Занидип или амлодипин что лучше
Практический подход к выбору оптимальной антигипертензивной терапии с учетом индивидуальных данных пациента и новой доказательной информации
Чтобы подобрать оптимальную терапию пациенту, страдающему артериальной гипертонией (АГ), необходимо не только принимать во внимание его индивидуальные данные, но и владеть актуальной доказательной информацией в отношении применяемых лекарственных средств.
Уровень калия в крови – 4,1 ммоль/л, натрия – 140 ммоль/л.
Следовательно, клинический диагноз больной можно сформулировать так: артериальная гипертония 2-й степени; высокий риск осложнений сердечно-сосудистых заболеваний; метаболический синдром; нарушенная толерантность к глюкозе; хроническая болезнь почек 3-й стадии (повреждение почек с умеренно сниженной СКФ – 30–59 мл/мин/1,73 м 2 ).
В течение года пациентка постоянно принимала лозартан 50 мг один раз в сутки и индапамид 2,5 мг один раз в сутки. Из-за недостаточного гипотензивного эффекта к терапии был добавлен амлодипин – сначала 5 мг один раз в сутки, затем 10 мг один раз в сутки. На фоне увеличения дозы амлодипина отмечалось снижение АД до 135/80 мм рт. ст. Однако появились выраженные отеки лодыжек, в связи с чем больная самостоятельно прекратила прием амлодипина.
Подходы к оптимизации терапии
В подобной клинической ситуации лечащий врач должен ответить на ряд вопросов.
Насколько высок риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентки?
Чтобы ответить на этот вопрос, следует воспользоваться шкалой для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом, в течение десяти лет [1]. Оценка основана на данных о возрасте, поле, уровне систолического АД, концентрации общего холестерина, холестерина ЛПВП, применении антигипертензивной терапии, наличии или отсутствии СД, курении. В соответствии с результатами оценки по такой шкале, десятилетний риск развития осложнений ССЗ, обусловленных атеросклерозом, равный 7,5%, считается достаточно высоким для начала применения статинов.
Результаты расчета для данной больной свидетельствуют о достаточно высоком риске развития ССЗ, связанных с атеросклерозом, который достигает 18,7%.
Какой целевой уровень АД должен быть у больной?
Несмотря на то что в соответствии с современными клиническими рекомендациями формальным целевым уровнем АД у больных АГ считается уровень менее 140/90 мм рт. ст. [2], результаты рандомизированного исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) [3], опубликованные в ноябре 2015 г., позволяют предположить, что при лечении АГ следует использовать более низкий целевой уровень систолического АД – менее 120 мм рт. ст. В ходе этого исследования было доказано, что у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, но без СД снижение систолического АД до целевого уровня менее 120 мм рт. ст. по сравнению с целевым уровнем менее 140 мм рт. ст. приводит к уменьшению частоты развития смертельных и несмертельных тяжелых осложнений ССЗ, несмотря на статистически значимое увеличение частоты развития определенных нежелательных явлений в группе интенсивной терапии.
Очевидно, что в рассматриваемом случае следует применять эффективную комбинированную терапию. В исследовании SPRINT с целью достижения более выраженного снижения АД в среднем требовался прием трех препаратов (точнее, 2,8 препарата). Причем наиболее часто применяемыми антигипертензивными средствами были антагонист кальция амлодипин, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента лизиноприл или блокатор рецепторов ангиотензина II (БРАII) и диуретик.
Таким образом, для достижения оптимального АД большинству больных потребуется прием трех препаратов.
Очевидна целесообразность продолжения приема дигидропиридинового антагониста кальция, средства, блокирующего ренин-ангиотензиновую систему, и диуретика. Учитывая высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, целесообразно вместо БРАII применять ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Для препаратов, относящихся к этому классу, получены данные о положительном влиянии в отношении снижения риска смерти и риска инфаркта миокарда.
В рассматриваемом случае амлодипин, на фоне которого у пациентки развился отек лодыжек, следует заменить лерканидипином.
Ограничивает ли развитие отеков на фоне приема амлодипина его широкое применение в реальной клинической практике?
Развитие отека лодыжек остается одним из известных ограничений применения амлодипина. Подобное осложнение развивается примерно у 15% больных, принимающих такой дигидропиридиновый антагонист кальция. Причем нередко выраженность отеков существенна [4]. Кроме того, даже слабовыраженные отеки могут восприниматься больными как неприемлемое изменение формы лодыжек. Как следствие – ненадлежащее исполнение предписанного режима терапии и стойкое прекращение приема амлодипина.
Предполагается несколько механизмов развития периферических отеков при использовании антагонистов кальция. Основной механизм включает влияние на ауторегуляцию постуральных вазоконстрикторных рефлексов. У здорового человека рефлекторная прекапиллярная вазоконстрикция в качестве ответной реакции на венозный застой предотвращает повышение давления крови капиллярного русла, а следовательно, ограничивает гидростатическую фильтрацию жидкости в интерстиций. Антагонисты кальция L-типа, в частности амлодипин, подавляют прекапиллярную вазоконстрикцию за счет расширения артериол, что способствует развитию интерстициального отека. Развитию отеков могут способствовать и такие факторы, как повышение давления в капиллярах и увеличение проницаемости микрососудов. Преимущественная дилатация прекапиллярных резистивных сосудов за счет действия антагонистов кальция L-типа при относительном отсутствии изменений посткапиллярного сосудистого тонуса приводит к выраженному повышению давления в капиллярах, что способствует гиперфильтрации жидкости в интерстиций. В частности, такой эффект свойствен фелодипину. Имеются также данные о повышении проницаемости микрососудов при использовании нифедипина и лацидипина.
К стандартным подходам при отеках, вызванных приемом амлодипина, относят отмену препарата и его замену альтернативными антигипертензивными средствами. Частота развития отеков при использовании других антагонистов кальция относительно ниже, чем на фоне приема амлодипина. Тем не менее нередко в таких случаях во избежание возобновления отеков вообще отказываются от использования препаратов данного класса в пользу других антигипертензивных средств, в частности тиазидных диуретиков или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, что не всегда оказывается достаточно эффективным. В подобной ситуации замена амлодипина другим антагонистом кальция может стать оптимальным решением проблемы. Особую роль играет применение лерканидипина как антагониста кальция, который переносится намного лучше. Остановимся подробнее на характеристиках этого препарата и особенностях его клинического применения.
Особенности клинического применения лерканидипина
Лерканидипин относится к дигидропиридиновым антагонистам кальция третьего поколения [5]. Его липофильность и продолжительность действия выше, чем у других дигидропиридиновых антагонистов кальция, включая амлодипин. Кроме того, препарат имеет очень высокую селективность действия на сосуды и оказывает менее выраженное отрицательное инотропное действие по сравнению с другими дигидропиридиновыми антагонистами кальция. Прием лерканидипина хорошо переносится больными и сопровождается низкой частотой развития побочных эффектов за счет большой продолжительности действия и высокой сосудистой селективности. Применение лерканидипина не приводит к увеличению активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и рефлекторной тахикардии. Вследствие этого частота развития побочных эффектов при использовании лерканидипина меньше по сравнению с другими препаратами, относящимися к классу дигидропиридиновых антагонистов кальция [6].
В ходе как обсервационных, так и контролируемых исследований сравнивали эффективность лерканидипина с таковой других антагонистов кальция и антигипертензивных препаратов, относящихся к другим классам. Во всех случаях отмечалось сопоставимое антигипертензивное действие изучаемых средств [7, 8]. Результаты отдельных исследований позволили предположить наличие у лерканидипина антиатеросклеротического действия, не связанного с его влиянием на уровень АД [5].
Насколько задача сохранения функции почек может влиять на выбор определенного антагониста кальция?
Имеются сообщения о профилактике прогрессирования поражения почек при использовании лерканидипина, что, вероятно, обусловлено его способностью вызывать расширение как афферентной, так и эфферентной артериолы почечного клубочка [9]. Кроме того, прием лерканидипина был не менее эффективен, чем прием рамиприла, для снижения экскреции альбумина с мочой у больных с СД и микроальбуминурией [10].
В проспективном когортном исследовании получены данные об улучшении функции почек на фоне применения лерканидипина 10–20 мг/сут в течение шести месяцев у больных со стенозом почечных артерий атеросклеротической природы (увеличение СКФ с 71 ± 21 до 78 ± 23 мл/мин/1,73м 2 ; p = 0,021; снижение выраженности альбуминурии с 0,03 до 0,02 г; p = 0,021) [11].
У больных СД и АГ прием лерканидипина сопровождался статистически значимым снижением уровня гликированного гемоглобина в отсутствие отрицательного влияния на метаболизм глюкозы, а также улучшением толерантности к глюкозе, снижением концентрации глюкозы в крови натощак. При этом либо не изменялась концентрация липидов в крови, либо отмечалось благоприятное влияние на такую концентрацию [12]. У пациентов с СД и почечной недостаточностью зафиксирована хорошая переносимость лерканидипина. Его применение не приводило к изменению уровня липидов в крови в отсутствие ухудшения функции почек.
У больных АГ и метаболическим синдромом прием лерканидипина сопровождался лучшей переносимостью и меньшей частотой развития побочных эффектов по сравнению с другими дигидропиридиновыми антагонистами кальция [6].
Выбор лерканидипина в качестве антагониста кальция первого ряда может быть обоснованным и с учетом результатов исследования SPRINT [3]. Так, несмотря на то, что у пациентов с хронической болезнью почек при включении в исследование не отмечалось статистически значимого различия между группами по комбинированному показателю частоты снижения рассчитанной СКФ на 50% или более или развития терминальной стадии болезни почек, следует отметить небольшое число таких исходов. В отсутствие хронической болезни почек при включении в исследование частота снижения рассчитанной СКФ на 30% или более до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м 2 в группе интенсивного режима терапии была выше, чем в группе стандартного режима терапии (1,21 и 0,35% в год; отношение рисков 3,49 при 95%-ном доверительном интервале 2,44–5,1; p
Занидип или амлодипин что лучше
Группа блокаторов кальциевых каналов (БКК) достаточно разнородна. Она включает фенилалкиламины (верапамил), бензидиазепины (дилтиазем) и дигидропиридиновые препараты. Впервые к клиническому использованию в 1963 г. был разрешен верапамил, который применялся как
антиангинальное средство больными ишемической болезнью сердца. Более широкое применение БКК различных групп получили в лечении артериальной гипертензии (АГ). По своему влиянию на сердечно-сосудистую смертность БКК существенно не отличаются от препаратов других групп. Есть данные о некотором преимущественном снижении риска инсульта при лечении препаратами данной группы [1]. Кроме того, к дополнительным показаниям к применению БКК относятся изолированная АГ и пожилой возраст больных [2].
Особенностью дигидропиридиновых БКК является их вазоселективность, что обусловливает наличие у лекарств этой группы гипотензивного действия. Однако развивающаяся вазодилатация провоцирует активацию симпатикоадреналовой системы и рефлекторную тахикардию. Наличие этого побочного эффекта особенно присуще 1-му поколению дигидропиридиновых БКК, отличающихся быстронаступающим, но непродолжительным действием. Для лекарств 2-го поколения характерен
более длинный период полувыведения, а выраженность побочных эффектов меньше. В целом наличие специфических побочных эффектов (тахикардия, претибиальные отеки) обусловливает довольно низкую приверженность больных лечению дигидропиридиновыми препаратами.
Лерканидипин (Занидип®-Рекордати, RECORDATI IRELAND, Ltd., Ирландия) относится к дигидропиридиновым БКК 3-го поколения. Его особенностью является высокая длительность связывания с кальциевыми каналами, что проявляется в длительности его фармакологического действия и постепенности наступления эффекта. Эти свойства во многом помогают решать проблему приверженности лечению.
Особенности фармакодинамики и фармакокинетики лерканидипина
Как и у других дигидропиридиновых БКК, механизм действия лерканидипина связан с блокадой трансмембранного тока кальция через клеточные мембраны по кальциевым каналам L-типа (медленным кальциевым каналам). Это ведет к расслаблению гладкомышечной мускулатуры сосудистой стенки и снижению артериального давления (АД). Препараты дигидропиридонового ряда более селективны в отношении каналов типа CaV1.3, экспрессирующихся в гладкомышечных клетках сосудов, а их влияние на каналы CaV1.2, экспрессирующиеся в сердечной мышце и клетках синусового узла, менее выражено. Лерканидипин обладает высокой степенью вазоселективности. Показано, что его индекс вазоселективности составляет 730 : 1 (у лацидипина – 193 : 1, у амлодипина – 95 : 1, у фелодипина – 6 : 1, у нитрендипина – 3 : 1). Кроме того, в отличие от других БКК лерканидипин
оказывает весьма незначительное отрицательное инотропное действие.
Лерканидипин достаточно хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Показано, что при приеме препарата после употребления пищи (стандартного низкокалорийного нежирного завтрака) плазменный уровень S-изомера лерканидипина существенно возрастает. При приеме препарата после
употребления жирной пищи отмечается очень быстрое и значительное увеличение его концентрации. При приеме препарата натощак скорость всасывания является более предсказуемой и обеспечивает медленное нарастание концентрации лекарства. Этот режим приема предпочтителен для минимализации риска развития побочных эффектов [3].
Абсолютная биодоступность препарата невелика (около 10 %), что может быть связано с эффектом первого прохождения через печень. Метаболические превращения лерканидипина в печени происходят при участии цитохрома 3А4 системы P450. Не обнаружено клинически значимых взаимодействий препарата ни с ингибиторами этого цитохрома, ни с его субстратами. Известно, что
фармакокинетика лерканидипина существенно не меняется для больных пожилого возраста, а также для пациентов с заболеваниями печени и почек, поэтому коррекции дозы лерканидипина при лечении этих больных не требуется [4].
Пиковая плазменная концентрация лерканидипина развивается через 1,5– 3,0 часа после приема, а период полувыведения после приема первой дозы препарата составляет 2–5 часов. При постоянном лечении период полувыведения препарата возрастает до 10 часов [5].
При сравнительно небольшом периоде полувыведения препарат обеспечивает длительную блокаду кальциевых каналов за счет высокой лиофильности и хорошей способности проникновения через клеточные мембраны [6]. Содержащиеся в химической структуре препарата две эфирные аминолкильные группы улучшают лиофильность и создают дополнительную стабилизацию эффекта препарата. Лерканидипин медленно проникает в липидный бислой клеточных мембран, где накапливается в высоких концентрациях, взаимодействуя с кальциевыми каналами. Этим объясняется постепенное начало его гипотензивного действия. Содержание лерканидипина в клеточных мембранах в 10–15 раз выше, чем у амлодипина. Лерканидипин медленно вымывается из липидного бислоя, что обусловливает его длительное действие. Показано, что он способен поступать к гладкомышечному слою сосудистой стенки даже в артериях, сильно пораженных атеросклерозом, проникая через зону вокруг богатых холестерином бляшек.
Основным показанием к применению лерканидипина является лечение АГ. Рекомендуемые дозы препарата при этом составляют 10–20 мг/сут. Препарат имеет удобный для больного режим применения – однократно в сутки. При этом лерканидипин имеет хорошее соотношение пикового и остаточного эффектов – около 0,8 для дозы 10 мг/сут больным среднего возраста и около 0,77 – для пожилых пациентов. Таким образом, препарат обеспечивает достаточный контроль АД на протяже-
нии всех суток.
Гипотензивное действие
Гипотензивное действие лерканидипина хорошо изучено. С целью снижения АД препарат тестировался в дозах от 2,5 до 40 мг/сут. При сравнении эффективности разных доз лерканидипина в
группе из 243 больных АГ 1-й и 2-й степеней тяжести оказалось, что доза 2,5 мг/сут не вызывает достоверной динамики АД. При приеме лерканидипина в дозе 5 мг/сут отмечено достоверное снижение лишь диастолического АД. Достаточное гипотензивное действие оказывал лерканидипин в дозе 10 мг/сут, что подтверждалось и данными суточного мониторирования АД [7]. Лерканидипин в дозе 10 мг/сут позволяет нормализовывать АД у 54 % больных АГ 1-й и 2-й степеней, 20 мг/сут – у
63 % больных [8].
Всего в контролируемые исследования лерканидипина были включены более 20 тыс. больных АГ 1-й и 2-й степеней тяжести. Среднее снижение АД при этом составило для систолического 19–26 мм рт. ст. и для диастолического – 13–15.
Эффективность лерканидипина сопоставима с таковой других БКК. В исследовании LEAD было проведено сравнение эффективности трех препаратов группы дигидропиридиновых БКК – лерканидипина, фелодипина и нифедипина GITS. Изучалось гипотензивное действие, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое и при нагрузке. Оценивались также данные ментальных тестов до и после лечения. В исследовании участвовали 325 больных, имевших уровень диастолического
АД 95–110 мм рт. ст. Они рандимизировались для лечения лерканидипином в дозе 10–20 мг/сут, фелодипином 10–20 или нифедипином 30–60 мг/сут. Через 4 и 8 недель лечения во всех трех группах отмечено сопоставимое снижение АД. Доля больных, хорошо ответивших на терапию этими препаратами, также была сопоставимой (около 75 % в каждой из групп). Значимого прироста ЧСС как в покое, так и при нагрузке ни в одной из групп не отмечено. Частота побочных эффектов, таких
как слабость, отеки, головокружение, была меньше в группе лерканидипина. Так, отеки развивались лишь у 5,5 % больных, принимавших лерканидипин, и у 14 % принимавших другие БКК. Число больных, прекративших лечение из-за побочных эффектов, также было наименьшим в группе лерканидипина [10].
Лерканидипин по своей гипотензивной эффективности не уступает и препаратам других основных групп, используемых при лечении АГ. У больных АГ 1-й и 2-й степеней сравнили эффективность применения лерканидипина и лозартана. Лерканидипин назначали в дозе 10–20 мг/сут, лозартан – в дозе 50–100 мг/сут. Нормализация диастолического АД была зарегистрирована у 71 % больных группы лерканидипина и у 65 % – группы лозартана. В группе лозартана оказалась достоверно большая доля больных, которым потребовалось увеличение дозы препарата. Переносимость лекарств достоверно не
различалась [11]. На пожилых больных (возраст – 60–85 лет) с изолированной систолической АГ в рамках двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с перекрестным дизайном изучалась гипотензивная эффективность эналаприла в дозе 20 мг/сут, лерканидипина в дозе 10 мг/сут и их комбинации. Длительность каждого варианта терапии составила 4 недели. Контроль эффективности лечения проведен по данным врачебного контроля и суточного мониторирования АД. Наиболее
эффективным оказалось комбинированное лечение. Переносимость его также была хорошей [12].
В целом в различных сравнительных исследованиях показано, что лерканидипин в дозе 10 мг/сут по гипотензивному эффекту соответствует 50 мг каптоприла в сутки, 20 мг эналаприла в сутки, 50 мг атенолола в сутки или 16 мг кандесартана [13].
Эффективность лерканидипина для пожилых пациентов
Дополнительным показанием к выбору в качестве антигипертензивных препаратов БКК является пожилой возраст больных. Лерканидипин продемонстрировал хорошую эффективность для больных АГ разных возрастных групп. В одном из исследований провели сравнение его эффективности в разных возрастных группах. Были включены 375 больных в возрасте до 65 лет и 315 больных старше 65 лет.
Лерканидипин назначали в дозе 10–20 мг/сут. Эффективность лерканидипина, его дозы в конце лечения, потребность в комбинированной терапии достоверно не различались в разных возрастных
группах. Частота появления отеков была небольшой (3 %) и не различалась в обеих группах [14].
В плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании 144 пожилым (60–85 лет) больным лерканидипин назначали в дозе 10 мг/сут. У больных, получавших лерканидипин, зарегистрировано достоверно более выраженное снижение систоли ческого (15 и 7 мм рт. ст. соответственно) и
диастолического (10 и 6 мм рт. ст.) АД по сравнению с группой плацебо. Доля больных с нормализацией АД также оказалась достоверно выше: 59 % – в группе лерканидипина и 38 % – в группе плацебо [15].
Лерканидипин по эффективности не уступает другим дигидропиридиновым БКК относительно пожилых больных. В отношении пожилых пациентов с изолированной систолической АГ лерканидипин в дозе 10–20 мг/сут показал сопоставимую гипотензивную эффективность с лацидипином в дозе 2–4 мг/
сут [16]. В аналогичном сравнении с нифедипином GITS в дозе 30–60 мг гипотензивная эффективность оказалась одинаковой, а частота побочных эффектов при лечении лерканидипином была достоверно меньше (19,4 %) по сравнению с лечением нифедипином (28,4 %). Существенно реже развивались
отеки: 2,8 % – в группе лерканидипина и 10,1 % – в группе нифедипина [17].
Терапия лерканидипином может приводить к улучшению мнестикоинтеллектуальных функций, что осо-
бенно важно для больных старших возрастных групп. Это было показано в открытом исследовании, где лерканидипин получали 467 пациентов старше 40 лет с АГ 1-й и 2-й степеней в течение 6 месяцев. Лерканидипин назначали в дозе 10 мг/сут. В конце лечения 98 % больных продолжали прием леркани-
дипина. Адекватный контроль АД был достигнут 68 % больных. АД снизилось с 154,4/95,3 до 134,8/80,7 мм рт. ст. По данным тестирования, к концу лечения отмечено достоверное улучшение ментальных функций, более значимое для тех больных, которым лерканидипин обеспечивал достаточный контроль АД [18].
Нестероидные противовоспалительные средства (НВПС) вызывают повышение АД и снижают у больных АГ эффективность подобранной антигипертензивной терапии. Прием НПВС, часто бесконтрольный, – одна из причин резистентности АГ к терапии. Особенно это значимо для больных пожилого возраста,
у которых высока частота сопутствующих заболеваний опорно-двигательной системы. Известно, что в наибольшей степени прием НПВС влияет на эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Для лерканидипина в специальном исследовании была изучена эффективность применения препарата больными АГ старше 60 лет, принимающими НПВС. Всего в исследование были включены 334 больных, 280 полностью закончили исследование. Контроль АД осуществлен по данным суточного мониторирования АД. Сначала больные получали терапию лерканидипином в дозе 10 мг/сут в течение 8 недель. При этом было отмечено достоверное снижение АД, которое достигло уровня 139/82 мм рт. ст. Контроль АД был достигнут 156 (55,7 %) больными. Затем был начат курс терапии НПВС (преимущественно диклофенаком и напроксеном). Хороший контроль АД сохранился у 128 больных. Уровень АД 28 больных несколько превысил 140/90 мм рт. ст. Достоверной динамики АД по
группе в целом не было отмечено. Таким образом, прием НПВС мало влияет на эффективность терапии лерканидипином [19].
Нефропротективное действие лерканидипина
Считается, что дигидропиридиновые БКК не имеют нефропротективных свойств, что связано с их преимущественным действием на приносящую артериолу почечных клубочков. Это создает условия для повышения внутриклубочкового давления и прогрессирования нефроангиосклероза. Способность лерканидипина к проникновению в ткани создает возможность воздействия как на афферентную, так и на эфферентную артериолу. Таким образом, применение леркани дипина может способствовать снижению внутриклубочкового давления.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ КАЛЬЦИЕВЫЕ КАНАЛЫ (Ч.2)
Длительное применение пролонгированных форм вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Препараты данной группы обладают антиатерогенными свойствами, снижают давление в легочной артерии и вызывают расширение бронхов, что делает возможным их применение не только в качестве антиангинальных и гипотензивных средств.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Мультидисциплинарного центра клинических и медицинских исследований Международной школы “Медицина будущего” Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.
В медицинской практике в основном применяются при вазоспастической стенокардии, синдроме Рейно, в качестве антигипертензивных средств при эссенциальной и вторичной гипертензии. При брадикардии и гипотонии эти препараты противопоказаны. Весьма осторожно и в малых дозах их можно применять при тахикардии в сочетании с β-адреноблокаторами.
Нифедипин (Кордафен, Кордипин, Адалат) является эталонным препаратом дигидропиридиновых антагонистов кальция, выпускается в форме табл., покр. обол., и желатиновых капсул по 10 и 20 мг (обычная продолжительность действия).
Антиангинальный эффект обусловлен периферическим вазодилатирующим действием, снижается постнагрузка, артериальные сосуды, коронарные артерии и артериолы расширяются, снижается артериальное давление. Действие на венозные сосуды незначительное, поэтому он практически не вызывают ортостатической гипотензии. На сокращение сердца оказывают слабое угнетающее влияние, но в связи со снижением АД, частота сокращений сердца рефлекторно увеличивается и возникает рефлекторная тахикардия, что связывают с возрастом больного и состоянием механизмов барорецепторного контроля. При длительном применении тахикардия мало выражена. У некоторых больных возникает синдром отмены. Как правило, Нифедипин не назначается при низком исходном давлении, в случае слабости синусового узла или беременности.
При применении препарата происходит полная и быстрая абсорбция, средняя биодоступность составляет 52%. Таблетки, покрытые оболочкой, медленнее разрушаются в организме, чем капсулы. Препарат подвергается эффекту первого прохождения через печень, только 45–68% достигает системного кровотока. Элиминация почками 80% — в виде неактивных метаболитов. Короткая продолжительность действия ЛП (6–8 час.) обуславливает его неоднократный прием в течение суток.
Продолжительность действия увеличивают за счет применения пролонгированных (ретардных) форм с дозозависимым замедленным высвобождением (табл. 20, 30, 60 и 90 мг), обеспечивающих создание постоянного во времени терапевтического эффекта. После однократного приема пролонгированные таблетки действуют до 24 час.
Фелодипин (Плендил) обладает высокой избирательностью в отношении сосудов, которая в 7 раз превосходит таковую у Нифедипина (выпускается в табл., покр. пленочной обол., 2,5 мг, 5 мг и 10 мг), Действие развивается в течение 2–5 час., продолжается 24 часа, а выраженность эффекта коррелирует с дозой и концентрацией в крови. Препарат неплохо сочетается с бета-адреноблокаторами и назначается для лечения ишемической болезни сердца, сосудистой недостаточности, артериальной гипертензии в дозе, предписанной врачом. Фелодипин может повышать концентрацию дигоксина до 50%.
Важно! Ограничено применение препарата при нестабильной стенокардии, сильно выраженной брадикардии или сердечной недостаточности. Элиминирование носит многофазный характер, значение конечного Т½ 11–16 час.
Таблетки нельзя раскусывать, делить или размельчать, лучше всего принимать утром, перед едой или после легкого завтрака.
У Исрадипина (Ломир) продолжительность антиангинального действия до 12 час. после однократного приема и достигает максимума через 2–4 недели курсового применения. Назначают препарат при легких и средних формах артериальной гипертензии; при недостаточности кровообращения, вызванной застоем, целесообразно внутривенное введение (очень медленное!) в рассчитанной врачом дозе (0,1 мг/кг веса в 1 мин. — 1–е введение, затем 0,3 мг/кг — 2–е введение). Инъекционные растворы этого лекарственного средства используются только в условиях стационара. При приеме внутрь (табл. 2,5 мг) могут отмечаться побочные эффекты в виде гиперемии лица и отечности стоп. Выводится с мочой (65%) и с фекалиями в виде метаболитов, проникает в грудное молоко.
При создании антагонистов кальция нового поколения были использованы новые действующие вещества, обладающие высокоспецифическим длительным эффектом на сосуды в течение суток.
Амлодипин (Норваск, табл., 5 и 10 мг) показан при артериальной гипертензии (как в монотерапии, так и в сочетании с другими гипотензивными средствами), cтабильной стенокардии и вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала). Антиангинальное действие обусловлено расширением коронарных и периферических артерий и артериол. При стенокардии уменьшается выраженность ишемии миокарда, расширяются периферические артериолы, снижается общее периферическое сопротивление сосудов, уменьшается постнагрузка сердца, снижается потребность миокарда в кислороде и достигается гемодинамическая разгрузка сердца. При вазоспастической стенокардии расширяются коронарные артерии и артериолы в неизмененных и ишемизированных зонах миокарда, увеличивается коронарный кровоток и доставка кислорода к миокарду.
Препарат оказывает длительное дозозависимое гипотензивное действие, которое обусловлено прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов, он также предотвращает спазм коронарных артерий, вызванных курением. При артериальной гипертензии разовая доза обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 час.
Ортостатическая гипотензия при применении Амлодипина встречается достаточно редко. Не повышает риск смерти или развития осложнений и летальных исходов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии дигоксином, диуретиками и ингибиторами АПФ. Изменение дозы не требуется при одновременном назначении с тиазидными диуретиками, β-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ, и у пациентов с почечной недостаточностью.
На абсорбцию Амлодипина не влияет прием пищи. Средняя абсолютная биодоступность составляет 64–80%, T½ приблизительно равна 45 час.
Левамлодипин (ЭсКорди Кор) — S(–) левовращающий изомер амплодипина – селективный блокатор кальциевых каналов II класса. Обладает антиангинальным и гипертензивным действием. Препятствует вхождению внеклеточного кальция в мышечные клетки коронарных и периферических артерий. В высоких дозах ингибирует высвобождение ионов кальция из внутриклеточных депо. Не влияет на тонус вен. Усиливает коронарный кровоток, улучшая кровоснабжение ишемизированных зон миокарда, не вызывает “синдрома обкрадывания”. Расширяет периферические артерии, снижает общее периферическое сопротивление, постнагрузку и потребность миокарда в кислороде. Оказывает слабое антиаритмическое действие, практически не оказывает влияния на водителей ритма: синоатриальный и атриовентрикулярный узлы. Усиливает почечный кровоток, вызывает умеренный натрийурез. Клинический эффект отмечается через 2–4 часа после приема и продолжается в течение 1 сут. Период полувыведения составляет 14–19 часов, при повторном применении — до 45 час.
Препарат выпускается в таблетках, начальная доза при приеме внутрь — 2,5 мг в сутки, максимальная доза — 5 мг 1 раз в сутки.
Лацидипин (Сакур) — селективный блокатор «медленных» кальциевых каналов III поколения из группы производных дигидропиридина — уменьшает поступление ионов кальция через потенциалзависимые кальциевые каналы в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки коронарных и периферических артерий. Разобщает процессы возбуждения и сокращения в миокарде, в гладких мышцах сосудов, опосредуемые тропомиозином, тропонином и кальмодулином. В высоких дозах снижает высвобождение кальция из внутриклеточных депо. В терапевтических дозах нормализует трансмембранный ток ионов кальция, не влияет на тонус вен, синоатриальный (SA) и атриовентрикулярный (AV) узлы, не обладает отрицательным инотропным действием, вызывает дилатацию периферических артериол, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, снижение артериального давления (АД).
Препарат выпускается в таблетках, покр. обол., содержащих 2 мг/4 мг активного вещества. Рекомендуется принимать препарат в одно и то же время, желательно утром, независимо от приема пищи.
При применении препарата достоверно снижается уровень альбумина, который диагносцируют по анализу мочи на микроальбумин (первый признак поражения почек и сосудов). Лерканидипин подавляет процессы перекисного окисления липидов и уменьшает выраженность атеросклеротических изменений в аорте, обладает антипролиферативной активностью.
Препарат вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка сердца (регресс), выраженных побочных эффектов не имеет, метаболизируется при участии изофермента CYP3A4, что необходимо учитывать при назначении его с другими препаратами. 50% принятой дозы выводится с мочой. Препарат хорошо переносится у разных категорий больных. Увеличение дозы до 20 мг осуществляется через 2 недели после начала приема препарата.
Важно! Характерными побочными эффектами всех производных 1,4–дигидропиридина являются: покраснение кожи лица, в зоне «декольте» и верхней части плечевого пояса; внезапно появляющаяся тахикардия; пастозность (отечность) на лодыжках и голенях; снижение кровяного давления; “приливы”, как при климаксе; тяжесть и боль в голове, головокружения. Возможны нарушения со стороны кишечника, тошнота. Могут возникать запоры. Такие побочные эффекты, как учащение пульса, отечность, затрагивающая преимущественно голеностоп и голень, свойственны в основном препарату Нифедипин.
Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (Верапамил и Дилтиазем) используют в случае непереносимости β–блокаторов при стабильной стенокардии. Эти препараты отличаются тканевой специфичностью от 1,4–дигидропиридиновых блокаторов, т.к. преимущественно влияют на проводящую систему сердца. О применении этих препаратов — в следующей статье.