Как исправить глаза при тиреотоксикозе
Как исправить глаза при тиреотоксикозе
Тиреотоксикоз- это синдром, обусловленный гиперфункцией, которая проявляется повышением содержания гормонов: трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), т. е. интоксикация тиреоидными гормонами (является «побочным эффектом» таких заболеваний щитовидной железы как Базедова болезнь, тиреоидит, узловой зоб). Причинами возникновения тиреотоксикоза являются, во-первых, заболевания, сопровождающиеся избыточной продукцией гормонов щитовидной железы, такие как диффузный токсический зоб, токсическая аденома и многоузловой токсический зоб. Тиреотропинома – это образование гипофиза, которое в избытке синтезирует тиреотропный гормон, который стимулирует работу щитовидной железы. Во-вторых, заболевания, связанные с деструкцией (разрушением) ткани щитовидной железы и выходом гормонов щитовидной железы в кровь. К ним относятся деструктивные тиреоидиты (подострый тиреоидит, тиреотоксикоз при аутоиммунном тиреоидите, послеродовый тиреоидит, безболевой тиреоидит). В-третьих, ятрогенный тиреотоксикоз – тиреотоксикоз, вызванный передозировкой препаратов тиреоидных гормонов (L-тироксин, Эутирокс – препараты для лечения гипотиреоза)
В 70-80% случаев у пациентов с тиреотоксикозом обнаруживаются офтальмопатии. Что же представляют с собой офтальмопатии? Это прогрессирующее заболевание мягких тканей орбиты и глаза, в основе которого лежит иммуномедиаторное воспаление экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки. В развитии экзофтальма участвует четыре практически равноценных фактора: 1). увеличение V экстраокулярных мышц в результате клеточной инфильтрации (нейтрофилы, плазматические клетки, тучные клетки); 2). увеличение V орбитального жира на фоне нарушения адипогенеза; 3). отек мягких тканей орбиты в результате избыточного накопления гликоз; 4). нарушение венозного тока в орбите.
Основными жалобами пациентов при поступлении являются ухудшение зрения, боль и дискомфорт в глазных яблоках, учащенное сердцебиение, слабость. К глазным симптомам офтальмопатий относят экзофтальм (выпячивание глазных яблок), симптом Дельримпля (широкое раскрытие глаз), симптом Штельвага (редкое мигание), симптом Краусса (сильный блеск глаз), симптом Мебиуса ( расстройство конвергенции, т.е. утрата способности фиксировать разные предметы на разном расстоянии), симптом Кохера (увеличение сокращения верхнего века, вследствие чего белая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой появляется при фиксации зрением предмета, перемещаемого вверх), симптом Елинека (потемнение кожи на веках), симптом Розенбаха ( мелкий тремор слегка сомкнутых век), симптом Жоффруа ( при взгляде вверх кожа на лбу сморщивается медленнее, чем в норме), симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз), лагофтальм (глаз закрывается не полностью).
Цель
Изучить особенности клиники, симптомов, лечения и диагностики больных с эндокринной офтальмопатией при тиреотоксикозе на базе БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» г. Ижевска за 2015 год с января по август месяц. Проанализировать эхографию глаза некоторых пациентов на базе БУЗ УР «Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР».
Материалы и методы исследования
У пациентов с выраженными симптомами эндокринной офтальмопатии основными жалобами при поступлении являлись ухудшение зрения, боль и дискомфорт глазных яблок, учащенное сердцебиение, снижение веса, слабость.
Известно, что глазные симптомы могут, как присутствовать, так и отсутствовать при тиреотоксикозе. А также могут появиться как до клинических проявлений гипертиреоза, так и спустя 15 и даже 20 лет после его возникновения. Так из всех пациентов в 1 РКБ за указанное время с тиреотоксикозом с симптомами эндокринных офтальмопатий оказалось:
симп. Штельвага- 23,5%;
В ходе исследования эхографических снимков на базе БУЗ УР « Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР» были обнаружены расширение ретробульбарной зоны, суммарная толщина прямых мышц глаза – 22,6 мм и > ( в N – 16,8 мм), т.е. увеличены в среднем на 5-6 мм, увеличение канала зрительного нерва. Рассмотрели также компьютерные томограммы с компенсированным отечным экзофтальмом и выявили утолщение внутренней и наружной прямых мышц глаза.
Хирургическое лечение включало тарзорафию (полное или частичное ушивание век), канторрафию (ушивание век с какого-либо угла щели), тенотомию леватора, декомпрессивные и корригирующие операции на экстраокулярных мышцах.
Рассмотрим несколько клинических случаев:
Англиосклероз сетчатки OU. Начальная катаракта OU. Лечение: Плазмаферез, винпоцетин, панангин, тирозол, метопролол.
2). Больная Н., 59 лет поступила 12.01.15.
3). Пациентка К., 42 года, поступила 02. 11.15 г. в 1РКБ в эндокринологическое отделение
Жалобы: повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст., головная боль, сухость во рту, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка (при физических нагрузках), боль в глазных яблоках при повышении артериального давления, слабость, бессонница, раздражительность, повышенная потливость, отеки по вечерам на ногах и руках, по утрам- на лице.
Глазные симптомы: экзофтальм => сухость глаз, диплопия, периодическое покраснение, дискомфорт в обоих глазах; симп. Грефе +; симп. Мебиуса +; симп. Дельримпля +; симп. Еллинека +.
Исследование щитовидной железы: правая доля V- 3,8 см3 ; длина-3,6 см; толщина-1,5 см; ширина-1,5 см.
Левая доля V-2,4 см3; длина-3,0 см; толщина-1,3 см; ширина-1,3 см.
Перешеек-0,4 см. Эхоструктура неоднородная, контуры неровные.
УЗИ глаза и придаточного аппарата от 27.11.2014 года
Ретробульбарная клетчатка умеренно повышенной эхогенности.
Заключение офтальмолога: эндокринная офтальмопатия II ст. Ангиопатия сетчатки OU. Начальная катаракта OD.
Выводы:
Отечный экзофтальм
Отёчный экзофтальм – тяжелое заболевание органа зрения, связанное с нарушениями в иммунной системе, которые приводят к аутоиммунной атаке тканей глаза, а также к неправильному функционированию щитовидной железы. Проявлениями данного недуга считаются: двоение, развившееся на фоне отека мягких тканей глаза (мышц и клетчатки, расположенной позади глазного яблока), протрузия (резкое выпячивание) и уменьшение подвижности глазного яблока. Внешне это выглядит так, словно глазное яблоко выворачивается наружу из глазницы. Заболевание может поражать как один, так и оба глаза. В некоторых случаях встречается только поражение глаз без патологических изменений щитовидной железы. Как правило, оно появляется у женщин среднего или преклонного возраста.
Чаще всего (примерно в половине случаев) отёчный экзофтальм развивается на фоне нарушенной функциональности щитовидной железы. В качестве первопричины можно рассматривать интоксикацию организма, инфекцию вирусного либо бактериального генеза, радиационное излучение, стрессовые состояния или наличие предрасположенности к данному недугу.
Начальная форма заболевания проявляется в виде непостоянного отёка тканей зрительного органа (жировой клетчатки и мышц), увеличения диаметра глазной щели и раздвоения картинки при взгляде вверх и в сторону. Чуть позже наблюдается выстояние и ограничение подвижности глаза, болезненные ощущения в глазнице, затрудненное смыкание века или полное отсутствие этой функции, сопровождающееся повышением внутриглазного давления. Кроме того, происходит нарушение чувствительности роговицы и отёк конъюнктивы, развивается светобоязнь и регулярное слезотечение.
Симптомы
В зависимости от выраженности симптомов, выделяют 3 степени тяжести заболевания:
Диагностика заболевания
Для выявления отёчного экзофтальма необходимо провести полное обследование офтальмологического характера, которое обязательно должно включать в себя следующие процедуры: определение остроты зрения, измерение внутриглазного давления, тонометрию, УЗИ и рентген орбит, экзофтальмометрию, КТ (компьютерную томографию), МРТ, офтальмо- и биомикроскопию.
Терапия
Методы лечения данного заболевания всегда носят индивидуальный характер, а в их основе лежит комплексная терапия поврежденного глаза на фоне общего восстановления организма. В процессе лечения больного отёчным экзофтальмом должен принимать участие не только врач-офтальмолог, но и эндокринолог, невролог, терапевт, нейрохирург, а в ряде случаев и другие специалисты.
Как правило, программа лечения недуга включает в себя следующие этапы:
Местное воздействие
Лечение назначается в зависимости от степени выраженности патологии, а также с учетом поражения отделов зрительного органа.
Лечение медикаментами в виде препаратов местного воздействия (капли и мази для глаз), а также ретробульбарных инъекций направлено на:
Общее воздействие
Для выявления общего состояния организма и характера повреждений иммунной и эндокринной системы при отёчном экзофтальме прибегают к лабораторным исследованиям, которые проводятся с учетом этиологии развития заболевания. Лабораторное диагностирование позволяет определить возбудителя (в случае вирусной этиологии), а также выявить список медикаментов, способных уничтожить его.
По результатам исследования врач составляет индивидуальную программу лечения, которая включает в себя:
Препараты
Медикаментозное лечение отёчного экзофтальма включает в себя назначение симптоматических и гормональных препаратов (кортикостероидов), тиреоидина, а также проведение дегидратирующей терапии.
Если лечение пациента проводится на фоне наличия у него каких-либо хронических заболеваний, то для уменьшения пагубного влияния на организм лекарственных средств, предназначенных для борьбы с отечным экзофтальмом, пациентам рекомендуется также назначать препараты от немецких производителей «Виторган» и «HELL».
Только комплексный подход, осуществляемый с учетом состояния зрительного органа, эндокринной системы и общего состояния здоровья больного, позволяет эффективно бороться с недугом, а также полностью исключить риск развития осложнений.
Офтальмологическое обследование на выявление отёчного экзофтальма, а также лечение данного заболевания с помощью самого современного оборудования производится в ЦТО (Центре Терапевтической офтальмологии), расположенном в Москве на Ленинском проспекте д.63/2.
Клиентам
Эндокринная офтальмопатия — аутоиммунное воспалительное заболевание периорбитальных тканей и мягких тканей орбиты, чаще всего связанное с патологией щитовидной железы, с неблагоприятным косметическим исходом, значительно ухудшающее качество жизни и, в ряде случае, представляющее угрозу для зрения.
Что важно знать о течение эндокринной офтальмопатии?
КУРЕНИЕ – наиболее важный фактор риска развития эндокринной офтальмопатии. По сравнению с некурящими пациентами, у пациентов-курильщиков данное заболевание развивается чаще, эффективность лечения ниже, а также выше частота рецидива эндокринной офтальмопатии на фоне радиойодтерапии.
Чаще всего, эндокринная офтальмопатия развивается на фоне патологии щитовидной железы. Примерно в 75% случаев это происходит на фоне болезни Грейвса, в 10-15% случаев — на фоне аутоимунного тиреоидита. Существует эутиреоидная эндокринная офтальмопатия, при которой воспалительные изменения в орбите протекают в отсутствие патологии щитовидной железы. При эутиреоидной эндокринной офтальмопатии необходимо тщательно исключить все возможные состояния и заболевания, которые схожи в своем течении с эндокринной офтальмопатией.
В большинстве случаев, эндокринная офтальмопатия развивается одновременно с развитием болезни Грейвса. У пациента отмечаются такие характерные для тиреотоксикоза жалобы, как резкое снижение веса, сердцебиение, повышенная потливость, перепады настроения, тремор рук, одновременно с жалобами на дискомфорт в области глаз, чувство давления за глазом, выстояние глазных яблок вперед, отеки век, расширение глазных щелей, покраснение и слезотечение. К сожалению, многие пациенты вовремя не обращают внимания на данные жалобы и обращаются к специалисту, когда заболевание уже в полном разгаре.
Необходимо знать, что эндокринная офтальмопатия может появиться за несколько месяцев и даже лет до развития тиреотоксикоза, а также через несколько месяцев или даже лет после развития тиреотоксикоза.
На очной консультации мы всегда информируем наших пациентов о том, что, несмотря на единые механизмы развития эндокринной офтальмопатии и болезни Грейвса, эти заболевания могут протекать независимо друг от друга.
Что важно знать о состоянии уровня гормонов щитовидной железы и эндокринной офтальмопатии:
Говоря о течении эндокринной офтальмопатии, необходимо рассказать об этапах ее развития. Течение эндокринной офтальмопатии можно условно разделить на стадию дебюта, разгара и исхода. Дебют заболевания – это время появления первых симптомов заболевания и жалоб пациента. В стадии разгара воспалительные изменения и жалобы пациента наиболее выражены. Такие характерные для активного воспаления симптомы, как покраснение и отек век, покраснение глаза, болезненность при движении глаз и за глазом в стадии разгара, беспокоят пациента больше всего. Даже без лечения воспалительные изменения при эндокринной офтальмопатии затихнут, и мы будем говорить об исходе заболевания. В этой стадии заболевания (стадии исхода) косметические и функциональные изменения не могут быть исправлены консервативной терапией, так как в глазодвигательных мышцах, мышцах поднимающих верхнее веко и в орбитальной клетчатке уже образовался фиброз (рубцовая ткань).
В эндокринной офтальмопатии важно выделить такие понятия, как «активность» и «тяжесть» заболевания.
Активность заболевания — это воспалительная фаза от момента атаки и появления первых симптомов с их постепенным или резким нарастанием до стабилизации процесса.
В зависимости от формы эндокринной офтальмопатии, активная фаза воспаления длится от нескольких дней до нескольких месяцев. Можно поставить знак равенства между такими определениями: Фаза воспаления = Активная стадия; Фаза фиброза = Неактивная стадия
К симптомам активности мы относим:
Тяжесть заболевания – это степень функциональных и косметических нарушений на любой из стадий или фаз заболевания, вне зависимости от активности процесса.
К симптомам тяжести процесса мы относим:
Развитие тяжести эндокринной офтальмопатии идет с некоторой задержкой по сравнению с развитием активности процесса. Т.е. симптомы, которые мы относим к тяжести процесса, могут усиливаться даже при снижении активности эндокринной офтальмопатии. Например, двоение часто развивается уже в поздние стадии заболевания, когда в глазодвигательных мышцах появились фиброзные изменения.
Одна из задач очной консультации – разобраться, какая именно: активная или неактивная стадия эндокринной офтальмопатии у пациента и определить степень тяжести процесса.
На просторах Интернета при запросе в поисковике информации по эндокринной офтальмопатии появляется множество пугающих картинок людей с выраженным пучеглазием, и в умах пациентов поселяется паника, что именно такая картина обязательно разовьется у них.
В эндокринной офтальмопатии выделяют легкую, среднюю и тяжелую форму.
Большинство пациентов столкнутся с эндокринной офтальмопатией именно легкой степени тяжести
Обращаем Ваше внимание на то, что легкие формы эндокринной офтальмопатии необходимо отличать от глазных проявлений тиреотоксикоза.
К глазным симптомам тиреотоксикоза относится:
При офтальмологических симптомах тиреотоксикоза отсутствуют воспалительные изменения век и мягких тканей орбиты; при этом специфического лечения, кроме компенсации тиреотоксикоза, не требуется.
Следующая по частоте встречаемости — эндокринная офтальмопатия средней степени тяжести
Наиболее тяжелые формы эндокринной офтальмопатии, к счастью пациентов и врачей, развиваются достаточно редко — в 3-5 % случаев. Тяжелая форма эндокринной офтальмопатии может привести к полной потере зрения по причине развития оптической нейропатии или кератопатии
Оптическая нейропатия – повреждение зрительного нерва, связанное с его механическим сдавлением или натяжением, а также последующими гемодинамическими нарушениями в центральной артерии и вене сетчатки.
В разделе сайта «Анатомия орбиты» можно посмотреть, что представляет собой такое анатомическое образование, как орбита, и почему при тяжелых формах эндокринной офтальмопатии страдает зрительный нерв.
Кератопатия — повреждение роговой оболочки глаза, развивающееся вследствие несмыкания век, нарушения ее иннервации, снижения чувствительности, с последующим присоединением инфекции и риском развития ее перфорации.
На очной консультации в клинике пациенты часто задают вопросы, не уйдут ли все симптомы эндокринной офтальмопатии, если удалить щитовидную железу с помощью радиоактивного йода или хирургическим путем, когда и при каких условиях лучше выполнять данные методы лечения. Позиция современной медицины по этим вопросам вполне однозначна.
Хирургическое лечение болезни Грейвса
Радиойодтерапия