Мно 8 что делать и как исправить

Что такое целевой диапазон МНО?

Нормальный показатель МНО крови здорового человека, не принимающего варфарин, — около 1 (0,8–1,2). При снижении свертываемости МНО увеличивается. Цель назначения варфарина — понизить свертываемость крови до того уровня, когда риск тромбоза существенно уменьшается, но риск кровотечения еще не слишком высок.

Для разных состояний эта точка баланса находится между определенными цифрами МНО; таким образом, при выполнении анализа крови на МНО, норма — понятие относительное. Например, при установке механического протеза клапана сердца рекомендуют увеличить МНО до 2,5-3,5, а при мерцательной аритмии до 2,0-3,0. Эти цифры называются целевым диапазоном МНО, он неодинаков у разных пациентов и зависит от того, какая именно болезнь заставила назначить вам варфарин.

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца*

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца*

* Рекомендации для пациентов с протезированными клапанами сердца, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, 2014 г., Горбунова Е.В. и др.

Норма МНО в анализе крови — понятие относительное. Следует ориентироваться на целевой терапевтичекий диапазон значений МНО, который рекомендовал ваш лечащий врач.

Источник

Пресс-центр

Памятка для пациента, принимающего варфарин

Показания к назначению Варфарина

Цель назначения варфарина — предотвращение образования тромбов, чреватого резким ухудшением состояния здоровья или развитием опасных для жизни осложнений.

Основные показания для назначения варфарина:

— механические протезы клапанов сердца – даже самые лучшие клапаны сильно отличаются от тканей организма, и, для того, чтобы предотвратить формирование тромбов на клапанах необходимо подавить свертывающую способность крови;

— мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий) – дезорганизованное сокращение мышечных волокон предсердий увеличивает риск тромбообразования в ушке левого предсердия;

— венозные тромбозы – повышают риск тромбоэмболических осложнений, в том числе и самого грозного из них – тромбоэмболии легочной артерии;

— тромбофилии – заболевания, характеризующиеся повышенным тромбообразованием.

Подбор дозы Варфарина и режим приема

До начала приема лечащий врач предлагает определить МНО (Международное Нормализованное Отношение). Норма для здорового человека 0,8 – 1,3. Контроль дозы Варфарина производится именно по результатам этого лабораторного показателя.

Целевой уровень МНО зависит от состояния, которое привело к необходимости назначения Варфарина. Например, при фибрилляции предсердий целевой диапазон МНО находится в пределах 2,0 – 3,0.

Для эффективного лечения Варфарином требуется постоянный контроль МНО и прием правильной дозы. Правильная доза определяется путем измерения времени, необходимого для свертывания крови (МНО).

После достижения целевого уровня МНО этот показатель контролируют один раз в месяц, если нет необходимости делать это чаще.

Имеет смысл проводить внеплановый контроль МНО, при покупке препарата другого производителя.

Контроль МНО

Для контроля МНО необходимо обратиться в лабораторию, способную провести данное исследование.

Что необходимо знать пациентам, принимающим Варфарин

Варфарин взаимодействует как с пищей, так и с лекарственными препаратами, результатом этого взаимодействия является снижение или увеличение свертывающей способности крови. И то и другое является нежелательным, т.к. снижение свертывающей способности это риск кровотечения, а увеличение – риск тромбообразования.

Варфарин тормозит синтез витамина К в печени, соответственно продукты содержащие в себе высокие дозы витамина К снижают эффективность Варфарина.

Поэтому пациенту необходимо съедать примерно одинаковое количество витамина К в день.

Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, кочанная капуста, масло канолы, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

Пациентам, принимающим варфарин, нельзя резко менять рацион питания, а если это все же произошло, то необходимо обсудить с лечащим врачом необходимость внеочередного контроля МНО.

Витамины, травы, или другие добавки могут содержать витамин К и, соответственно, снижать эффект Варфарина.

Прочие предосторожности

Пациентам принимающим варфарин противопоказано заниматься травмоопасными видами спорта. Так же следует избегать внутримышечных инъекций (если их можно избежать).

Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие Варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего Варфарин, может быть угрожающей жизни.

Беременность. Не менее важно понимать, что прием Варфарина требует более тщательного отношения к планированию беременности, в случае незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование низкомолекулярных гепаринов.

Взаимодействие с врачом

Важное правило: при обращении к врачу любой специальности, пациент должен сообщить ему о приеме Варфарина.

Обязательного обращения к врачу требуют:

· кровянистые выделения из влагалища или обильные месячные

· темная или красная моча

· кровотечения из десен

· сыпь или беспричинные синяки на коже

· головные боли или боли в груди

Женщинам следует регулярно контролировать уровень гемоглобина, т.к. Варфарин может увеличить кровопотерю при менструальных кровотечениях.

Передозировка Варфарина

Передозировка Варфарина (МНО более 3,5-4,0) – это всегда риск кровотечений, поэтому, необходимо не откладывая обратиться к врачу.

Экстракция (удаление) и лечение зубов

Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется.

Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон.

В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней.

Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2.

Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой

Источник

Мно 8 что делать и как исправить

Тактика ведения больных, которым требуется коррекция антикоагулянтного действия варфарина

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2012;(2): 47-49

Тактика ведения больных, которым требуется коррекция антикоагулянтного действия варфарина. Доказательная кардиология (электронная версия). 2012;(2):47-49.

Источник: Garcia D.A., Crowther M.A. Reversal of Warfarin : Case-Based Practice Recommendations. Circulation 2012;125:2944-2947.

КПК — концентрат протромбинового комплекса

МНО — международное нормализованное отношение

У больных, принимающих варфарин, уровень международного нормализованного отношения (МНО) довольно часто превышает верхнюю границу терапевтического диапазона (т.е. становится более 3,0). Независимо от возможности установления причин такого повышения уровня МНО, больного следует опросить и обследовать с целью исключения кровотечения. В отсутствие клинических проявлений у больных с МНО более 5,0 необходимо пропустить прием, по крайней мере, одной дозы варфарина, а также продолжить тщательное наблюдение за ними. У таких больных МНО быстрее вернется к терапевтическому диапазону, если они не только прекратят применение варфарина, но и примут низкую дозу витамина К [1]. В таких ситуациях нередко учитывают возможность приема низкой дозы витамина К, поскольку увеличение МНО может беспокоить как больного, так и лечащего врача. Однако имеются неопределенные данные о том, насколько высок риск развития тяжелых кровотечений в таких случаях в ранние сроки после увеличения МНО. В ходе выполнения одного обсервационного когортного исследования с участием 1104 больных, применявших варфарин, у которых в отсутствие клинических проявлений кровотечения отмечалось однократное увеличение МНО до уровня, соответствующего диапазону от 5,0 до 9,0 (у 90% больных единственным вмешательством было прекращение приема варфарина), лишь у 0,96% больных в течение 30 дней наблюдения развилось тяжелое кровотечение [2]. В то же время результаты более раннего обсервационного исследования с участием 114 больных, принимающих варфарин, у которых в отсутствие клинических проявлений кровотечения отмечалось увеличение МНО более 6,0 и витамин К не применялся, свидетельствовали о развитии тяжелых кровотечений у 5 больных (4,4% при 95% ДИ от 1,4 до 9,9%) в течение 14 дней наблюдения [3]. С целью преодоления такой неопределенности мнений о частоте развития кровотечений в подобных случаях было выполнено РКИ, включавшее 355 больных, у которых в отсутствие кровотечения отмечалось увеличение МНО более 5,0 и менее 9,0. Больных распределяли в группу приема витамина К по 1,25 мг/сут или плацебо. Несмотря на то что в группе приема витамина К по сравнению с группой плацебо отмечалась более быстрая коррекция МНО, частота развития тяжелых кровотечений была низкой в обеих группах: в течение 7 дней не отмечено таких кровотечений ни в одной из групп, а в течение 90 дней при использовании витамина К и плацебо частота развития тяжелых кровотечений достигала 2,5 и 1,1% соотв. (p=0,22) [1]. На основании полученных результатов было высказано предположение о том, что применение низкой дозы витамина К при увеличении МНО более 5,0 и менее 9,0 в отсутствие клинических проявлений кровотечения у больных, принимающих варфарин, обеспечит более быстрое уменьшение МНО (и, возможно, позволит в более ранние сроки возобновить прием антикоагулянта), но не приведет к снижению риска развития тяжелого кровотечения. Более пожилой возраст, наличие декомпенсированной сердечной недостаточности, низкая недельная доза варфарина, злокачественное новообразование в активной фазе считаются прогностическими факторами замедленного уменьшения МНО [4]. У больных с такими характеристиками можно предполагать наибольшие преимущества более быстрой коррекции МНО в связи с наличием у них более высокого риска развития кровотечений [5].

У большинства больных при увеличении МНО более 4,0 в отсутствие кровотечений прием витамина К (в дозе от 1,0 до 2,5 мг) приводил к снижению МНО до 1,8—4,0 в течение 24 ч [6]. Внутривенное введение витамина К по сравнению с его приемом позволяет быстрее снизить МНО, но через 24 ч степень коррекции МНО при внутривенном введении и приеме становится сходной[7]. Витамин К не следует вводить подкожно, поскольку при таком пути введения он менее эффективен, чем при приеме внутрь или внутривенномм введении; через 24 ч после подкожного введения низкой дозы витамина К менее чем у 50% больных МНО достигает диапазона от 1,8 до 4,0 [6, 8]. Эксперты предлагают два варианта приема витамина К: от ¼ до ½ таблетки, содержащей 5 мг витамина К или добавление от 1 до 2 мг препарата для внутривенного введения в чашку с апельсиновым соком. Имеются достаточно обоснованные доказательства эффективности применения каждого из таких подходов для коррекции МНО [1, 9].

При необходимости выполнения относительно срочного хирургического вмешательства (в течение 24—36 ч) прием низкой дозы витамина К за сутки до вмешательства часто позволяет достичь достаточной коррекции МНО для того, чтобы избежать переливания крови. В ходе выполнения исследования, включавшего две параллельные когорты больных, которым предстояло хирургическое лечение, все больные за 5 дней до хирургического вмешательства прекращали прием варфарина. Больные, у которых МНО находилось в диапазоне от 1,4 до 1,9 за сутки до предполагаемого вмешательства, принимали 1 мг витамина К. В этой когорте, включавшей 43 больных, у 39 (90,7%) на следующий день МНО было менее 1,5. После выполнения вмешательства не было проблем, связанных с возобновлением приема варфарина [10]. Сходными оказались и результаты обследования принимавших антикоагулянты больных, у которых предполагалось прекращение применения варфарина. Прием 1 мг витамина К в день прекращения приема варфарина через 24 ч сопровождался достижением уровня МНО менее 1,4 у 10 из 15 больных [11]. Например, если больному, принимающему варфарин, на следующий день предполагается выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, то для обеспечения безопасности вмешательства необходимо, чтобы больной как можно раньше принял 1,0—2,5 мг витамина К; причем следует учитывать возможность переливания свежезамороженной плазмы в ходе выполнения вмешательства только в отсутствие коррекции МНО. Необходимо, однако, отметить, что прием низкой дозы витамина К не заменяет необходимость тщательного наблюдения за больным в период выполнения операции. В ходе выполнения небольшого исследования было установлено, что прием низкой дозы витамина К в середине дня накануне операции не обеспечивает достаточную коррекцию МНО более чем у 60% больных, которые прекратили прием антагонистов витамина К за 2 дня до предполагаемого планового хирургического вмешательства. Большинство таких больных применяли флуиндион или ауенокумарол (антагонисты витамина К, которые недоступны в США) [5].

В клинических практических рекомендациях Американской коллегии специалистов по лечению заболеваний органов грудной полости указывается, что у больных с МНО более 9,0 в отсутствие клинически значимого кровотечения рекомендуется прекращение терапии варфарином и прием относительно высокой дозы витамина К (от 2,5 до 5,0 мг) с целью предполагаемого существенного уменьшения МНО в течение 24—48 ч. Причем врачам в таких случаях следует более часто определять МНО, при необходимости дополнительно применять витамин К, а при возвращении МНО в терапевтический диапазон возобновить прием варфарина с соответствующим подбором его дозы [12]. Следует отметить, что такие рекомендации основаны на доказательствах среднего качества: результаты нескольких исследований свидетельствовали о том, что у большинства больных с очень выраженным увеличением МНО (например, более 10) МНО возвращается в безопасный диапазон значений в течение 24 ч после приема варфарина по 2—5 мг [13, 14]. Несмотря на то что некоторые врачи опасаются чрезмерного уменьшения действия антикоагулянтов у больных с имплантированными клапанными протезами, у которых имеется высоких риск развития тромботических осложнений, результаты небольшого исследования позволяют предположить, что применение низких доз витамина К возможно и у таких больных и не сопровождается высоким риском чрезмерного снижения МНО [15]. Кроме того, следует отметить очень низкую частоту тромботических осложнений в ходе выполненения исследований по оценке эффективности приема низких доз витамина К. Эксперты считают, что все больные с МНО более 10, но в отсутствие кровотечения, должны принимать 2,5—5,0 мг витамина К. МНО следует определять через 24—48 ч после приема витамина К для решения вопроса о необходимости дополнительной терапии. При наличии признаков кровотечения больной должен быть срочно госпитализирован для тщательного наблюдения и решения вопроса о необходимости переливания крови. Около 10% больных, у которых развилось кровотечение, умирают в течение 30 дней. Наиболее высокая смертность от кровотечений, связанных с приемом варфарина, отмечается при развитии внутричерепных кровоизлияний (смертность при таких кровотечениях достигает 50%), но развитие тяжелых желудочно-кишечных кровотечений также представляет опасность [16, 17]. Несмотря на отсутствие доказательств высокого качества, которые подтверждали бы преимущества быстрой нормализации МНО, следует пытаться как можно быстрее уменьшить выраженность коагулопатии. Внутривенное введение витамина К в таких случаях необходимо (для обеспечения синтеза новых белков, участвующих в свертывании крови), но недостаточно. Внутривенное введение 5—10 мг витамина К обеспечит нормализацию МНО, но для достижения полного эффекта необходимо 24 ч [18]. До развития такого эффекта следует активно замещать факторы свертывания. Свежезамороженная плазма относится к широко доступным препаратам и используется у многих больных с коагулопатией, обусловленной применением варфарина. К сожалению, введение каждых 250 мл плазмы приводит лишь к небольшому увеличению активности белков, участвующих в свертывании крови. Таким образом, у больного с тяжелой коагулопатией может потребоваться более 1500 мл свежезамороженной плазмы для существенного увеличения концентрации факторов свертывания, особенно в случае продолжающегося кровотечения и сохраняющейся потери таких факторов. В отличие от применения свежезамороженной плазмы, введение концентрата протромбинового комплекса (КПК) на единицу объема обеспечивает поступление в организм намного большего количества свертывающих белков, образование которых зависит от действия витамина К. Доказательства среднего качества позволяют предположить, что введение КПК, содержащего существенные количества 4 факторов свертывания (II, VII, IX и X факторов), обусловливает быстрое уменьшение антикоагулянтного действия варфарина [19]. Введение КПК, содержащего 3 фактора свертывания (как с включением небольших количеств VII фактора, так и в его отсутствие), основным показанием к применению которого считается дефицит фактора IX, также может быть полезно для уменьшения действия варфарина. Следует, однако, отметить, что результаты одного исследования свидетельствовали о неэффективности применения КПК, содержащего 3 фактора свертывания, для нормализации МНО в отсутствие сопутствующего введения плазмы [20], но в ходе выполнения другого исследования такие данные не подтвердились [21]. Несмотря на то что риск развития тромбоза после применения КПК точно неизвестен, результаты недавно выполненного мета-анализа 27 исследований позволяют предположить, что такая частота составляет примерно 1,8% [22]. Такая частота может показаться высокой, однако следует учитывать, что КПК применяют только у больных с тяжелыми угрожающими жизни кровотечениями (в таких случаях риск смерти превышает 1,8%), а также что у всех больных, принимающих варфарин, имеется более высокий риск развития тромбозов по сравнению с больными, у которых нет показаний к приему варфарина, а, следовательно, и риск развития тромбозов после применения КПК у них тоже будет высоким. У больных с тяжелыми кровотечениями, связанными с приемом варфарина, в отсутствие официальных показаний применялся также рекомбинантный фактор VIIa, но результаты исследования с использованием экспериментальной модели кровотечения позволяют предположить, что коррекция МНО за счет применения рекомбинантного фактора VIIa может не сопровождаться эффективным восстановлением нормальной свертываемости крови [23]. В двух серия случаев при применении рекомбинантного фактора VIIa у больных с внутримозговым кровоизлиянием частота развития тромбоэмболий достигала 10% и более [24, 25].

Источник

Управление показателем МНО: советы доктора Шариповой

Аббревиатура МНО (международное нормализованное отношение) хорошо знакома пациентам, имеющим проблемы с сердцем. МНО – показатель, который говорит о густоте и свертываемости крови.

Свертываемость крови – важный процесс, происходящий в человеческом организме. Если человек порезал руку, кровь начинает сворачиваться. На месте ранки образуется небольшой сгусток – тромб. Тромб закрывает сосуд, кровотечение прекращается, и ранка постепенно начинает заживать. Когда сгусток становится не нужен организму для регенерации, он просто растворяется в крови. Но при некоторых заболеваниях тромбы образовываются бесконтрольно, не растворяются и продолжают расти, даже когда в них нет необходимости. Крупные сгустки полностью перекрывают просвет сосуда, становятся подвижными и током крови разносятся по организму. Попасть они могут куда угодно – в легочную систему, в головной мозг.

Чтобы тромбы не образовывались, нужно следить за густотой крови. Пациентам, склонным к тромбозу, назначают специальные препараты – антикоагулянты (как правило, варфарин). Варфарин разжижает кровь и препятствует тромбообразованию.

Есть три основных показания к приему варфарина:

– Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).

– Тромбозы глубоких вен.

– Замена клапанов сердца на механические.

У здорового человека сокращение предсердий происходит параллельно. При фибрилляции предсердия сокращаются асинхронно, одно из них увеличено, и электроимпульс до него доходит дольше. Образуется тромб. Когда сокращения учащаются (например, при физической нагрузке или волнении), тромб отрывается и током крови уносится в мозг. Возникает инсульт. Если тромб крупный, велик риск летального исхода. Похожи риски и при тромбозах глубоких вен: в любой момент сгусток крови может оторваться и полностью закупорить собой сосуд. При этих двух заболеваниях прием антикоагулянтов обязателен, но у пациента есть выбор, какой препарат принимать. Для пациентов же с механическим клапаном сердца обязателен варфарин: адекватных аналогов пока не существует.

Механический протез, в отличие от биологического, служит всю жизнь, и это означает, что варфарин пациенту принимать нужно постоянно. Иначе скапливаются тромбомассы, створки протеза заклинивает и они перестают двигаться. Но, несмотря на грозное звучание фразы «пожизненный прием лекарства», варфарин не накладывает строгих ограничений. Можно провести аналогию с сахарным диабетом: люди принимают инсулин, но контроль за уровнем сахара позволяет им сохранять качество жизни. Точно так же важно следить за уровнем МНО.

Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5). Это так называемый «терапевтический коридор» – диапазон безопасности и комфорта для пациента. Если значение становится ниже, образуется тромб. Если, напротив, МНО пациента выше, велик риск кровотечения.

Проверять уровень МНО нужно как минимум раз в месяц – это для тех пациентов, кто уже знает дозу варфарина. Когда терапия только определяется, проверять МНО лучше через день или даже каждый день. Сдача крови не зависит от времени дня и от приемов пищи – можно не менять свой распорядок.

Пациент, принимающий антикоагулянты, должен точно знать ответ на три вопроса: «Как давно пьете варфарин?», «Какую дозу принимаете?», «Какой сейчас показатель МНО?», «Когда сдавали кровь последний раз?»

Стоит насторожиться, если:

– на теле беспричинно появляются синяки;

– начинают кровоточить десны;

– происходит кровоизлияние в глаз;

– кровь появляется в моче;

– беспричинно болит живот;

– после инъекций синяк гораздо крупнее обычного.

Все это – сигнал повышения уровня МНО. Необходимо срочно сдать тест и узнать, все ли в порядке. Какое-то время после таких эпизодов лучше проверять МНО чаще обычного.

Обязательно нужно предупреждать всех врачей о том, что вы принимаете варфарин. Самый распространенный случай: прием у стоматолога. Врач может не спросить об антикоагулянтах и удалить больной зуб. Начнется кровотечение. Это огромный риск для здоровья пациента и психологическая травма для всех участников процесса. Врач должен быть готов к экстренной ситуации. Если вы заранее предупредили его о своих особенностях, он выделит больше времени на прием, подготовит нужные инструменты. И тем более нужно сообщать о варфарине врачам стационара перед операцией. Показатель МНО искусственно снижается, чтобы избежать кровопотери.

Пациентам стоит помнить: результаты теста МНО актуальны только в день сдачи! Для подстраховки лучше приобрести специальный портативный аппарат с тест-полосками. Он позволяет получить результат уже через минуту и делает замеры с лабораторной точностью. К тому же, кровь сдается не из вены, а из пальца – не остается синяков.

В Казани действует сеть антикоагуляционных кабинетов, где можно сдать кровь и сразу попасть с результатами теста на прием к врачу. Такой кабинет есть и у нас в МКДЦ. Мы работаем в системе Portavita, все результаты анализов заносятся в базу данных, можно отследить показатель МНО в динамике. При необходимости врач скорректирует дозу препарата.

Важно помнить о том, что некоторые продукты влияют на уровень МНО. Еда с повышенным содержанием витамина К снижает эффективность варфарина. Кровь становится гуще, значит, нужно под контролем МНО увеличить суточную дозу препарата.

Также на МНО влияют лекарства. Использование препаратов, влияющих на эффективность варфарина, требует контроля МНО и при необходимости коррекции дозы варфарина. Поэтому самолечением заниматься ни в коем случае нельзя. Любой прием лекарств нужно согласовывать с лечащим врачом.

Прием варфарина – не приговор. Диету можно корректировать: если очень хочется съесть что-то, что влияет на уровень МНО, не обязательно себе в этом отказывать. Нужно просто внимательно следить за показателями перед и после застолья и подстраивать дозу.

По материалам лекции Гузель Шариповой, врача-кардиолога ГАУЗ МКДЦ

Источник