентом. Зонд выполнен из термопластичного ПВХ, полиуретана или медицинского силикона. Чаще всего зонд снабжен коннектором (канюлей) с крышкой, предотвращающей обратный ток введенных веществ и снижающей риск загрязнения.
Универсальный коннектор зонда совместим с большинством питательных систем и шприцев. Зонд снабжен боковыми отверстиями, как правило, не менее 4х. Это способствуют максимально полному введению питательных веществ, препятствуя закупорке изделия. Атравматичный закругленный конец зондов помогает ввести зонд с минимальными болевыми и неприятными ощущениями.
Коннекторы зондов в зависимости от размера имеют разный цвет. Размер зонда подбирает согласно школе Шарьера.
Рентгеноконтрастная линия и метки глубины введения по всей длине трубки. Это облегчает введение и дает возможность проконтролировать правильность установки зонда.
Зонд желудочный:
Зонд желудочный (катетер желудочный) применяется для аспирации желудочного содержимого, в случаях застоя, его декомпрессии, а также для введения лекарственных средств. Реже применяют для кормления на краткосрочный период.
При установке желудочного зонда крайне важно не травмировать слизистую, поэтому катетеры желудочные снабжены атравматичным дистальным концом. Зонды имеют оптимальную длину, рентгеноконтрастную линию и метки глубины введения для удобства контроля их установки. Широкая размерная линейка зондов желудочных позволяет подобрать подходящий вариант для каждого пациента. Чаще всего изготавливают их ПВХ, так как функции зонда подразумевают нахождение его в организме не более недели.
Зонд (катетер) дуоденальный назоинтестиальный (кишечный) используется для введения в двенадцатиперстную кишку через носовые ходы и ротовую полость жидкой пищи, питательных смесей, лекарственных средств, а также для забора анализов, удаления из двенадцатиперстной кишки нежелательного содержимого или ее декомпрессии и др. Длиннее чем желудочный. Для взрослого длина примерно 1200 — 1250 мм.
Изделие состоит из трубки и коннектора. Коннектор с цветовой кодировкой сопоставим с разными видами питательных систем. Трубка с атравматичным закругленным дистальным концом закрытого или открытого типа имеет боковые отверстия для предотвращения закупорки изделия, метки глубины введения и рентгеноконтрастную линию по всей длине. Изготавливается из разных материалов в зависимости от назначения зонда.
Помимо перечисленного все зонды могут иметь направители для облегчения введения (особенно детские).
Наличие утяжелителей и в некоторых моделях зонда способствует облегчению перемещения изделия по желудочно-кишечному тракту и снижению выраженности рвотных позывов при введении.