какие витамины пить при анорексии

Общие принципы лечения анорексии

Сегодня, как и раньше, принято считать, что лечить нервную анорексию гораздо труднее, чем другие расстройства пищевого поведения, например, нервную булимию или периодически возникающие приступы переедания. Одна из причин этого факта — необходимость участия в процессе лечения больной, страдающей нервной анорексии врачей разных специальностей: психиатра, психотерапевта, эндокринолога, диетолога и др. Кроме того, эффективное лечение нервной анорексии требует значительных финансовых затрат, связанных с правильной организацией лечебно-реабилитационного процесса и в большинстве стран ложится тяжелым бременем на семью пациентки.

При нервной анорексии больные особенно упорно отказываются от любых вариантов терапии, противодействуя попыткам изменить их питание, добиться увеличения веса. Даже в случае угрожающего для жизни состояния — пациенты все равно сопротивляются началу лечения.

К основным принципам терапии нервной анорексии относят:

Амбулаторное и стационарное лечение анорексии одинаково эффективны. Здесь работает так называемое «правило трети»: 1/3 больных полностью выздоравливает, 1/3 — выздоравливает частично и у 1/3 пациентов болезнь принимает хроническое течение.

По мнению многих психиатров, нервную анорексию лучше начинать лечить в условиях стационара, особенно если у больной имеют место выраженные нарушения со стороны различных органов и систем.

Большинство зарубежные авторов полагают, что стационарное лечение в среднем показано 20% больных нервной анорексией, отечественные исследователи склонны значительно увеличивать долю пациентов, для которых лечение в условиях стационара более предпочтительно. Отчасти подобная точка зрения оправданна в связи с тем, что больные нервной анорексией обращаются за медицинской помощью в нашей стране сравнительно поздно из-за отсутствие своевременной и адекватной профилактики, тогда, когда они уже сильно истощены и имеют большое количество разнообразных соматических осложнений.

Недостаточность знаний отечественных врачей и психологов современных требований к диагностики и лечению нервной анорексии; небольшое количество психотерапевтов, владеющих методом когнитивно-бихевиоральной терапии; отсутствие дифференцированной и этапной системы реабилитации больных, подразумевающей психообразование и семейную терапию; слабость общественных организаций, оказывающих помощь больным нервной анорексией — все это приводит к тому, что более эффективной терапией этого расстройства пищевого поведения оказывается терапия в условиях стационара.

Общеизвестно, что отсутствие адекватной амбулаторной помощи больным нервной анорексией в нашей стране в системе государственных учреждений приводит к тому, что пациенты многократно возвращаются к лечению в условиях стационара, в лучшем случае меняя ту психиатрическую больницу, в которой им оказывалась помощь.

В последнее время сравнительно большая часть платежеспособных больных с нервной анорексией лечится у частных врачей или в медицинских учреждениях не психиатрического профиля, например, институте питания, соматических и неврологических стационарах областных больниц. Естественно, что полноценное лечение, включающее высококвалифицированную терапию и особенно поддерживающая терапия в этих случаях оказывается весьма затруднительной.

По нашему мнению стационарное лечение более эффективно при значительной давности заболевания и менее — при небольшой.

Помещение в стационар помогает быстро начать правильное питание, особенно если своего рода приманкой является убеждение больной, что сокращение сроков пребывания в стационаре предполагает обязательное и строго регламентированное потребление пищи. Следует помнить, что больные с расстройством пищевого поведения постоянно стремятся к интенсивной физической активности. Если истощенная больная нервной анорексией находится в условиях стационара, то персоналу легче добиться того, чтобы она соблюдала постельный режим, часто необходимый в первые дни начала терапии. Кроме того, для исключения провокации рвоты со стороны пациентки, ей необходим круглосуточный надзор (особенно в течение 2 часов после приема пищи), который опять таки лучше наладить в условиях клиники.

С точки зрения М.В. Коркиной (1975) схематически в условиях стационарного лечения нервной анорексии можно выделить два этапа: неспецифический, продолжающийся недели и направленный на улучшение соматического состояния независимо от нозологической принадлежности данного синдрома и специфический, предусматривающий лечение основного заболевания. На наш взгляд, это точка зрения несколько ошибочна, поскольку уже с первых дней пребывания в стационаре важно учитывать в структуре какого психического заболевания развивается синдром анорексии (расстройство пищевого поведения, шизофрения, соматическое заболевание и др.). Так, например, причиной истощения может быть нераспознанное заболевание эндокринных органов, опухоль мозга, при которых уже на первом этапе терапии важно специфическое лечение анорексии.

В стационаре первые дни лечения рекомендуется постельный режим, причем пациент в это время должен находиться под непрерывным наблюдением персонала. В случае выраженного истощения лечение больных лучше проводить в условиях реанимационного (психореанимационного) отделения.

Многие врачи рекомендуют с первых дней лечения больных, страдающих расстройством пищевого поведения, изолировать их от остальных членов семьи, используя свидания с родственниками в качестве поощрения соблюдения режима стационара. На наш взгляд, здесь нельзя придерживаться каких-либо жестких стандартов. Если члены семьи больного информированы об особенностях этиологии, клиники и терапии расстройств пищевого поведения, активно участвуют в психотерапевтическом процессе, четко выполняют рекомендации врача, то не следует требовать их полной изоляции от больной.

В первые дни пребывания больного в стационаре обязательно контролировать деятельность сердечно-сосудистой системы: ЧСС (брадикардия), постоянный контроль ЭКГ (признаки дистрофического поражения миокарда), артериального давления (гипотония), консультация кардиолога. Из-за большой вероятности возникновения ортостатической гипотонии больным не рекомендуется резко вставать с постели. Назначение сердечно-сосудистых препаратов обычно подразумевает введение достаточного количества жидкости (физиологический раствор, при отсутствии противопоказаний — раствор 5% глюкозы ), однако, при наличии признаков сердечной недостаточности может потребоваться кратковременное назначение мочегонных.

Также важно отслеживать показатели водного и электролитного обмена (К, Na). В случае появления отеков рекомендуются облегающие чулки, приподнятое положение ног и ограничение соли. Здесь особенно важно следить за уровнем электролитов в плазме крови и регулярно оценивать соматический статус больной.

М.В. Коркина с соавт. (1975) рекомендовала на первых этапах лечения больных нервной анорексией назначать им дробное питание небольшими порциями жидкой пищи. Авторы подчеркивали, что при тяжелом истощении следует ограничивать количество плохо перевариваемых жиров. В большинстве случаев соотношение белков, жиров и углеводов должно быть аналогично рациону здоровых людей, т.е. 14%, 30%, 56%. Энергетическая ценность рациона следует постепенно увеличивать на 300 ккал в день, до средней энергетической ценности около 3000 ккал (норма взрослого человека, не занимающегося физическим трудом). После еды не менее часа рекомендовалось находиться в постели. Если между приемами пищи при 6 разовом питании больные ощущали чувство голода им давали фрукты и овощи.

При нарушении функции кишечника, метеоризме, появлении неприятного чувства переполнения желудка зарубежные авторы рекомендуют прием метоклопрамида, отечественные — карнитин (препарат, стимулирующий моторную и секреторную активность желудка и улучшающий обменные процессы, назначается в зависимости от кислотности желудочного сока в дозе 0,75 — 1,5 г. в день, по в день во время еды) и кобамид (коферментная форма витамина В12, обладающая анаболической активностью, назначается в таб. по

Согласно мнению отдельных авторов, некоторые антидепрессанты из группы СИОЗС (ципралекс) позитивно влияют на состояние моторики желудочно-кишечного тракта.

По мере улучшения состояния больных, все большее значение начинает играть психотерапия, на первых этапах в первую очередь акцентированная на изменении поведения, позже — на когнитивном реструктурировании. Следует, однако, помнить, что жесткие ограничения поведения нежелательны даже на этапе стационарной терапии.

Показания для стационарного лечения больных нервной анорексии:

По мнению ряда исследователей средняя продолжительность стационарного лечения должна составлять около 12 недель для больных с нервной анорексией и 11 недель — в случае сочетания последней с булимией.

Находясь в стационаре больные должны еженедельно прибавлять в весе 0,5 кг., что приблизительно соответствует 500 — 1000 калорий в день. На амбулаторном лечении калорийность пищи может доходить до 3000 ккал., включать в себя добавки витаминов при разовом питании в течение дня.

Эффективность терапии нервной анорексии нельзя оценить, основываясь лишь на биологических критериях, даже таких основных, как увеличение массы тела или восстановления регулярного менструального цикла. Важно также учитывать общее психическое состояние пациента и уровень его социальной адаптации (шкала Моргана-Рассела).

Особенно устойчивы к терапии убеждения больных в отношении веса тела и «вреда от жирной пищи».

При лечении нервной анорексии, развившейся в структуре вялотекущей шизофрении, поэтапное лечение включает в себя: «неспецифическую терапию, направленную на ликвидацию дефицита веса и «специфическую» терапию психотропными средствами (Балакирева Е.Е., Ясупова Л.П., 2006).

Амбулаторное лечение больных нервной анорексией минимально должно продолжаться на протяжении 6 месяцев, но обычно наблюдение и проведение лечебно-реабилитационных мероприятий продолжается на протяжении Важно, чтобы на протяжении всего периода лечения больной периодически консультировался диетологом.

В случае рецидива заболевания, терапия становиться более интенсивной: индивидуальная психотерапия, дополняется семейной и групповой, также допустимы ежедневные сеансы психотерапии, до момента улучшения состояния больной.

На амбулаторном этапе лечения необходимо контролировать уровень физической активности больных, недопустимо назначение слабительных или прием мочегонных средств.

Источник

Общие принципы лечения анорексии

Сегодня, как и раньше, принято считать, что лечить нервную анорексию гораздо труднее, чем другие расстройства пищевого поведения, например, нервную булимию или периодически возникающие приступы переедания. Одна из причин этого факта — необходимость участия в процессе лечения больной, страдающей нервной анорексии врачей разных специальностей: психиатра, психотерапевта, эндокринолога, диетолога и др. Кроме того, эффективное лечение нервной анорексии требует значительных финансовых затрат, связанных с правильной организацией лечебно-реабилитационного процесса и в большинстве стран ложится тяжелым бременем на семью пациентки.

При нервной анорексии больные особенно упорно отказываются от любых вариантов терапии, противодействуя попыткам изменить их питание, добиться увеличения веса. Даже в случае угрожающего для жизни состояния — пациенты все равно сопротивляются началу лечения.

К основным принципам терапии нервной анорексии относят:

Амбулаторное и стационарное лечение анорексии одинаково эффективны. Здесь работает так называемое «правило трети»: 1/3 больных полностью выздоравливает, 1/3 — выздоравливает частично и у 1/3 пациентов болезнь принимает хроническое течение.

По мнению многих психиатров, нервную анорексию лучше начинать лечить в условиях стационара, особенно если у больной имеют место выраженные нарушения со стороны различных органов и систем.

Большинство зарубежные авторов полагают, что стационарное лечение в среднем показано 20% больных нервной анорексией, отечественные исследователи склонны значительно увеличивать долю пациентов, для которых лечение в условиях стационара более предпочтительно. Отчасти подобная точка зрения оправданна в связи с тем, что больные нервной анорексией обращаются за медицинской помощью в нашей стране сравнительно поздно из-за отсутствие своевременной и адекватной профилактики, тогда, когда они уже сильно истощены и имеют большое количество разнообразных соматических осложнений.

Недостаточность знаний отечественных врачей и психологов современных требований к диагностики и лечению нервной анорексии; небольшое количество психотерапевтов, владеющих методом когнитивно-бихевиоральной терапии; отсутствие дифференцированной и этапной системы реабилитации больных, подразумевающей психообразование и семейную терапию; слабость общественных организаций, оказывающих помощь больным нервной анорексией — все это приводит к тому, что более эффективной терапией этого расстройства пищевого поведения оказывается терапия в условиях стационара.

Общеизвестно, что отсутствие адекватной амбулаторной помощи больным нервной анорексией в нашей стране в системе государственных учреждений приводит к тому, что пациенты многократно возвращаются к лечению в условиях стационара, в лучшем случае меняя ту психиатрическую больницу, в которой им оказывалась помощь.

В последнее время сравнительно большая часть платежеспособных больных с нервной анорексией лечится у частных врачей или в медицинских учреждениях не психиатрического профиля, например, институте питания, соматических и неврологических стационарах областных больниц. Естественно, что полноценное лечение, включающее высококвалифицированную терапию и особенно поддерживающая терапия в этих случаях оказывается весьма затруднительной.

По нашему мнению стационарное лечение более эффективно при значительной давности заболевания и менее — при небольшой.

Помещение в стационар помогает быстро начать правильное питание, особенно если своего рода приманкой является убеждение больной, что сокращение сроков пребывания в стационаре предполагает обязательное и строго регламентированное потребление пищи. Следует помнить, что больные с расстройством пищевого поведения постоянно стремятся к интенсивной физической активности. Если истощенная больная нервной анорексией находится в условиях стационара, то персоналу легче добиться того, чтобы она соблюдала постельный режим, часто необходимый в первые дни начала терапии. Кроме того, для исключения провокации рвоты со стороны пациентки, ей необходим круглосуточный надзор (особенно в течение 2 часов после приема пищи), который опять таки лучше наладить в условиях клиники.

С точки зрения М.В. Коркиной (1975) схематически в условиях стационарного лечения нервной анорексии можно выделить два этапа: неспецифический, продолжающийся недели и направленный на улучшение соматического состояния независимо от нозологической принадлежности данного синдрома и специфический, предусматривающий лечение основного заболевания. На наш взгляд, это точка зрения несколько ошибочна, поскольку уже с первых дней пребывания в стационаре важно учитывать в структуре какого психического заболевания развивается синдром анорексии (расстройство пищевого поведения, шизофрения, соматическое заболевание и др.). Так, например, причиной истощения может быть нераспознанное заболевание эндокринных органов, опухоль мозга, при которых уже на первом этапе терапии важно специфическое лечение анорексии.

В стационаре первые дни лечения рекомендуется постельный режим, причем пациент в это время должен находиться под непрерывным наблюдением персонала. В случае выраженного истощения лечение больных лучше проводить в условиях реанимационного (психореанимационного) отделения.

Многие врачи рекомендуют с первых дней лечения больных, страдающих расстройством пищевого поведения, изолировать их от остальных членов семьи, используя свидания с родственниками в качестве поощрения соблюдения режима стационара. На наш взгляд, здесь нельзя придерживаться каких-либо жестких стандартов. Если члены семьи больного информированы об особенностях этиологии, клиники и терапии расстройств пищевого поведения, активно участвуют в психотерапевтическом процессе, четко выполняют рекомендации врача, то не следует требовать их полной изоляции от больной.

В первые дни пребывания больного в стационаре обязательно контролировать деятельность сердечно-сосудистой системы: ЧСС (брадикардия), постоянный контроль ЭКГ (признаки дистрофического поражения миокарда), артериального давления (гипотония), консультация кардиолога. Из-за большой вероятности возникновения ортостатической гипотонии больным не рекомендуется резко вставать с постели. Назначение сердечно-сосудистых препаратов обычно подразумевает введение достаточного количества жидкости (физиологический раствор, при отсутствии противопоказаний — раствор 5% глюкозы ), однако, при наличии признаков сердечной недостаточности может потребоваться кратковременное назначение мочегонных.

Также важно отслеживать показатели водного и электролитного обмена (К, Na). В случае появления отеков рекомендуются облегающие чулки, приподнятое положение ног и ограничение соли. Здесь особенно важно следить за уровнем электролитов в плазме крови и регулярно оценивать соматический статус больной.

М.В. Коркина с соавт. (1975) рекомендовала на первых этапах лечения больных нервной анорексией назначать им дробное питание небольшими порциями жидкой пищи. Авторы подчеркивали, что при тяжелом истощении следует ограничивать количество плохо перевариваемых жиров. В большинстве случаев соотношение белков, жиров и углеводов должно быть аналогично рациону здоровых людей, т.е. 14%, 30%, 56%. Энергетическая ценность рациона следует постепенно увеличивать на 300 ккал в день, до средней энергетической ценности около 3000 ккал (норма взрослого человека, не занимающегося физическим трудом). После еды не менее часа рекомендовалось находиться в постели. Если между приемами пищи при 6 разовом питании больные ощущали чувство голода им давали фрукты и овощи.

При нарушении функции кишечника, метеоризме, появлении неприятного чувства переполнения желудка зарубежные авторы рекомендуют прием метоклопрамида, отечественные — карнитин (препарат, стимулирующий моторную и секреторную активность желудка и улучшающий обменные процессы, назначается в зависимости от кислотности желудочного сока в дозе 0,75 — 1,5 г. в день, по в день во время еды) и кобамид (коферментная форма витамина В12, обладающая анаболической активностью, назначается в таб. по

Согласно мнению отдельных авторов, некоторые антидепрессанты из группы СИОЗС (ципралекс) позитивно влияют на состояние моторики желудочно-кишечного тракта.

По мере улучшения состояния больных, все большее значение начинает играть психотерапия, на первых этапах в первую очередь акцентированная на изменении поведения, позже — на когнитивном реструктурировании. Следует, однако, помнить, что жесткие ограничения поведения нежелательны даже на этапе стационарной терапии.

Показания для стационарного лечения больных нервной анорексии:

По мнению ряда исследователей средняя продолжительность стационарного лечения должна составлять около 12 недель для больных с нервной анорексией и 11 недель — в случае сочетания последней с булимией.

Находясь в стационаре больные должны еженедельно прибавлять в весе 0,5 кг., что приблизительно соответствует 500 — 1000 калорий в день. На амбулаторном лечении калорийность пищи может доходить до 3000 ккал., включать в себя добавки витаминов при разовом питании в течение дня.

Эффективность терапии нервной анорексии нельзя оценить, основываясь лишь на биологических критериях, даже таких основных, как увеличение массы тела или восстановления регулярного менструального цикла. Важно также учитывать общее психическое состояние пациента и уровень его социальной адаптации (шкала Моргана-Рассела).

Особенно устойчивы к терапии убеждения больных в отношении веса тела и «вреда от жирной пищи».

При лечении нервной анорексии, развившейся в структуре вялотекущей шизофрении, поэтапное лечение включает в себя: «неспецифическую терапию, направленную на ликвидацию дефицита веса и «специфическую» терапию психотропными средствами (Балакирева Е.Е., Ясупова Л.П., 2006).

Амбулаторное лечение больных нервной анорексией минимально должно продолжаться на протяжении 6 месяцев, но обычно наблюдение и проведение лечебно-реабилитационных мероприятий продолжается на протяжении Важно, чтобы на протяжении всего периода лечения больной периодически консультировался диетологом.

В случае рецидива заболевания, терапия становиться более интенсивной: индивидуальная психотерапия, дополняется семейной и групповой, также допустимы ежедневные сеансы психотерапии, до момента улучшения состояния больной.

На амбулаторном этапе лечения необходимо контролировать уровень физической активности больных, недопустимо назначение слабительных или прием мочегонных средств.

Источник

Особенности лечебного питания больных с алиментарной дистрофией (белково-энергетической недостаточностью алиментарного генеза) // «Вопросы здорового и диетического питания» № 4/2011. C. 4-15.

Лаптева Елена Николаевна,
главный врач ООО «ЛЕНмедцентр», профессор консультативно-диагностического центра СПбМАПО,
д-р мед. наук

Резюме. Дан анализ причин нарушения пищевого поведения, которые приводят к возникновению белково-энергетической недостаточности алиментарного генеза. Приведены клинико-лабораторные критерии в зависимости от стадии алиментарной дистрофии. Основной упор сделан на раннюю диагностику алиментарной дистрофии и патогенетически обоснованное лечебное питание (энтеральное и парентеральное)
Ключевые слова: белково-энергетическая недостаточность, алиментарная дистрофия, диагностика, питание, лечение

Проблема недостаточного питания — одна из наиболее серьезных проблем, с которой сталкивается человечество [7]. Согласно статистике ВОЗ за 2010 год даже в сравнительно развитых странах постсоветского пространства ситуация с обеспечением граждан необходимым прожиточным минимумом далеко не благополучна, что отражается и в распределении выявленных нарушений в питании как детей, так и взрослых [9, 10, 22]. Ситуацию же в странах, традиционно отстающих в экономическом развитии, можно считать угрожающей. Около миллиарда людей страдает белково-энергетической недостаточностью алиментарного генеза (БЭН) [10]. Различные формы алиментарной дистрофии (АД) в первую очередь затрагивают население развивающихся стран [29, 30] Особая значимость проблемы обусловлена не только распространенностью заболевания в различных возрастных группах, но и развитием сопутствующих ему осложнений, нередко приводящих к смерти [17, 20, 23].

При достаточно скудной материальной обеспеченности значительных слоев населения России [24] возрождение обычаев и предрассудков, связанных с религиозными верованиями, различные «модные диеты», запрещающие употребление тех или иных жизненно важных продуктов, связанные с формированием нового стереотипа жизни при высоких нервно-эмоциональных и физических перегрузках — все это способствовало тому, что врачам пришлось вновь встретиться с забытой со времен Великой Отечественной войны алиментарной недостаточностью, получившей в 1941–1943 гг. название «алиментарная дистрофия» [14, 15].

Качественный и количественный анализ структуры питания жителей городов России [1], в том числе и Санкт-Петербурга, за последние 20 лет позволил выявить неудовлетворительное состояние фактического питания: его несбалансированность, однообразие, энергетическую неадекватность.

Ниже представлены нарушения пищевого поведения, которые приводят к возникновению белково-энергетической недостаточности алиментарного генеза.

Вынужденное ограничение в питании может быть обусловлено различными экзогенными и эндогенными факторами. Факторами экзогенно-обусловленной алиментарной недостаточности являются различные стихийные бедствия, войны, принадлежность индивида к социально малообеспеченным слоям населения и т.п. Факторами эндогенно-обусловленной алиментарной недостаточности чаще всего являются различные поражения желудочно-кишечного тракта и другие заболевания, препятствующие нормальному поступлению пищевых веществ в желудочно-кишечный тракт или их усвоению. В эту же группу можно отнести и тех больных, у которых нет возникших в результате перенесенных травм или хирургических вмешательств физических препятствий для прохождения и усвоения пищи, но сопутствующие процессу поглощения пищи личные ощущения настолько болезненны или неприятны для больного, что он самостоятельно ограничивает свой рацион.

Больных из этой группы объединяет сходное отношение к факту ограниченности в питании. При исчезновении ограничивающих факторов они с удовольствием перешли бы к нормальному питанию. Следовательно, ликвидировав вовремя проблемы, послужившие основой для развития алиментарной недостаточности, можно предотвратить (в легких случаях) развитие болезни. В тяжелых случаях требуется более серьезное целенаправленное лечение, но такие больные мотивированы на исцеление и активноборются с болезнью.

Особую группу риска в возникновении алиментарной недостаточности составляют больные с дисфагией вследствие нервно-мышечных расстройств (трудности в предоральный и оральный период, ограничение способности открытия рта, макроглоссии и сухость во рту). Другую группу представляют больные с различными острыми поражениями и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, развившимися в результате химических ожогов, ахалазии кардии, острого панкреатита, оперативных вмешательств, при несостоятельности швов [3, 12, 13, 25, 28].

Вторую группу риска представляют лица, которым необходимо поддерживать минимальную массу тела, связанную со спецификой профессиональной деятельности: спортсмены, манекенщицы, артисты балета, фотомодели. Постепенно такое профессионально обусловленное самоограничение входит у человека в привычку, и грань нормы может быть легко нарушена [18, 19].

В эту же группу следует включить лиц с психическими заболеваниями, а также различными психическими расстройствами. Наибольшую озабоченность в этой группе вызывает участившееся появление больных с нервной анорексией, которая также является причиной АД. [26, 27].

Однако, независимо от факторов, вызвавших АД, будь то нервная анорексия, поражения и заболевания желудочно-кишечного тракта или иные причины, необходимо определить, что такое АД, и выделить клинические проявления собственно АД. Выявленная при наблюдениях за больными алиментарной недостаточностью довольно высокая летальность (5,1%) чаще всего связана с несвоевременной диагностикой на амбулаторном этапе и неадекватным лечением в клинике. Поэтому прогноз АД напрямую зависит от своевременности диагностики и раннего начала адекватной терапии.

Итак, АД — симптомокомплекс, развивающийся в результате неадекватного для организма экзогенного поступления нутриентов, проявляющийся дефицитом массы тела более 20% от должной ее величины, поливитаминной и полигландулярной эндокринной недостаточностью с выраженными функциональными нарушениями со стороны всех внутренних органов и систем.

В отечественной литературе существуют противоречия в терминологии, касающейся алиментарной недостаточности. Термин «алиментарная дистрофия» стал использоваться в годы Великой Отечественной войны в блокадном Ленинграде в 1941–1943 гг. для обозначения патологии, обусловленной хроническим недоеданием.

В 1980–1990 годы Б.Л. Смолянский [16] предложил называть алиментарную дистрофию белково-энергетической недостаточностью, а В.М. Луфт [8] предложил термин — трофологическая недостаточность.

В современной зарубежной литературе рассматриваются три формы хронического недоедания — квашиоркор, маразм и маразматический квашиоркор. При этом маразм рассматривается как постепенная потеря массы тела без отеков вследствие неадекватного приема пищи, которая одинаково дефицитна по калорийности и белковому компоненту. Квашиоркор же, впервые описанный Вильямсом в 1935 г., рассматривается в основном как следствие безбелкового питанияс достаточной энергетической ценностью, проявляющееся отеками и диспигментацией кожи и волос, а также дефицитом массы тела. Маразматический квашиоркор характеризуется отеками и выраженным снижением массы тела.

В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр), в классе VIII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических, лабораторных исследованиях неклассифицированные в других рубриках, выделены симптомы и признаки, связанные с приемом пищи и жидкости, куда включены только два раздела: R-64 — кахексия; R-63 — анорексия.

При АД, обусловленной хроническим недоеданием, происходит адаптационная перестройка метаболизма, сопровождающаяся нарушением белкового, углеводного и жирового обменов, приводящая к эндокринной недостаточности, нарушениям микроциркуляции в тканях, снижению неспецифических факторов защиты организма, гипомоторным нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта, влекущим за собой нарушение динамического равновесия между микро- и макроорганизмом и приводящим к изменению биоценоза кишечника.

В настоящее время среди врачей-практиков наиболее заметным синдромом, характеризующим АД, является дефицит массы тела (ДМТ), то есть снижение массы тела больного более чем на 10% от идеальной массы тела. ДМТ, однако,может встречаться при самых разнообразных заболеваниях, поэтому такие больные должны проходить тщательное обследование.

Как установить наличие ДМТ?

При изучении статуса питания у взрослого населения простым и удобным является использование такого показателя, как индекс массы тела (ИМТ), который равен отношению массы тела к квадрату длины тела. Для индустриально развитых стран ИМТ в норме составляет 20–25 кг/м2, при I степени гипотрофии 19,5–17,5 кг/м2, при II степени — 17,5–15,5 кг/м2, при
III степени — менее 15,5 кг/м2.

Результаты изучения проблемы АД в течение более чем 20 лет позволили сделать следующие наблюдения. В отечественной клинической практике АД зачастую не рассматривается с позиции единого заболевания, не отражается роль психического фактора, в частности, в развитии нервной анорексии, поэтому лечение проводится без учета формы течения и степени тяжести заболевания. Вместе с тем не дифференцируются этапы заболевания и не проводится адекватная коррекция их клинико-метаболических проявлений. При кажущейся простоте вопроса у большинства клиницистов возникают определенные трудности в своевременной диагностике и дифференцированной терапии АД. Это приводит к тому, что больные поступают в стационар на лечение в крайне поздние сроки. Так, из наблюдавшихся нами 167 больных в 82,6% случаев правильный диагноз был поставлен только через 4–6 месяцев после первого обращения к врачу. Причем интернисты назначали лечение, направленное на тот или иной признак АД, не учитывая основной причины заболевания. В результате 9 из 167 больных (4,6%), поступив сразу в реанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии с потерей массы тела более 55%, погибли на 1–3 сутки от начала госпитализации. Причем все они были лицами трудоспособного возраста. 138 больных поступили со II и III степенью тяжести заболевания лишь через 3–5 месяцев после первого обращения к врачу.

Особое значение в лечении АД приобретает выработанный на современном этапе стандарт клинико-диагностических критериев АД:

При наличии любых двух из вышеперечисленных пунктов на протяжении более 20 дней и дефиците массы тела (ДМТ) более 15% от должной массы тела можно предполагать развитие АД.

Астенобулимическая стадия. Нарушаются обменные процессы, снижаются показатели основного обмена, идет преобладание катаболизма над анаболизмом, ДМТ при этом составляет от 21 до 30%. У больных имеет место потеря мышечной массы. Недостаточность нутриентов в рационе вызывает постоянное чувство голода, вплоть до булимии, однако по различным причинам (дисморфофобия, социальные условия и т.д.) пациенты продолжают ограничивать себя в еде, что приводит к срыву адаптации и серьезным метаболическим нарушениям. Больные астенизируются, резко нарушаются функции желез внутренней секреции, снижается либидо и потенция, у женщин наступает аменорея. При несвоевременности перевода больных на адекватное питание 2-я стадия переходит в астеноаноректическую.

Астеноаноректическая стадия. Потеря массы тела у пациентов более 30%. Настроение приобретает апатический оттенок, имеет место снижение умственной и отсутствие физической работоспособности, часто с формированием миастеноподобных расстройств (больные не могут самостоятельно передвигаться, у них замедлена речь, затруднены акты глотания и жевания, лицо маскообразно и анемично). Отмечается снижение интереса к окружающим, безразличие, психомоторная ажитация, снижение способности сосредоточиться. При несвоевременном оказании квалифицированной, патогенетически направленной медицинской помощи, основу которой даже на этой стадии будет составлять адекватное питание, данная стадия заканчивается летальным исходом.

Ниже приведем клинико-лабораторные критерии в зависимости от стадии АД.

Необходимо понимать, что клинические проявления АД весьма разнообразны [6] и включают такие симптомы, как отсутствие аппетита, тяжесть в эпигастральной области во время приема пищи, иногда наблюдаются тошнота, горечь во рту. С этим связано плохое настроение, нарушения сна и пр. Такие клинические проявления часто путают врачей, заставляют назначать большое количество обследований, что отнимает массу драгоценного времени и в конечном итоге приводит к запущенным формам заболевания. При диагностике АД важно уделять особое внимание тщательному сбору анамнеза, который, по нашему опыту, действительно является самым главным фактором при выявлении АД. В частности, особое значение имеет пищевой статус больного: сколько раз в день он ест; что конкретно он ест в каждый прием пищи; какие продукты исключены из пищевого рациона и на каком основании; почему пациент стал ограничивать себя в еде; как распределен рацион в течение дня; какой из приемов пищи является самым нагрузочным.

Грамотно собранный анамнез, и прежде всего по пищевому статусу больного, позволит быстро и точно поставить диагноз и вовремя начать лечение АД.

В восстановительном периоде можно выделить три стадии формирования пищевого поведения [2] при АД:

1-я стадия (астеноипохондрическая)
Продолжительность ее составляет от 10 до 18 дней с момента начала лечения. В этот период больные страдают абсолютной анорексией на фоне резко сниженного настроения. Любой разговор о еде и сам прием пищи часто сопровождаются слезами, отказом от еды, так как в силу выраженных морфофункциональных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта усиливаются проявления гастроинтестинальных нарушений: тяжесть, боль после еды, отрыжка, метеоризм и при малейшем переедании — самоиндуцируемая рвота, приносящая облегчение. Больных беспокоит отсутствие самостоятельного стула. При комплексной, адекватно подобранной терапии, несмотря на вышеперечисленные жалобы, прибавка массы тела составляет 150 г в сутки.

2-я стадия (восстановительная)
Продолжительность 15-20 дней. У больных появляется интерес к окружающему миру, улучшается настроение, нормализуется аппетит, уменьшаются гастроинтестинальные проявления, восстанавливается самостоятельный стул. При адекватно подобранной терапии прибавка массы тела в сутки составляет до 200–300 г.

3-я стадия (нормализации)
Продолжительность от нескольких месяцев до года. В этот период полностью восстанавливается аппетит, нормализуется настроение, восстанавливается физическая и умственная работоспособность.

Остановимся подробнее на лечебном питании при БЭН, которое должно строиться в зависимости от степени тяжести заболевания представлять собой сочетание энтерального и парентерального питания.

Энтеральное питание

Пищевой рацион больного с дефицитом массы тела составляется на основе физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии, с учетом особенностей патогенеза, клинического течения, стадии болезни, характера метаболических нарушений, потери массы тела. При разработке программы по питанию больных салиментарной дистрофией основное внимание необходимо уделять сбалансированности питания по химическому составу и энергетической ценности, витаминам и минеральным веществам.

Оптимальным соотношением белков (Б), жиров (Ж) и углеводов (У) при алиментарной дистрофии, независимо от стадии заболевания, следует считать 1:1:4. Недостаточное поступление любого из указанных выше компонентов приводит к дальнейшему прогрессированию алиментарной дистрофии.

Белки. Белковая часть рациона должна быть представлена традиционными продуктами животного и растительного происхождения, такими как мясо, рыба, яйца, творог, сыр и продуктами повышенной биологической ценности (ППБЦ), к которым, в частности, относятся изолированные соевые белки и соевая пищевая основа.

Жиры. Жировая часть рациона при алиментарной дистрофии должна быть представлена
эмульгированными жирами (сливочное масло, сметана, сливки) и жирами растительного происхождения. Оптимальные условия для обеспечения организма полиненасыщенными жирными кислотами, жирорастворимыми витаминами — сочетание жиров растительного и животного происхождения.

Углеводы. Физиологическое значение углеводов в основном определяется их энергетическими свойствами и способностью уменьшать ацидотические сдвиги, что важно при АД. Наличие углеводов в достаточном количестве необходимо для нормального течения обменных процессов, так как они предупреждают расход жира и белка, а дефицит углеводов в питании
больных АД может привести к еще большему распаду белка и прогрессированию заболевания. В зависимости от степени тяжести АД в рацион включают как простые углеводы (глюкоза, сахар, мед, варенье), так и сложные (овощи, фрукты). Правильная кулинарная обработка, измельчение, тепловая обработка повышают усвояемость углеводов.

Витамины и минеральные элементы. Витамины и некоторые минеральные вещества при тяжелом течении АД вводятся парентерально в основном в составе питательных смесей (аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, иногда панангин при отсутствии противопоказаний). Кроме того, при признаках пеллагры осуществляется внутримышечное введение никотиновой кислоты. Затем по мере подключения обычного лечебного питания поступление витаминов и
минералов обеспечивается за счет разнообразия ассортимента продуктов и блюд.

С целью нормализации деятельности клеток иммунной системы и их функциональной активности следует целенаправленно регулировать поток нутриентов. Для усиления метаболической реадаптации, наступающей под влиянием диетической терапии, были разработаны лечебные рационы. Они должны вводиться поэтапно в определенной последовательности, в зависимости от степени тяжести заболевания.

На всех трех этапах лечения АД при разработке лечебных пищевых рационов следует учитывать такие факторы, как максимальная сбалансированность основных нутриентов, режим питания, способы кулинарной обработки, сочетание энтерального и парентерального питания.

Зондовое питание назначается с целью обеспечения максимального усвоения полноценного пищевого рациона, содействия нормализации функциональных нарушений и быстрейшему восстановлению обменных процессов, предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания.

Физиологически полноценная диета с исключением цельного молока при назоеюнальном и ограничением при назогастральном питании. Продуктами для зондового питания являются ППБЦ (продукты повышенной биологической ценности) и продукты детского и диетического питания в измельченном пюреобразном или гомогенизированном виде, что позволяет сразу после разведения их любыми сбалансированными по химическому составу жидкостями
использовать непосредственно для введения через зонд.

Стандартный химический состав ППБЦ (на 100 г продукта) дает возможность точно, индивидуально для каждого больного сбалансировать пищевой рацион.

Как и при энтеральном питании, химический состав при зондовом питании зависит от этапа лечения [11, 21]. Согласно вышеприведенному алгоритму лечения АД для каждого этапа лечения назначается своя диета.

Парентеральное питание

Критерием к назначению парентерального питания является тяжелое состояние больных с АД 2-й и 3-й степеней тяжести, с выраженным гастроинтестинальным синдромом, которое делает невозможным поступление всех необходимых организму питательных веществ энтеральным путем. Парентеральное введение различных питательных смесей следует производить в количествах, строго соответствующих метаболическим нуждам организма, с учетом количества питательных веществ, введенных энтеральным путем.

При введении гидролизатов белка расчет их необходимого количества следует проводить на идеальную массу тела. При АД автор в своейпрактике употребляла 5–10% растворы глюкозы, так как более высокая концентрация способна привести к раздражению сосудистой стенки и развитию тромбозов. По этой же причине прималейшей возможности осуществлять введение жировой части рациона энтерально следует отменять жировые эмульсии. Для повышения эффективности парентерального питания в растворы добавляются витамины группы В и аскорбиновая кислота. Средняя суточная доза витаминов при АД превышает обычную в 2–5 раз в зависимости от степени тяжести заболевания.

Таким образом, комплексная поэтапная терапия, включающая в себя психотерапевтические мероприятия, эфферентные методы лечения и лечебное питание, обогащенное продуктами повышенной биологической ценности, является обязательным условием для быстрейшего восстановления метаболизма и психической реабилитации больных [5]. В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что при сборе анамнеза без тщательно отслеженного пищевого статуса пациента практически невозможны диагностика и адекватная коррекция БЭН различного генеза. Зачастую трудно представить, что больной с тем или иным хроническим заболеванием, боясь боли или других диспептических расстройств, может погибнуть не от основного заболевания, а от экзогенно обусловленной недостаточности нутриентов, в результате которой развиваются метаболические нарушения. Нарушения пищевого поведения способствуют не только развитию невротических расстройств, но и могут приводить к стойкой социальной дезадаптации, а иногда и к летальному исходу. Именно поэтому исключительную важность имеет комплексный подход к диагностике и лечению белково-энергетической недостаточности [7].

Источник