какие витамины принимать при акне

Витамины в дерматологии. Обзорная статья

К витаминам относят группу органических соединений, имеющихся в малых количествах в клетках и катализирующих различные химические реакции. Известно, что практически все гиповитаминозы сопровождаются теми или иными изменениями кожи и ее придатков. В дерматовенерологии витамины и их различные комплексы используются для неспецифической иммуномодулирующей терапии, которая изменяет взаимоотношения организма с этиопатогенетическими факторами и лекарственными препаратами, применяющимися для лечения данного заболевания.

Витамины подразделяют на два класса:

Водорастворимые витамины

Тиамин (витамин В₁) контролирует важнейшие процессы энергообразования и биосинтеза веществ живой клетки. Этот витамин участвует в обмене углеводов, нуклеиновых кислот, белков, липидов. Действие тиамина характеризуют как гипосенсибилизирующее, обезболивающее, противозудное, противовоспалительное; он стимулирует детоксикационную функцию печени, оказывает благоприятное влияние на состояние центральной нервной системы. Тиамин стимулирует меланогенез, а также синтез элементов соединительной ткани. Сообщается об изменении при дефиците в организме тиамина перекисного окисления липидов; в частности, установлено повышение проницаемости лизосомальных и плазматических мембран лейкоцитов. Существуют наблюдения об участии тиамина в иммунологических реакциях. Действие этого витамина реализуется путем активации биосинтеза нуклеиновых кислот и белков, лежащего в основе пролиферации как тимоцитов, так и костномозговых клеток. При дефиците тиамина угнетается как клеточный, так и гуморальный иммунитет.

Тиамин рекомендуют при экземе, псориазе, красной волчанке, при заболеваниях с фотосенсибилизацией — фотодерматозах: порфириновой болезни, красной волчанке, пеллагре; а также нейродермите, почесухе, хронической крапивнице, кожном зуде, себорее, красном плоском лишае, при вовлечении в патологический процесс периферической нервной системы у больных с опоясывающим лишаем, лепрой, а также в комплексном лечении витилиго, круговидного и себорейного выпадения волос, ознобления, хейлитов, обыкновенных угрей, пиодермии, кандидоза.

С другой стороны, врач-дерматолог в своей практике может столкнуться и с отрицательными эффектами витамина В₁, обусловленными аллергическими реакциями: крапивницей, кожным зудом, отеком Квинке, эритродермией. Проявлением повышенной чувствительности к тиамину в условиях его производства является и контактный дерматит.

Рибофлавин (витамин В₂) участвует в процессах энергетического обмена. Он входит в состав ферментов тканевого дыхания, оказывает влияние на обмен нуклеиновых кислот, белков, углеводов, липидов. Этот витамин оказывает благоприятное влияние на процессы роста, регенерации и трофики тканей, тесно связан с обменом ряда других витаминов, стимулирует фагоцитоз, меланогенез.

При недостаточности в организме рибофлавина плохо заживают раны и трофические язвы.

Препараты рибофлавина эффективны в комплексе с другими средствами при хейлитах, ангулярном и афтозном стоматите, глоссите, при трещинах губ, себорейном дерматите, алопеции, розацеа, фотодерматозах, псориазе, экземе, нейродермите, почесухе, обыкновенных угрях, стрептодермии. Витамин В₂ показан при длительном применении антибиотиков, сульфаниламидов, гормонов, противомалярийных препаратов, которые нередко применяются в дерматологии. Стимулирующее влияние рибофлавина при трофических нарушениях в тканях, а также его участие в процессе регенерации позволяют использовать этот витамин для лечения ожогов.

Никотиновая кислота (витамин РР или В₃) входит в состав ферментов окислительно-восстановительных реакций, влияет на обмен углеводов, липидов, белков, снижает содержание глюкозы в крови, улучшает функциональное состояние ЦНС, печени и желудка, участвует в репаративных процессах кожи.

При недостатке никотиновой кислоты развивается пеллагра (итал. pelle — кожа, agro — шероховатый). Основные проявления пеллагры — фотодерматит и воспалительные поражения слизистой оболочки полости рта и языка. Дерматит располагается преимущественно на открытых участках. Эритематозный в остром периоде, он сопровождается зудом или жжением. Затем в течение 2 — 3 недель он становится сухим и чешуйчатым, кожа утолщается. Воротник Касаля — термин, используемый для описания резко очерченных кожных поражений, которые образуются вокруг шеи, напоминая ожерелье. Кожные поражения возникают также на участках костных выступов и на лице. Кожные симптомы пеллагры при добавлении в рацион никотиновой кислоты быстро исчезают по центробежному типу. Снижение содержания в организме никотиновой кислоты установлено при псориазе, экземе, фотодерматозах.

Благодаря сосудорасширяющему действию никотиновой кислоты ее с успехом используют для лечения озноблений, хронического атрофического акродермита, болезни Рейно и склеродермии, а вследствие благоприятного влияния на состояние нервной системы и функцию печени — для лечения экземы, нейродермита, почесухи, красного плоского лишая, псориаза. Фотодесенсибилизирующее действие витамина РР позволяет применять его при фотодерматозах, а благоприятное влияние на функциональное состояние пищеварительного тракта — при красных угрях. Благодаря способности этого витамина предупреждать и уменьшать токсические явления его рекомендуют назначать при длительном приеме высоких доз антибиотиков, сульфаниламидов, антималярийных препаратов, а также в сочетании с другими лекарственными средствами — при хейлитах, стоматитах. Применение никотиновой кислоты дает хороший эффект при вяло заживающих ранах и язвах. Никотиновую кислоту назначают для получения феномена воспламенения при диагностике сифилитической розеолы и лепрозной эритемы.

Больным, страдающим аллергическими дерматозами, в период резко выраженного аллергического состояния (аллергический дерматит, экзема, крапивница) препарат назначать не следует. Из побочных явлений отмечают покраснение кожи лица и верхней половины туловища, повышение температуры кожи, иногда зуд и уртикарные элементы.

Пантотеновая кислота (витамин В₅). Установлено, что пантотеновая кислота принимает участие в обмене углеводов, жиров, белков, участвует в окислительно-восстановительных процессах, в меланогенезе.

Пантотеновая кислота используется в дерматологической практике как дерматопротектор, т. к. обладает регенерирующим и противовоспалительным действием. Применяется в лечении атопического дерматита, экземы, трофических язв, ожогов, герпеса, алопеции и дерматозов различной этиологии.

Пиридоксин (витамин В₆) катализирует процессы, регулирующие обмен нуклеиновых кислот, белков, жиров, углеводов.

Дефицит пиридоксина приводит к развитию анемии, функциональных изменений в ЦНС, себорейного дерматита, глоссита, хейлита, выпадению волос.

Витамин В₆ применяют для лечения дерматозов, при которых определяется значительный недостаток пиридоксина в организме, — себорее, стоматитах, псориазе, склеродермии, опоясывающем лишае, фотодерматозах, атопическом дерматите.

Препарат показан больным, страдающим нейродермитом, экземой. Пиридоксин предупреждает и уменьшает токсические явления у лиц, длительно принимающих высокие дозы антибиотиков, противомалярийных и противотуберкулезных препаратов.

Установлен положительный клинический эффект у пациентов с обыкновенными угрями, для лечения которых применяли косметический крем, содержащий 0,5% пиридоксальфосфата.

Использование препарата в дерматологической практике при псориазе, экземе, нейродермите связано с его способностью стимулировать обменные процессы в коже и слизистых оболочках. У больных псориазом применение пиридоксальфосфата патогенетически обосновано дефицитом пиридоксина и нарушением обмена триптофана на уровне В₆-зависимого фермента.

Возможны аллергические реакции на пиридоксин — кожный зуд, крапивница, токсикодермии.

Фолиевая кислота (витамин В₉). Фолиевая кислота играет важную роль в обмене серина, глицина, гистидина, биосинтезе молекул ДНК и РНК. Существенное значение имеет она и для нормального течения процессов роста, развития, пролиферации тканей, меланогенеза.

Назначение фолиевой кислоты сопровождается клиническим эффектом при псориазе, солнечной крапивнице, почесухе, поздней кожной порфирии, розацеа, хейлитах, гиперкератозах, герпетиформном дерматите, пиодермии, акне, лучевых поражениях кожи, а также при продолжительном применении цитостатиков, антибиотиков, сульфаниламидов. Так, сочетание метотрексата с фолиевой кислотой при лечении больных псориазом существенно снижает частоту развития таких серьезных побочных эффектов, как анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Фолиевую кислоту относят к витаминам, для которых характерна выраженная токсичность, так как даже однократное введение ее человеку в дозе более 100 мг вызывает симптомы, напоминающие отравление гистамином — резкое покраснение лица, зудящая пятнисто-папулезная сыпь и др. Положительные в ряде случаев кожные пробы свидетельствуют об аллергической природе таких явлений.

Кобаламин (витамин B₁₂). Установлена способность кобаламина повышать неспецифическую сопротивляемость к бактериальным инфекциям. Одной из основ механизма иммуномодулирующего действия этого витамина считают его воздействие на обмен нуклеиновых кислот и белков.

Витамин В₁₂ с успехом применяется при псориазе, фотодерматозах, герпетиформном дерматите, нейродермите.

При введении кобаламина возможны аллергические реакции в виде крапивницы и отека Квинке. Сочетанное применение кобаламина с тиамином чаще вызывает развитие аллергических реакций, чем раздельное. При выраженном гиперергическом состоянии в периоде обострения экземы и нейродермита назначение кобаламина способно усиливать аллергическую реактивность, поэтому в острой стадии дерматозов следует избегать применения этого витамина. Аналогичная тактика целесообразна при прогрессирующей стадии псориаза, псориатической эритродермии и артропатической его форме.

Аскорбиновая кислота (витамин С) участвует в образовании соединительной ткани, обмене белков, углеводов, липидов, синтезе гормонов коры надпочечников, нуклеиновых кислот, благоприятно влияет на регенеративные процессы, регулирует пигментный обмен в коже, стимулирует антитоксическую функцию печени, деятельность желез внутренней секреции, способствует адаптационным способностям организма. Препараты аскорбиновой кислоты характеризуются антитоксическим, гипосенсибилизирующим, противовоспалительным, антигиалуронидазным действием. In vitro выявлена бактериостатическая и бактерицидная роль витамина С по отношению к стафилококку и стрептококку.

Дефицит витамина С приводит к нарушению Т-системы иммунитета и менее значительным отклонениям гуморального иммунитета. Широко известен факт меланодермии при С-авитаминозе. Нарушение синтеза коллагена при авитаминозе выражается в плохом заживлении ран.

Положительное действие аскорбиновой кислоты отмечено при воспалительных, дегенеративных и других патологических процессах кожи. Назначение аскорбиновой кислоты целесообразно при токсикодермиях, аллергических дерматитах, экземе, нейродермите, почесухе, хронической крапивнице, красном плоском лишае, фотодерматозах, васкулитах, пузырчатке, стоматитах, глосситах, хроническом атрофическом акродерматите, хронической пиодермии, обыкновенных угрях, круговидном облысении, микозах стоп, а также при продолжительном применении кортикостероидных препаратов и антималярийных средств. В терапии заболеваний, проявляющихся сосудистой патологией кожи, эффективность возрастает при сочетании аскорбиновой кислоты и рутина.

Биотин (витамин Н) — это органическая кислота, которая участвует в многочисленных реакциях карбоксилирования. Дефицит биотина сопровождается алопецией, сухостью, чешуйчатостью кожи (себорея), гиперестезией кожи, отечностью и атрофией сосочков языка.

Применяется в лечении атопического дерматита, псориаза, экземы, алопеции, себореи. Хороший клинический эффект получен при лечении высокими дозами биотина acne vulgaris.

Жирорастворимые витамины

Витамин А (ретинол). По многообразию реакций, в которых участвует ретинол, он стоит на первом месте среди витаминов. Ретинол влияет на процессы размножения и роста, окислительно-восстановительные процессы, обмен белков, углеводов, липидов, синтез кортикостероидов и половых гормонов, нуклеиновых кислот. Ретинол участвует в регенерации эпителиальных тканей, регулирует процессы кератогенеза. Установлена такая важная функция ретинола, как поддержание стабильности плазматических и субклеточных мембран. В то же время гипервитаминоз ретинола приводит к сдвигам в активности фосфолипаз, играющих важную роль в изменениях состава биомембран. Установлены антиоксидантные свойства ретинола. Отмечают способности витамина оказывать иммуномодулирующее действие. Этот витамин вызывает относительное и абсолютное увеличение содержание В-лимфоцитов в периферической крови. При дефиците ретинола угнетается антителоообразование. Известна способность этого витамина снимать иммунодепрессивное влияние глюкокортикоидов.

Дефицит ретинола в организме закономерно проявляется нарушением процессов ороговения кожи и слизистых оболочек, особенно полости рта; отмечаются ломкость ногтей, выпадение волос, фринодерма (греч. Phrynos — жаба) — фолликулярный кератоз, при котором участки ороговения окружены зоной депигментации на коже верхних отделов рук и ног. Затем он переходит на туловище, спину, живот и шею. Поражения на лице могут напоминать комедоны при воспалении сальных желез волосяных фолликулов.

Благоприятное влияние ретинола при воспалительных, дегенеративных и других патологических процессах кожи служит основанием для широкого его использования в дерматологической практике. Этот витамин эффективен при заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией рогового слоя эпидермиса (все формы ихтиоза, фолликулярный кератоз, гиперкератозы ладоней и подошв). Его применяют при лечении дерматозов, для которых характерны нарушения процессов кератинизации (псориаз), секреторной функции сальных желез (себорея, себорейное облысение, обыкновенные угри), при поражении слизистых оболочек (лейкоплакии), дистрофии ногтей, нарушениях роста волос (сухость и повышенная ломкость, монилетрикс (лат. monile ожерелье + греч. thrix волос; — наследственная дистрофия волос, проявляющаяся чередованием веретенообразных утолщений стержня волоса с участками истончения, сухостью, ломкостью и выпадением волос. В комплексе с другими средствами ретинол оказывается полезным в лечении экземы, хронической язвенной пиодермии, трофических язв, болезни Рейно. С учетом выраженных антиоксидантных свойств ретинола успешно используется его комбинация с токоферола ацетатом и 0,5 % селеновой мазью при лечении псориаза и облысения.

Гипервитаминозы А также характеризуются дерматологическими проявлениями: сыпью, зудом, пигментацией, желтым окрашиванием кожи ладоней и стоп, замедлением заживления ран, выпадением волос. На коже могут наблюдаться себорейные высыпания, кровоточивость слизистых оболочек рта.

Ретиноиды, будучи синтетическими производными витамина А, значительно расширили терапевтические возможности при целом ряде дерматозов, в том числе тяжелых и резистентных к другим лечебным средствам. Синтетические производные ретинола — ароматические ретиноиды — в сотни раз менее токсичны своего естественного предшественника, поэтому их можно употреблять в клинике в достаточно массивных дозах в течение длительного времени. Применение в клинической практике нашли этретинат (тигазон) и 13-цис-ретиноевая кислота (изотретиоин).

Влияние ретиноидов характеризуется удивительным многообразием биологических эффектов. В практическом отношении наиболее значимым является их противоопухолевое и иммуностимулирующее действие; при назначении этих препаратов у больных существенно возрастает общее количество лимфоцитов в крови и количество Т-клеток.

В лечении различных форм угревой сыпи применяется изотретиноин (коммерческое название препарата — «роаккутан»), обладающий себостатическим эффектом (угнетает секрецию сальных желез). Из побочных явлений в период приема максимальных доз роаккутана в части случаев наблюдают повышенную сухость кожи, особенно вокруг рта, слизистых оболочек полости рта, а также дерматит кожи лица, мокнутие, зуд, обратимую алопецию.

Другой ретиноид, тигазон, благодаря своему антипролиферативному эффекту, оказался эффективным при лечении псориаза. Эффективность лечения существенно возрастает при сочетании этретината с фотохимиотерапией. Такой комплексный подход авторы рекомендуют при лечении больных распространенным, часто рецидивирующим псориазом.

Существуют данные о благоприятном клиническом результате применения тигазона при лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, подострой красной волчанкой, гиперкератотической экземой кистей и стоп, ладонно-подошвенным гиперкератозом, пустулезом ладоней и подошв, ихтиозом различных форм.

Из наиболее часто встречающихся осложнений приема тигазона отмечены сухость слизистых оболочек, зуд, выпадение волос, обильное шелушение ладоней и подошв.

Кальциферол (витамин D). Большую роль в продукции витамина D играет кожа, где он может активно синтезироваться кератиноцитами, фибробластами и макрофагами под действием УФ-лучей.

Действие витамина реализуется путем регуляции фосфорно-кальциевого обмена; он оказывает также регулирующее влияние на состояние вегетативной нервной и сосудистой систем, усиливает пото- и салоотделение, улучшает рост волос, нормализует водный обмен в коже. Во многих тканях есть рецепторы к кальцитриолу, поэтому у него предполагается наличие разнообразных функций, пока еще не изученных. Так, в последнее время установлено его активное влияние на клеточную дифференцировку в нормальных и опухолевых тканях.

Благодаря широкому спектру биохимической активности кальциферолов их используют при лечении туберкулезной волчанки, скрофулодермы, хромомикоза. В литературе описан случай, когда назначение витамина D по поводу старческого остеопороза привело к регрессу сопутствующего псориаза у больной, что послужило основанием для использования витамина D в лечении данного заболевания.

Кальциферол может вызывать острое отравление с явлениями геморрагического васкулита. При продолжительном приеме высоких доз витамина могут отмечаться гнойничковая и угревидная сыпь, общая потливость. Эти явления уменьшаются при комплексном использовании кальциферола с ретинолом, тиамином и аскорбиновой кислотой.

Токоферол (витамин Е) оказывает влияние на обмен белков, углеводов, нуклеиновых кислот и стероидов, способствует накоплению ретинола и других жирорастворимых витаминов в организме, проявляет противовоспалительное и антитромботическое действие, понижает проницаемость сосудистой стенки, выполняет роль антиоксиданта. Защита липидов от перекисного окисления — одна из наиболее изученных функций витамина Е. Так как ненасыщенные липиды являются компонентом биологических мембран, эта функция токоферола очень важна для поддержания структурной целостности и функциональной активности липопротеиновых мембран клеток и субклеточных структур. Иммуностимулирующие свойства токоферола реализуются торможением деятельности Т-супрессоров. При этом витамин Е значительно повышает активность натуральных киллеров.

Назначение витамина Е показано при ихтиозе, дерматомиозите, склеродермии, болезни Рейно, фотодерматозах, псориазе, язвенном стоматите, плохо заживающих язвах голеней, рентгеновских язвах, обыкновенных угрях, себорее, гнездном выпадении волос, а также при дерматозах, связанных с нарушением функций половых желез. Установлены хорошие клинические результаты при сочетанном назначении токоферола ацетата, ретинола и 0,5% мази селенита натрия больным, страдающим псориазом и круговидным облысением.

Витамин Е используют в дерматологии также наружно — в виде масляного концентрата, либо мази, содержащей 3 % токоферола ацетата.

Витамин К (филлохинон) участвует в свертывании крови, усиливает противовоспалительное действие стероидных гормонов, оказывает влияние на регенерацию тканей, повышает устойчивость к инфекциям, обладает болеутоляющим действием. Недостаточность витамина К приводит к развитию геморрагического синдрома.

Назначение витамина К показано при ожогах и отморожениях, лучевых поражениях, дерматозах с геморрагическим компонентом, при язвенных стоматитах, гингивитах, дерматомиозите.

Витаминоподобные соединения

Липоевая кислота (витамин F) входит в полиферментный комплекс, участвующий в декарбоксилировании пировиноградной кислоты, проявляет выраженное гепатотропное и слабое гипогликемическое действие, активирует потребление глюкозы и пирувата тканями, уменьшает содержание холестерина и общих липидов в сыворотке крови, стимулирует фосфорилирование и биосинтез белка в печени.

Установлена эффективность липоевой кислоты при псориазе, дерматозах, сопровождающихся нарушениями функции печени и липидного обмена.

При длительном применении липоевой кислоты возможны кожные аллергические реакции.

Пангамат кальция (витамин B₁₅) оказывает влияние на липидный и углеводный обмен, повышает активность ферментов дыхательной цепи, в связи с чем заметно повышается усвоение кислорода тканями. Вследствие липотропного влияния витамина уменьшается общее содержание липидов в печени, а также холестерина, усиливается продукция глюкокортикоидов, наблюдается детоксицирующее действие.

Пангамат кальция успешно применяют при псориазе, почесухе, кожном зуде, токсикодермиях, а также для улучшения переносимости кортикостероидных и сульфаниламидных препаратов.

Рутин (витамин Р). К группе витамина Р относят ряд веществ — биофлавоноидов, обладающих способностью уменьшать проницаемость и ломкость капилляров.

Физиологическое действие витамина реализуется через эндокринные железы, посредством влияния на ферментные системы, участвующие в тканевом дыхании. Препараты витамина Р проявляют противогистаминное действие, антиоксидантные свойства. Рутин регулирует свободно-радикальный гомеостаз по нескольким механизмам. Во-первых, он нейтрализует наиболее опасные радикалы (пероксинитрит и гидроксил), во-вторых, контролирует продукцию клетками физиологически важных радикалов (супероксидов). Кроме того, рутин стимулирует выделение оксида азота, основного стимулятора расслабления мускулатуры сосудистой стенки.

При недостаточности витамина Р в организме отмечают характерные изменения в виде мелких внутрикожных кровоизлияний (петехии), которые возникают спонтанно, особенно на участках давления, и исчезают после назначения биофлавоноидов.

Применение витамина Р целесообразно при повышенной проницаемости кровеносных сосудов и их ломкости (геморрагический диатез, капилляротоксикоз). Эффективность витамина Р отмечена при токсикодермиях, аллергических дерматитах, экземе, крапивнице, васкулитах, экссудативной форме псориаза, эритродермиях, дерматозе Дюринга, лучевых дерматитах.

Одновременно с витамином Р целесообразно назначать аскорбиновую кислоту.

Витамин U оказался в известной мере эффективным средством в комплексном лечении больных псориазом, в особенности пациентов с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Материал подготовлен врачом-дерматокосметологом Лышканец С.Н

Источник

АКНЕ У ПОДРОСТКОВ

Юношеские акне (угри) — самое распространенное заболевание кожи у детей и подростков. Дебют заболевания обычно проявляется у девочек в возрасте от 12—14 лет, у мальчиков в 14-15 лет — по причине позднего полового созревания.

Юношеские акне (угри) — самое распространенное заболевание кожи у детей и подростков. Дебют заболевания обычно проявляется у девочек в возрасте от 12—14 лет, у мальчиков в 14-15 лет — по причине позднего полового созревания. В настоящее время миф о том, что развитие акне зависит от характера питания, гигиены возраста, сексуальной жизни, развенчан. Акне — это заболевание сальных желез и волосяных фолликулов, функционирование которых связано с обменом половых гормонов. Общепризнано, что кожа представляет собой главное звено метаболизма половых стероидных гормонов, а основными «мишенями» для них являются эпидермис, волосяные фолликулы и сальные железы. Изменения функциональной активности эндокринной системы у подростков в разные периоды пубертата имеют свои особенности. На каждом этапе развития происходят последовательное включение и функционирование желез внутренней секреции, гормонов и биологически активных веществ. Они находятся в тесном взаимодействии с синтезом тестостерона (Те) и половыми стероидами, связывающими глобулин (ПССГ), секретируемый гепатоцитами. Кроме того, меняются механизмы центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, что отражается на секреции половых стероидных гормонов. В период полового созревания при акне нарушается соотношение между андрогенами и эстрогенами, и андрогенов оказывается в два раза больше, чем у здоровых лиц. Так, в развитии акне ведущая роль отводится Те и его метаболиту — дигидротестостерону (ДТТ), биосинтез которого в 20—30 раз выше, по сравнению со здоровыми людьми, причем у юношей этот процесс протекает более интенсивно, чем у девочек. Одновременно повышается и биосинтез некоторых ферментов кожи: активность 3-гидроксидегидрогеназы и 5-редуктазы также значительно повышена по сравнению с нормой. Последняя переводит свободный Те в ДГТ, который является основным гормоном, принимающим участие в гиперсекреции сальной железы.

Гиперсекреция кожного сала является следствием высокого уровня андрогенов и повышенной чувствительности к ним сальных желез.

Решающее значение при этом имеют: непосредственное влияние увеличенного содержания андрогенов в крови на волосяные фолликулы и сальные железы; повышение чувствительности клеток-«мишеней», рецепторов половых стероидов к циркулирующим андрогенам; комбинация этих двух факторов.

Секреция кожного сала и величина сальных желез стимулируются свободным тестостероном тестикулярного или овариального происхождения, дегидроэпиандростероном и андростендионом надпочечникового происхождения. Таким же эффектом обладает прогестерон — предшественник тестостерона, эстрогенов и адренокортикостероидов. Прогестерон усиливает секрецию сальных желез за счет андрогенной и антиэстрогенной активности. Этим фактом объясняется повышение салоотделения и появление акне-элементов перед менструацией у женщин.

Повышение уровня андрогенов в крови может носить временный физиологический характер, например в предменструальный период у женщин.

Иногда высокий уровень свободного тестостерона обусловлен снижением уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ПССГ). Этот белок, с которым связывается 65% циркулирующего в крови Те, синтезируется в печени. Другая его часть соединяется с альбуминами, и только 2% циркулирующего общего тестостерона остается в активной несвязанной форме. Поэтому маркерами скрытой гиперандрогении у лиц мужского пола являются повышение свободной фракции Те, а не общего тестостерона и снижение ПССГ (Н. Е. Кушлинский, В. А. Самсонов, С. А. Масюкова, И. В. Саламова, 1996).

Генетические факторы являются пусковым моментом в развитии акне, и, по данным К. Н. Суворовой (2000), разная экспрессивность и аллельные вариации генов, детерминирующих развитие сальных желез и их функциональную способность, и уровень ферментов и гормонов в немалой степени определяют тяжесть клинических проявлений. Кроме этого, имеется сообщение о наличии ядерного R-фактора, определяющего генетическую предрасположенность. Этими фактами, вероятно, можно объяснить тот факт, что у одних пациентов развиваются быстро проходящие физиологические акне, а у других — более тяжелые формы. По данным многочисленных исследований, вероятность развития акне у подростков, при наличии заболевания в семье или у родственников, составляет от 50—70%.

Кроме андрогенной стимуляции, гиперсекреции кожного сала сальными железами, у большинства пациентов дебют акне сопровождается гиперкератинизацией основания фолликула, что приводит к закупорке роговыми чешуйками фолликулярного протока и образованию микрокомедона либо клинически видимого — закрытого (белая головка); либо открытого (черная головка). В дальнейшем происходят повреждение и разрыв протока, с последующим развитием перифокального воспаления. Ретенционный гиперкератоз акроворонки фолликула и гиперплазия фолликулярного эпителия являются определяющими в развитии заболевания.

Своеобразие пропионов во многом определяет особенности разрешения воспалительных акне-элементов. В отличие от большинства стрепто- и стафилодермий, воспалительные акне-элементы разрешаются медленнее, несмотря на интенсивное лечение. Торпидность к терапии обусловлена резистентностью P. acnes к разрушению нейтрофилами и моноцитами, персистенцией в фагоцитирующих клетках, где микроорганизмы длительное время остаются жизнеспособными, несмотря на антибиотиотерапию. Кроме этого, гиперпродукция сала не дает возможность создать необходимую концентрацию антибиотика в протоках сальной железы. Этим можно объяснить назначение длительных курсов антибиотиков при лечении акне.

Таким образом, генетическая предрасположенность, андрогенная стимуляция, повышенное салоотделение и фолликулярный гиперкератоз приводят к закупорке протока сальной железы комедонами. В результате размножения P. acnes и формирования воспаления вокруг фолликула и сальной железы образуются невоспалительные и воспалительные акне-элементы (папула, пустула, узелок). В зависимости от характера воспаления и распространения патологического процесса в дерме, очаги могут уплотняться, инфильтрироваться или абсцедировать с формированием кист, чем и обусловлено разнообразие клинических проявлений заболевания. В процессе терапии или самопроизвольно при разрешении акне-элементов остаются пятна, депигментированные рубчики, гипертрофические или обезображивающие келлоидные рубцы.

Нередко у подростков дебют заболевания сопровождается появлением невоспалительных и воспалительных акне-элементов, которые расцениваются как «физиологические» акне. Они сопровождают пубертатный гормональный криз и, в силу своего незначительного проявления (комедонов, единичных папулезно-пустулезных акне-элементов), могут самопроизвольно и бесследно исчезать без лечения. «Клинические» акне наблюдаются у 15% пациентов и требуют проведения лечения продолжительностью от нескольких месяцев до года и более или до достижения спонтанной ремиссии, обычно наступающей к 25 годам.

Согласно современной классификации, выделяют следующие клинические разновидности юношеских угрей (G. Plevig, A. Кligman, 1993, 2000).

Развитие и течение дерматоза зависят от следующих факторов: семейной (генетической) предрасположенности, клинической формы заболевания, типа и цвета кожи. При проведении клинической диагностики необходимо учитывать следующие особенности акне:

В патогенезе акне выделяют первичные и вторичные факторы, ведущие к развитию заболевания.

Основные принципы лечения: необходимо уменьшить секрецию сальной железы, ослабить воспаление, уменьшить колонизацию кожи Propionbacterium acnes и другими микроорганизмами, нормализовать митотическую активность кератиноцитов и устранить закупорку протока сальной железы.

Лечение во многих случаях представляет собой трудную задачу, а использование различных терапевтических методов и косметических средств приводит лишь к клинической ремиссии, реже — к излечению. Выбор терапии определяется не только тяжестью акне, но и общим состоянием, психоэмоциональными особенностями индивидума.

В настоящее время разработаны рекомендации и алгоритм патогенетического лечения различных форм акне (ХХ Всемирный конгресс по дерматологии, Париж, 2002).

Основными задачами в лечении являются:

Выбор метода лечения зависит от следующих факторов: клинической формы заболевания, характера акне-элементов (невоспалительные, воспалительные), степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая), глубины, локализации и распространенности процесса (см. таблицу 1).

Например, комедональные акне лучше лечить топическими ретиноидами, в то время как при легкой форме воспалительных акне показаны ретиноиды, топические антибиотики, ВРО и т. д. Кроме степени тяжести поражения при акне следует принимать во внимание осложнения дерматоза в виде формирования рубцов, пигментации, а также психосоциальные проблемы.

В практике ретиноиды системного и наружного действия относятся к препаратам первого выбора и были впервые применены для лечения акне около 30 лет назад Stuttgen and Baer. Ретиноиды первого, второго и третьего поколения обладают общим и местным действием и способны вызывать специфический биологический ответ в результате связывания и активации рецепторов ретиноевой кислоты — RAR (retinoid acid receptor).

Механизм действия ретиноидов заключается в торможении процессов ороговения (кератинизации), снижении салоотделения, а также активностиР. acnes и усилении пролиферации эпителиоцитов кожи и сальных желез, таким образом осуществляется воздействие на все звенья патогенеза заболевания.

Показанием для назначения наружной терапии являются: легкие невоспалительные и воспалительные формы акне, а также невоспалительные формы средней тяжести.

Возможно комбинированное назначение с системными препаратами при воспалительных акне средней тяжести и тяжелых формах.

К группе синтетических ретиноидов нового (третьего) поколения относится адапален (дифферин) — производное нафтойной кислоты, который обладает не только свойствами ретиноидов, но и противовоспалительным действием.

Антикомедогенно-комедолитическое действие дифферина основано на избирательном взаимодействии с ядерными γ-рецепторами эпителиоцитов (RAR-γ), в результате чего улучшаются процессы дифференцировки кератиноцитов в воронке сальной железы и нормализуется продукция кожного сала (предотвращается закупорка протока), а также пролиферация корнеоцитов кожи. Таким образом, дифферин предотвращает образование микрокомедонов и способствует удалению «кератиновой пробки» (комедогенное и комедонолитическое действие).

Противовоспалительное действие дифферина также изучено in vitro и in vivo. Установлено, что препарат ингибирует высвобождение цитокинов (маркеров воспаления) — IL-1, IL-8, IL-12 — посредством конкурентного связывания с TLR2-рецепторами моноцитов. Кроме того, наблюдается ингибирование липоксигеназы и арахидоновой кислоты, участвующей в регуляции липидного обмена в коже. Уникальные фармакологические свойства дифферина объясняют его преимущества (противовоспалительное действие, лучшую переносимость) перед транс-ретиноевой и ретиноевой кислотой.

Одним из недостатков наружных ретиноидов является их слабо выраженное действие на гиперсекрецию сальных желез, что требует, в ряде случаев, назначения системных ретиноидов (изотретиноина) в адекватных дозах при тяжелых формах акне. Препараты назначают на длительное время (до трех месяцев и более), а также с профилактической целью для предотвращения появления новых акне-элементов.

Для лечения конглобатных угрей базисным препаратом является изотретиноин-роаккутан по 0,5-1,0 мг/кг веса в сутки до достижения общей кумулятивной дозы в 120 мг/кг. Кроме того, лечение антибиотиками дает временный результат, и после их отмены отмечаются частые рецидивы. В подростковом возрасте должно быть ограничено применение антибиотиков с назначением коротких курсов не более четырех—шести недель, поэтому упор делается на использование топических препаратов разнонаправленного действия, особенно при легкой и средней степени тяжести юношеских акне.

При механических акне (патомимии) необходимы психологическая реабилитация, установление доверительных отношений с подростками и назначение седативных препаратов в сочетании с топическими патогенетическими препаратами.

При тяжелых фульминантных и инверсных акне лечение начинают с назначения глюкокортикоидов (преднизолона) в суточной дозе — 20—30 мг с постепенным снижением дозы на 0,05 мг каждые пять дней, до полной отмены препарата. Преднизолон назначают в сочетании с антибиотиками (согласно антибиотикочувствительности), а затем переходят на изотретиноин в адекватных дозах: 0,5—1,0 мг/кг веса в сутки до достижения общей кумулятивной дозы 120 мг/кг.

Системная терапия (пероральные антибиотики, изотретиноин), часто в сочетании с топическими препаратами, показана для лечения больных со средней или тяжелой степенью акне. Базисными антибиотиками являются тетрациклины: тетрациклин — суточная доза по 500 мг два раза в день, тетрациклин моногидрат — 0,1 мг два раза в день, миноциклин — 0,1 мг два раза в день; макролиды: эритромицин по 500 мг два раза в день, джозамицин: 500 мг два раза в день. Альтернативные препараты при непереносимости антибиотиков — это котримоксазол по 480 мг два раза или тиметоприм 100-200 мг от 14 до 21 дня. При неэффективности одного антибиотика в ряде случаев его можно заменить другим. Однако длительная антибиотикотерапия может вызывать резистентность P. acnes, вследствие чего лечение становится неэффективным.

При лечении изотретиноином следует помнить, что хуже на лечение малыми дозами отвечают юноши с поражением туловища, поэтому им следует назначать стартовую дозу 1,0 мг/кг, а у лиц более старшего возраста и чувствительной (белой) кожей — 0,5 мг/кг сутки, с обязательным ежемесячным биохимическим контролем.

На фармацевтическом рынке для топической (наружной) терапии различными коммерческими фирмами предлагаются современные препараты, обладающие комедогенными, кератолитическими, антибактериальными, противовоспалительными и антиандрогенными свойствами. Одним из их недостатков является слабо выраженное действие на гиперсекрецию сальных желез, что требует в ряде случаев применения системных ретиноидов (изотретиноина) в адекватных дозах. Препараты назначают на длительное время (до трех месяцев и более), а также с профилактической целью — для предотвращения появления новых акне-элементов.

Базисными препаратами для наружного лечения акне, равно как и для системного, являются ретиноиды, а также антибактериальные препараты — бензоилпероксид (базирон АС), местные формы антибиотиков (клиндамицин, эритромицин, тетрациклин, мупироцин, фузидиевая кислота) и системные антибиотики; альтернативными — азелаиновая кислота, гиалуроновая кислота.

Азелаиновая кислота — природная дикарбоновая кислота (скинорен) обладает антимикробным и противовоспалительным действием, нормализует процессы кератинизации, блокирует 5-α-редуктазу и превращение тестостерона в 5-дигидротестостерон.

В косметологии используют β-гидрокислоты (салициловая кислота), а также резорцин в небольших концентрациях (1—3%), α-гидрокислоты (АНА) — яблочная, тартаровая, цитрусовая, молочная и гликолевая кислоты. Следует помнить, что топические антибиотики не рекомендуется комбинировать с системными антибиотиками.

К антибактериальному препарату базирон АС, содержащему бензоилпероксид, не развивается резистентности у микроорганизмов, поэтому его можно применять длительными курсами лечения, а также в качестве поддерживающей терапии. Кроме того, риск развития резистентности микроорганизмов к антибиотикам снижается при их комбинации с бензоилпероксидом [8]. Гель на водной основе для наружного применения базирон АС кроме антибактериального и противовоспалительного обладает также комедонолитическим и увлажняющим действием. Комбинированный препарат базирон АС содержит систему «акриловый кополимер — глицерин», которая обеспечивает контролируемую абсорбцию кожного сала и увлажнение кожи: гель показан для всех типов кожи, включая чувствительную.

Важное место в реабилитации больных акне и предупреждением развития осложнений отводится соблюдению рекомендаций по уходу за кожей лица (акне-туалет) с использованием поддерживающей терапии топическими ретиноидами, очищающих лосьонов, гелей, которые не обладают комедогенным действием. Каждый из указанных препаратов для топического и системного действия имеет свои преимущества и побочные эффекты, поэтому очень важно соблюдать данные врачом рекомендации.

С. А. Масюкова, доктор медицинских наук, профессор
З. С. Бекмагомаева, С. А. Разумова, Н. В. Гунина
ГИУВ МО РФ, Москва

Источник