Загрудинный зоб рентген что это
Загрудинный зоб рентген что это
Кохер считал естественным и закономерным при росте зоба опущение его вниз. Тиреоптоз он объяснял наибольшей податливостью тканей в направлении отверстия грудной полости, силой тяжести зоба, отрицательным давлением, развивающимся в средостении. В практике это наблюдение полностью подтверждается [Вольфлер (Wolfler, 1897); Лемсон (Lamson, 1914); Д. А. Мартынов, 1936; О. В. Николаев, 1941, и др.]. Джонстон и Твени (Johnston, Twente) в 1956 г. собрали в мировой литературе 5 случаев полного опущения зоба в грудную полость, причем нижняя граница опухоли достигала у этих больных купола диафрагмы. Авторы объясняют эту патологию слабостью сосудов щитовидной железы.
Необходимо как можно более точно определять локализацию загрудинного зоба и его взаимоотношение с пищеводом, трахей, зобной железой, аортой. В большинстве случаев загрудинный зоб располагается тотчас позади рукоятки грудины справа или слева от трахеи в зависимости от исходной его зоны — нижних отделов, правой или левой доли щитовидной железы. Может произойти также смещение вниз угла перешейка щитовидной железы, но и тогда он обычно отклоняется в какую-либо сторону от трахеи. Только в случаях диффузного загрудинного зоба, кстати сравнительно редкого, трахея оказывается заключенной в своеобразную муфту почти со всех сторон.
Следует учитывать, что разнообразные варианты шейной локализации зоба (позадитрахеальная, позадипищеводная и др.) могут обусловливать и своеобразное расположение загрудинного зоба, в частности в заднем средостении.
Согласно нашим наблюдениям, можно представить следующие схемы расположения загрудинного зоба в средостении.
Чаще встречаются правосторонние загрудинные струмы (21 случай из 56), реже левосторонние (16 наблюдений) и еще реже другие локализации зоба. Загрудинные струмы заднего средостения наблюдались нами только у 3 больных.
Некоторые авторы считают, что загрудинный зоб встречается чаще у мужчин, и объясняют это мощным развитием мышц и более короткой шеей у них [Левин (Lewin, 1924); Д. А. Мартынов, 1936, и др.]. Согласно нашим данным, загрудинный зоб наблюдался у 15 мужчин и у 41 женщины, т. е. у женщин чаще в 2,5 раза. Однако при вычислении процентных соотношений во всей группе мужчин и женщин, больных зобом, оказывается, что загрудинный зоб у мужчин наблюдается в 6%, а у женщин — в 3,41% случаев, т. е. почти в 2 раза реже.
Мы оперировали чаще пожилых больных загрудинным зобом. Из 56 больных в возрасте до 30 лет оперировано всего 2, от 31 года до 40 лет — 10, от 41 года до 50 лет — 14 и старше 50 лет — 30 человек. Таким образом, выявление загрудинного зоба в пожилом возрасте отчасти свидетельствует о длительности заболевания, а с другой стороны — об актуальности тиреоптоза как механизма образования загрудинного зоба. У пожилых больных ослабление тургора тканей может влиять на опущение шейного зоба в загрудинное пространство. Длительность анамнеза у большинства больных составляла 2—3 года, а у 9 человек — 4—5 лет и даже больше.
У 7 больных в анамнезе отмечалось опущение шейной струмы за грудину, что совпало с появлением одышки, затруднения при глотании и других симптомов.
Загрудинный зоб рентген что это
В диагностике внутригрудных зобов рентгенологический метод исследования имеет большое, а нередко и решающее значение. Особенно это относится к тем случаям, когда имеется полный внутригрудной и скрыто протекающий зоб.
В подавляющем большинстве случаев тень внутригрудного зоба располагается в самом верхнем отделе переднего средостения. Редко наблюдается зоб другой локализации, например в заднем средостении, между бифуркацией трахеи и основанием сердца, или лежащий подковообразно вокруг трахеи с захождением между ней и пищеводом. Последнюю локализацию зоба мы наблюдали у одного нашего больного.
При рентгенологическом исследовании этого больного определялось асимметричное (больше влево) расширение срединной тени в верхнем ее отделе за счет дополнительного гомогенного интенсивного затемнения, локализующегося в переднем средостении и имеющего неправильную форму. Справа контуры прямолинейные, слева — бугристые, четкие.
Многоосевое исследование, томография, а также исследование пищевода дали возможность установить, что патологическая тень муфтообразно охватывает трахею, заходя между ней и пищеводом (последний сужен и смещен кзади на уровне тени). При глотании описанное образование смещалось вверх.
Описания таких редких локализаций внутригрудного зоба в литературе нам не встретилось, кроме как в монографии Ленка.
По отношению к средней линии грудной клетки тень зоба может занимать различное положение. Так, С. И. Волков, Дезев и Дюмон отмечают, что обычно патологическая тень бывает симметричной; по мнению В. А. Фанарджяна, Куррери и Гейла, наоборот, — асимметричной и иногда односторонней, а Твайнинг высказывается за большую частоту односторонней тени внутригрудного зоба.
С нашей точки зрения более правильным является мнение Ленка, Г. И. Хармандарьяна и И. Г. Шлифера, считающих, что в одинаковой степени возможна симметричная, асимметричная и односторонняя локализация тени внутригрудного зоба. Это подтверждается и данными Б. В. Ани-кандрова. На 27 его наблюдений зоб располагался центрально в 11 случаях, справа — в 9 и слева — в 7 случаях.
Как известно, доброкачественный зоб рентгенологически дает одиночную тень, форма которой в зависимости от локализации и гистологического строения зоба может быть разнообразной: треугольной или чашеобразной с широким основанием, расположенным кверху, трапециевидной, округлой, овальной и дольчатой.
Бугристые или полициклические контуры при доброкачественном зобе объясняются узловатой его формой. Последняя, по данным О. В. Николаева, встречается чаще всего. Выраженный бугристый характер контуров и так называемый симптом «кулис» был отмечен у одной нашей больной. Иногда наблюдаются прямолинейные контуры, обусловленные безымянной веной, оттесненной зобом.
Для зоба характерна четкость контура. Нечеткость и неровность контуров может указывать на злокачественный характер зоба.
Однако такие контуры возможны и при воспалительных процессах вокруг зоба.
Размеры зоба бывают различными: малыми, средними и большими. При малых размерах внутригрудного зоба он может быть определен только по косвенному признаку смещения трахеи (Дезев и Дюмон).
Загрудинный зоб рентген что это
Узловой загрудинный зоб среди наших больных наблюдался чаще, чем другие формы, что отмечается и другими авторами (О. В. Николаев, Л. В. Михайлова-Алексеева). Сравнительно большое число тиреотоксических форм зоба в нашем материале объясняется специальным подбором больных в клинику. Клиническая картина загрудинного зоба характеризуется рядом симптомов и нередко тяжелых расстройств. Частота бессимптомного загрудинного зоба, о котором писали Кохер, Диттрих (Dittrich), Прибрам (Pribram) и др., в настоящее время снизилась до 10—15%. В большинстве случаев у 85—90% больных выражены те или иные симптомы заболевания.
Наиболее часто регистрируются данные пальпации и перкуссии (36 раз из 56). При тщательном обследовании больного в различных положениях, в том числе и лежа на валике, подложенном под шею на уровне С7, удается прощупать верхний полюс опухоли. При этом пальпация облегчается при глотании, натуживании, кашле. Даже при полном внутригрудном расположении зоба у худых больных пальцами, введенными за рукоятку грудины, удается определить гладкую округлую поверхность опухоли, приближающуюся к вырезке рукоятки грудины во время глотательных движений. Ни одна из других внутригрудных опухвлей, а также аневризма аорты не смещаются при глотании.
Необходимо помнить, что внутригрудной зоб может встречаться и при наличии обычного по виду, не распространяющегося вниз шейного зоба. Даже при хорошо определяемом нижнем полюсе такого зоба в грудной полости может располагаться отшнуровавшийся или соединенный тонкой малозаметной длинной ножкой медиастинапьный зоб.
Пальпация такого зоба затруднена, и поэтому при отсутствии рентгенологического исследования встречаются диагностические ошибки. Даже во время операции на шее хирург может не заметить медиастинального узла опухоли, который в будущем трактуется как рецидив струмы.
Перкуссия верхних отделов грудной клетки позволяет выявить у ряда больных, особенно при большой загрудинной струме, притупление, распространяющееся в ту или другую сторону и сливающееся с зоной притупления сосудистого пучка. Данные перкуссии регистрируются далеко не у всех больных, так как в этом месте медиальные отделы верхних долей легких покрывают опухоль.
Лемпсон (Lampson), Бруннер (Brunner), Диттрих и другие хирурги в начале XX столетия описали выпячивание грудной клетки растущим загрудинным зобом, заметное при осмотре больного. Мы ни разу не наблюдали этого симптома загрудинного зоба.
Далее часто отмечаются положительные данные рентгенологического исследования (28 случаев из 56). Последнее должно быть выполнено тщательно и последовательно в различных позициях до и во время пробы Вальсальвы. Тогда удается выявить тень зоба, располагающуюся за грудиной. При этом характерным является смещение тени вверх во время пробы Вальсальвы.
Мак Корт (McCort) выделяет следующие рентгенологические признаки загрудинного зоба:
1) отклонение шейной части трахеи, часто смещающее гортань (50%);
2) смещение опухоли при глотании (80%);
3) кальцификация опухоли (25—38%).
Девиация трахеи, о которой будет сказано ниже, является важным симптомом загрудинного зоба, который определяется у половины больных. Некоторые другие опухоли и кисты верхних отделов средостения (дермоиды, тератомы и др.) также могут вызывать смещение трахеи, однако это смещение обычно не распространяется на высокие отделы этого органа.
Внутригрудной зоб как вариант. Тыкать иглами в трахею).
«Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот.» Джон Уитборн.
Загрудинный и внутригрудной зоб принято выделять в отдельную группу заболеваний щитовидной железы в связи с особенностями анатомического расположения патологически измененного органа.
Загрудинный зоб подразумевает под собой такое расположение щитовидной железы, при котором нижние полюсы долей расположены ретростернально, но в ряде случаев выводятся на шею при пальпации в момент глотания («ныряющий» зоб).
В случае внутригрудного зоба вся измененная щитовидная железа расположена в средостении.
В силу особенностей локализации загрудинного и внутригрудного зоба диагностика данного заболевания затруднена. На этапе доклинического (неосложненного) течения, зоб является, как правило, случайной находкой при проведении УЗИ шеи и рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.
При достижении зобом большого объема возникает компрессионный синдром, включающий в себя сдавление трахеи и пищевода, а также крупных сосудов и сердца.
С целью верификации диагноза используют УЗИ с пункционной биопсией, сцинтиграфию щитовидной железы, мультиспиральную компьютерную томографию.
Учитывая риск озлокачествления и развития компрессионного синдрома, загрудинный и внутригрудной зоб, является абсолютным показанием для оперативного лечения.
Компьютерно-томографическая диагностика загрудинного зоба
Полный текст:
Аннотация
Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы являются одной из основных проблем клинической эндокринологии.
В Эндокринологическом научном центре РАМН принята схема последовательного использования (алгоритм) методов диагностики заболеваний щитовидной железы.
Согласно этому алгоритму, больным с заболеваниями щитовидной железы, как правило, проводятся определение содержания гормонов, УЗИ и/или сцинтиграфия, которые наряду с клиническим обследованием больного в большинстве случаев позволяют установить характер поражения щитовидной железы, подлежащего консервативному лечению.
В случаях обнаружения узловых форм зоба или подозрения на хронический аутоиммунный тиреоидит при помощи УЗИ и/или сцинтиграфии осуществляется пункционная биопсия.
Наиболее сложны для диагностики атипично расположенные зобы, в частности загрудинный зоб, который встречается с частотой от 1 до 31% у оперированных больных.
Топография этих зобов определяет особую симптоматику, специальные методы исследования и своеобразную оперативную технику.
При подозрении на загрудинное расположение зоба, как правило, проводится рентгенологическое исследование щитовидной железы с контрастированием пищевода.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно- резонансная томография (МРТ) показаны тем больным, у которых обычное рентгенологическое исследование не позволяет решить вопрос о точной локализации, объеме, распространенности и взаимоотношении зоба с окружающими органами и тканями.
Если данные пункционной биопсии и клинические данные свидетельствуют о наличии злокачественного новообразования, то для решения вопроса об объеме хирургического вмешательства желательна непрямая лимфография щитовидной железы, выявляющая состояние регионарных лимфатических узлов.
Как известно, диагностика загрудинного зоба с помощью УЗИ не дает возможность визуализировать пораженную ткань в загрудинном пространстве. Сцинтиграфия позволяет определять изменения щитовидной железы в загрудинном пространстве, однако в предоперационной диагностике, где необходимы данные о взаимоотношении близлежащих органов и тканей (трахеи, пищевода, крупных сосудов и др.), объеме зоба, возможности визуализации кистозных изменений и мелких узлов, все преимущества имеет КТ. Кроме того, отрицательные результаты при сцинтиграфии могут наблюдаться у больных с низким поглощением радиофармацевтического препарата.
Диагностика загрудинных зобов требует использования таких тонких методов визуализации, как КТ и МРТ. Эти методы определяют выбор вида обезболивания и планирования объема хирургического вмешательства, т. е. проведение операции из шейного разреза или необходимость в расширении ее за счет продольной стернотомии.
Наш опыт и данные других авторов свидетельствуют о высокой эффективности КТ в диагностике загрудинных зобов.
Ключевые слова
Для цитирования:
Дедов И.И., Бухман А.И., Путина Т.В., Серпуховитин С.Ю. Компьютерно-томографическая диагностика загрудинного зоба. Проблемы Эндокринологии. 1994;40(5):26-28.
For citation:
Dedov I.I., Bukhman A.I., Putina T.V., Serpukhovitin S.Yu. Computer-aided tomographic diagnosis of retrosternal goiter. Problems of Endocrinology. 1994;40(5):26-28. (In Russ.)
Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы являются одной из основных проблем клинической эндокринологии.
В Эндокринологическом научном центре РАМН принята схема последовательного использования (алгоритм) методов диагностики заболеваний щитовидной железы.
Согласно этому алгоритму, больным с заболеваниями щитовидной железы, как правило, проводятся определение содержания гормонов, УЗИ и/или сцинтиграфия, которые наряду с клиническим обследованием больного в большинстве случаев позволяют установить характер поражения щитовидной
железы, подлежащего консервативному лечению.
В случаях обнаружения узловых форм зоба или подозрения на хронический аутоиммунный тиреоидит при помощи УЗИ и/или сцинтиграфии осуществляется пункционная биопсия.
Наиболее сложны для диагностики атипично расположенные зобы, в частности загрудинный зоб, который встречается с частотой от 1 до 31% у оперированных больных [1 ].
Топография этих зобов определяет особую симптоматику, специальные методы исследования и своеобразную оперативную технику [3—5].
При подозрении на загрудинное расположение зоба, как правило, проводится рентгенологическое исследование щитовидной железы с контрастированием пищевода.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно- резонансная томография (МРТ) показаны тем больным, у которых обычное рентгенологическое исследование не позволяет решить вопрос о точной локализации, объеме, распространенности и взаимоотношении зоба с окружающими органами и тканями.
Если данные пункционной биопсии и клинические данные свидетельствуют о наличии злокачественного новообразования, то для решения вопроса об объеме хирургического вмешательства желательна непрямая лимфография щитовидной железы, выявляющая состояние регионарных лимфатических узлов [2, 6].
Как известно, диагностика загрудинного зоба с помощью УЗИ не дает возможность визуализировать пораженную ткань в загрудинном пространстве. Сцинтиграфия позволяет определять изменения щитовидной железы в загрудинном пространстве, однако в предоперационной диагностике, где необходимы данные о взаимоотношении близлежащих органов и тканей (трахеи, пищевода, крупных сосудов и др.), объеме зоба, возможности визуализации кистозных изменений и мелких узлов, все преимущества имеет КТ. Кроме того, отрицательные результаты при сцинтиграфии могут наблюдаться у больных с низким поглощением радиофармацевтического препарата.
Диагностика загрудинных зобов требует использования таких тонких методов визуализации, как КТ и МРТ. Эти методы определяют выбор вида обезболивания и планирования объема хирургического вмешательства, т. е. проведение операции из шейного разреза или необходимость в расширении ее за счет продольной стернотомии.
Наш опыт и данные других авторов [3, 5, 7] свидетельствуют о высокой эффективности КТ в диагностике загрудинных зобов.
Материалы и методы
В настоящем сообщении представлены результаты обследования 25 пациентов с загрудинным зобом, поступивших в Эндокринологический научный центр РАМН в период е 1991 по 1993 г.
Среди обследованных больных со смешанным токсическим зобом было 2, смешанным нетоксическим зобом — 3, узловым нетоксическим — 7, многоузловым нетоксическим—11, хроническим аутоиммунным тиреоидитом—1; мужчин—1, женщин—24 в возрасте от 32 до 73 лет.
До проведения КТ больные подвергались тщательному клинико-рентгенолабораторному исследованию. У всех больных определяли гормоны щитовидной железы: трийодтиро- нин (Т3), тироксин (Т4) и тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ). ‘
КТ осуществлялась на аппарате «СТ-max» фирмы «General Electric» без предварительной подготовки и премедикации, в горизонтальном положении больного, на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и с запрокинутой головой. Угол наклона Гентри 5°. Используя топограмму, выполняли серии поперечных срезов от уровня тела С4 через щитовидную железу до полного ее исчезновения. Толщина среза 8 мм, шаг томографа 4 мм.
Метод позволяет получать томограммы участков тела в аксиальной плоскости, а при необходимости возможны реконструкция и получение срезов в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Результаты и их обсуждение
При анализе компьютерных томограмм обращали внимание на распространенность зоба за грудину, его форму и размеры, внутреннюю структуру, состояние контуров, взаимоотношение с окружающими органами и тканями; измеряли денситометрические показатели плотности в единицах по шкале Хоунсфилда (ед. Ни).
При изучении компьютерных томограмм мы исходили из классификации Mattes (1968), разделяющего загрудинные зобы на шейно-грудные— большая часть зоба на шее, грудошейные— зоб большей частью в грудной клетке и внутригрудные зобы. Среди обследованных нами больных с шейно-грудной локализацией зоба было 21, грудошейной — 4.
Загрудинный зоб больших размеров, как правило, смещал и сдавливал трахею и пищевод. Трахея и пищевод оказались смещенными в правую сторону у 8 больных, в левую сторону у 14. У 3 больных встретилась кольцевидная форма зоба.
При проведении денситометрии плотность зоба была значительно выше плотности мягких тканей ( + 40————- 1-60 ед. Ни), за счет чего ткань желе
зы хорошо дифференцировалась.
При наличии аденом плотность варьировала от + 32 до +56 ед. Ни, кист от +17 до +49 ед. Ни, при тиреоидитах от +38 до +76 ед. Ни. У больных же с кальцификацией ткани плотность достигала + 800—————- Н 1200 ед. Ни.
Гистологически среди оперированных больных узловой коллоидный макро-микрофолликуляр- ный пролиферирующий зоб обнаружен у 20 больных, многоузловой коллоидный частично пролиферирующий зоб с наличием узлов, представляющих собой папиллярную цисгоаденому,— у 3 и аутоиммунный тиреоидит —у 2.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что КТ позволяет решать вопрос о локализации и объеме загрудинного зоба, но не о его гистологической характеристике.
КТ-данные о величине, форме, анатомо-топо- графическом соотношении загрудинного зоба с окружающими органами и тканями были подтверждены на операции у всех 25 больных.
Больная А., 59 лет, поступила для оперативного лечения с диагнозом многоузлового нетоксического зоба III степени. Гормоны щитовидной железы (Т3-—1,2 нмоль/л, Т4—-158,3 нмоль/л) и ТТГ (1,52 мЕД/л) в пределах нормы. С помощью УЗИ щитовидной железы диагностирован диффузно-узловой зоб.
При рентгенологическом исследовании высказано подозрение на наличие загрудинного зоба без смещения трахеи и пищевода. Обращали на себя внимание нечеткость, смазанность контуров трахеи, не позволявшие определить диаметр ее просвета (рис. 1).
На компьютерной томограмме верхнего средостения на уровне III грудного позвонка определяется тень увеличенной щитовидной железы размерами: правая доля — 6,0 х 4,5 см,
Рис. 1. Рентгенограмма верхнего средостения в прямой проекции.
Загрудинный кольцевидный зоб. Контуры трахеи нечеткие.
Рис. 2. Компьютерная томограмма на уровне III грудного позвонка.
Щитовидная железа в виде кольца охватывает трахею и суживает ее. В обеих долях щитовидной железы кальцификаты и небольшие кистозные полости.
левая доля — 6,0 х 5,0 см. Контуры щитовидной железы неровные, бугристые, структура неоднородная с наличием каль- цификатов и небольших кистозных полостей (рис. 2). Денси- тометрические показатели железы снижены от +56 до + 84 ед. Ни. Щитовидная железа в виде кольца охватывает трахею, диаметр ее просвета сужен больше, чем наполовину. При реконструкции томографических срезов длина правой доли 11,0 см, левой— 10,5 см. Таким образом, нижний полюс щитовидной железы заходил за край яремной вырезки на 7 см (загрудинный зоб). На операции эти данные подтвердились полностью (рис. 3).
Таким образом, с помощью КТ удалось установить, что загрудинный зоб охватывает трахею в виде кольца и сужает ее больше, чем на половину диаметра ее просвета. Эти данные оказались очень важными для решения вопроса о виде обезболивания. Было решено интубационный наркоз не проводить, а заменить его внутривенным. Больной успешно произведена экстирпация щитовидной железы. Гистологическое исследование микропрепарата выявило двусторонний многоузловой коллоидный макрофолликулярный зоб с явлениями кистозной дегенерации.
Выводы
1 2 3 4 5 G 7 а 0 Ю 11 12 13 И I
Рис. 3. Препарат загрудинного двустороннего (кольцевидного многоузлового нетоксического зоба.
Загрудинная част ь зоба 7 см. Масса 140 г.
щий наркоз (интубационный или внутривенный) или местная анестезия.
КТ позволяет уточнить локализацию, объем, распространенность зоба за грудину, взаимоотношение с окружающими тканями и органами.