Злокачественная гипертермия что это такое симптомы лечение
Злокачественная гипертермия что это такое симптомы лечение
а) Специфическое лечение. Дантролен (см. статью “Миорелаксанты”), по-видимому, ослабляет высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума и снижает его внутриклеточный уровень. Это средство надо смешивать со стерильной дистиллированной водой.
Мужчине с массой тела 70 кг сразу потребуется 9 — 10 флаконов (по 20 мг в каждом). Помните, что каждый флакон содержит также маннитол. Если симптомы сохраняются, дантролен может понадобиться через каждые 5 — 10 мин до суммарной дозы 10 мг/кг. После эпизода злокачественной гипертермии (ЗГ) для предупреждения рецидивов его дают в течение 3 сут.
Пероральная доза составляет 1 — 2 мг/кг в сут дробными порциями. Введение дантролена в начале эпизода злокачественной гипертермии (ЗГ) обычно останавливает ее прогрессирование. Контролируемые испытания этого средства явно противоречили бы врачебной этике. Многие больницы и хирургические центры не располагают достаточным запасом дантролена для лечения даже одного молниеносного эпизода злокачественной гипертермии (ЗГ).
б) Лечение злокачественной гипертермии в острой фазе:
1. Немедленно прекращают введение ингаляционного анестетика и сукцинилхолина. Гипервентилируют 100 % кислородом с высоким его расходом (как минимум 10 л/мин). Систему циркуляции и абсорбент СО2 заменять не следует.
2. Вводят дантролен натрия: быстро ударную дозу 2— 3 мг/кг со ступенчатым повышением до суммарного уровня 10 мг/кг. Терапию продолжают до исчезновения симптомов ЗГ, т. е. тахикардии, ригидности, повышенного парциального давления СО2 в конечной порции выдыхаемого воздуха и лихорадки. Иногда может потребоваться суммарная доза более 10 мг/кг.
Каждый флакон дантролена содержит 20 мг основного вещества и 3 г маннитола. Один флакон смешивают с 60 мл стерильной воды для инъекций (Фармакопея США) без бактериостатического средства.
3. Вводят бикарбонат для коррекции метаболического ацидоза, ориентируясь на газовый состав крови. Если этот анализ провести нельзя, необходима доза 1 — 2 мэкв/кг.
4. Одновременно с перечисленными выше мерами активно охлаждают гипертермического пациента. Используют внутривенно ледяной солевой раствор (не Рингера с лактатом): 15 мл/кг каждые 15 мин 3 раза:
а) По показаниям промывают этим раствором желудок, мочевой пузырь, прямую кишку и открытые полости.
б) Применяют поверхностное охлаждение льдом и гипертермическим одеялом.
в) Ведут тщательный мониторинг, поскольку слишком активное охлаждение чревато гипотермией.
5. Аритмии обычно проходят вместе с ацидозом и гиперкалиемией. Если они стойкие или опасны для жизни, можно применять обычные антиаритмические средства, за исключением блокаторов кальциевых каналов (это чревато гиперкалиемией и сердечно-сосудистым коллапсом).
6. Ведут мониторинг парциального давления СО2 в конечной порции выдыхаемого воздуха, газового состава артериальной, центрально-венозной и бедренно-венозной крови, сывороточных уровней калия и кальция, свертываемости крови и диуреза.
7. Гиперкалиемия — обычный симптом, требующий лечения гипервентиляцией, а также внутривенным введением бикарбоната, глюкозы и инсулина (10 ЕД обычного инсулина в 50 мл 50 % раствора глюкозы вводят капельно в зависимости от уровня калия). Опасную для жизни гиперкалиемию можно также устранить введением кальция (например, СаСl2: 2— 5 мг/кг).
8. Обеспечивают диурез более 2 мл/кг в час. Возможен центральный венозный или легочно-артериальный мониторинг по поводу водного дисбаланса и гемодинамической нестабильности.
9. Мальчиков в возрасте младше 9 лет с внезапной остановкой сердца после применения сукцинилхолина в отсутствие гипоксемии надо прежде всего лечить от острой гиперкалиемии. Им необходимо введение хлорида кальция вместе с другими средствами, снижающими сывороточный уровень калия. У таких пациентов следует подозревать субклиническую мышечную дистрофию.
в) Лечение злокачественной гипертермии после острой фазы:
1. Пациента наблюдают в отделении интенсивной терапии как минимум в течение 24 ч, поскольку не исключено обострение злокачественной гипертермии (ЗГ), особенно после молниеносного, с трудом купированного эпизода.
2. Вводят дантролен: 1 мг/кг внутривенно каждые 6 ч в течение 24 — 48 ч после эпизода злокачественной гипертермии (ЗГ). Затем по показаниям еще 1 сут можно продолжать вводить его перорально: 1 мг/кг каждые 6 ч.
3. Следят за газовым составом артериальной крови, уровнями креатинкиназы, калия, кальция, миоглобина в моче и сыворотке, свертываемостью и внутренней температурой тела, пока эти показатели не нормализуются (например, с интервалом 6 ч). Необходим непрерывный мониторинг центральной температуры (например, ректальной или пищеводной) до ее стабилизации.
4. Консультируют пациента и его родных относительно ЗГ и дальнейших мер предосторожности. Сообщают о данном случае в Ассоциацию злокачественной гипертермии США. Заполняют отчет по отрицательной метаболической реакции на анестезию для Североамериканской регистратуры злокачественной гипертермии: тел. (717)531-6936.
ВНИМАНИЕ: описанную схему не обязательно применять к любому пациенту и надо при необходимости изменять в соответствии со спецификой случая.
г) Анестезия предрасположенных к злокачественной гипертермии (ЗГ) пациентов:
1. В предоперационный период больного оберегают от стресса.
2. Если пациент уже страдал от опасных для жизни реакций и боится их повторения, предварительно вводят дантролен]: перорально 6 мг/кг дробными порциями в день перед операцией или 1 мг/кг внутривенно перед анестезией.
3. Проводят премедикацию фентанилом, дроперидолом или обоими этими средствами.
4. Предпочтительна местная или регионарная анестезия. Для ее индукции, вероятно, наиболее безопасен пропофол.
5. Если необходим наркоз, рассматривают возможность использования тиопентала, фентанила, дроперидола и панкурония. Консультируются с анестезиологами, специалистами по фармакологической информации и медиками-токсикологами.
д) Мнемоническое правило лечения злокачественной гипертермии. Для лечения злокачественной гипертермии (ЗГ) предложена мнемоническая формула. Some Hot Dude Better Give Iced Fluids FAST (“Горячему парню лучше быстро дать ледяную выпивку”):
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Публикации в СМИ
Гипертермия злокачественная
Синдром злокачественной гипертермии, как правило, наблюдают как осложнение наркоза (особенно при использовании тиопентала натрия и фторотана). Температура тела быстро поднимается до 42 °С (!) и выше, происходит генерализованный рабдомиолиз, развивается выраженный ацидоз. Летальность достигает 70%. Частота. У детей — 1 на 15 000, у взрослых — 1 на 75 000 анестезий.
Половина больных с развившимся синдромом злокачественной гипертермии ранее подвергались анестезии без видимых признаков осложнения.
Другие причины • Физическая работа при высокой температуре • Лихорадка • Приём алкоголя и нейролептиков.
Генетические аспекты • Типы генетической предрасположенности к развитию злокачественной гипертермии •• Тип 1 (#145600, 19q13.1–q13.2, дефекты генов RYR1, MHS, CCO [180901], Â ) — мутации рианодинового рецептора скелетномышечного типа. Проявление — синдром Кинга–Денбро. Клинически: низкий рост, поясничный лордоз, птоз, возможен крипторхизм. Синонимы: синдром Кинга, миопатия Эванса • Заболевания с высоким риском развития эпизодов гипертермии •• Аденилат киназы недостаточность •• Врождённая миотония •• Врождённая амиотония •• Болезнь Дюшенна •• Миотоническая миопатия с низкорослостью •• Артрогрипоз и злокачественная гипертермия (217150, r ), возможны дефекты развития нёба, нижней челюсти, прорезавшиеся зубы при рождении •• Синдром семьи Фармер (145590, Â ). Провоцируемые высокой температурой окружающей среды и купируемые ацетилсалициловой кислотой эпизоды подъёма температуры кожи, сопровождаемые головной болью и рвотой •• Ангидротическая форма эктодермальной дисплазии.
Диагностика. Повышение содержания креатинкиназы, калия, фосфатов.
Лечение • Охлаждение • Прекращение наркоза • Коррекция ацидоза • Маннитол.
Синонимы • Молниеносная гиперпирексия • Злокачественная гиперпирексия
МКБ-10 • T88.3 Злокачественная гипертермия, вызванная анестезией
Код вставки на сайт
Гипертермия злокачественная
Синдром злокачественной гипертермии, как правило, наблюдают как осложнение наркоза (особенно при использовании тиопентала натрия и фторотана). Температура тела быстро поднимается до 42 °С (!) и выше, происходит генерализованный рабдомиолиз, развивается выраженный ацидоз. Летальность достигает 70%. Частота. У детей — 1 на 15 000, у взрослых — 1 на 75 000 анестезий.
Половина больных с развившимся синдромом злокачественной гипертермии ранее подвергались анестезии без видимых признаков осложнения.
Другие причины • Физическая работа при высокой температуре • Лихорадка • Приём алкоголя и нейролептиков.
Генетические аспекты • Типы генетической предрасположенности к развитию злокачественной гипертермии •• Тип 1 (#145600, 19q13.1–q13.2, дефекты генов RYR1, MHS, CCO [180901], Â ) — мутации рианодинового рецептора скелетномышечного типа. Проявление — синдром Кинга–Денбро. Клинически: низкий рост, поясничный лордоз, птоз, возможен крипторхизм. Синонимы: синдром Кинга, миопатия Эванса • Заболевания с высоким риском развития эпизодов гипертермии •• Аденилат киназы недостаточность •• Врождённая миотония •• Врождённая амиотония •• Болезнь Дюшенна •• Миотоническая миопатия с низкорослостью •• Артрогрипоз и злокачественная гипертермия (217150, r ), возможны дефекты развития нёба, нижней челюсти, прорезавшиеся зубы при рождении •• Синдром семьи Фармер (145590, Â ). Провоцируемые высокой температурой окружающей среды и купируемые ацетилсалициловой кислотой эпизоды подъёма температуры кожи, сопровождаемые головной болью и рвотой •• Ангидротическая форма эктодермальной дисплазии.
Диагностика. Повышение содержания креатинкиназы, калия, фосфатов.
Лечение • Охлаждение • Прекращение наркоза • Коррекция ацидоза • Маннитол.
Синонимы • Молниеносная гиперпирексия • Злокачественная гиперпирексия
МКБ-10 • T88.3 Злокачественная гипертермия, вызванная анестезией
Злокачественная гипертермия что это такое симптомы лечение
И МАССИВНЫЙ РАБДОМИОЛИЗ
К.М. Лебединский, А.А. Триадский, СПб МАПО
Возрождение ингаляционной анестезии, провозглашенное одной из приоритетных задач Федерацией анестезиологов и реаниматологов России, ставит на повестку дня вопрос о так называемой злокачественной гипертермии (ЗГ) – редком, почти непредсказуемом, крайне тяжелом и до недавнего времени загадочном осложнении общей анестезии.
Как известно сегодня, в основе этого осложнения лежит острое генерализованное поражение скелетной мускулатуры в результате четко идентифицированного фармакогенетического дефекта. Невысокая пока частота ЗГ в России в значительной мере связана с дефицитом современной наркозной аппаратуры и, как следствие, заметным преобладанием внутривенной анестезии, а современные публикации по ЗГ на русском языке практически отсутствуют. Нельзя забывать и о том, что распад поперечнополосатой мускулатуры – рабдомиолиз, в том числе фатальный, может развиться как осложнение инфекций, экстракорпорального кровообращения, а также терапии широко применяемыми сегодня статинами, НПВС, нейролептиками, препаратами антигистаминного и серотонинпозитивного действия, цитостатиками, фибринолитиками, высокими дозами глюкокортикоидов на фоне применения аминостероидных миорелаксантов и т.д. При этом, в отличие от «анестезиологического» рабдомиолиза, в большинстве подобных ситуаций роль наследственного фактора так и остается неясной. В силу этих причин авторы считают своевременным напомнить о метаболическом механизме ЗГ, правилах ее диагностики и лечения, атипичных формах острого рабдомиолиза, а также поделиться собственным опытом ведения подобных пациентов.
Итак, ЗГ – редкое жизнеугрожающее фармакогенетическое заболевание с различным типом наследования, проявляющееся острым гиперметаболизмом скелетной мускулатуры и возникающее обычно в результате общей анестезии с применением специфических запускающих препаратов («триггеров»). ЗГ всегда характеризуется резким повышением потребления кислорода, продукции углекислого газа, лактата и тепла, иногда – мышечной ригидностью и нередко приводит к массивному рабдомиолизу.
Средняя частота синдрома у взрослых составляет 1 на 50–60.000 случаев применения сукцинилхолина, и 1 случай на 220.000 общих анестезий без сукцинилхолина. Примерно 80% описанных пациентов – мужчины. Значительно чаще встречаются неразвернутые и абортивные формы – в среднем 1 случай на 4.500 общих анестезий с применением триггерных препаратов. У детей частота ЗГ достигает 1 случая на 15.000 общих анестезий, причем описаны случаи заболевания у детей 5-месячного возраста.
Показано, что основной механизм патогенеза состоит в неспособности саркоплазматического ретикулума мышечной ткани удерживать ионы кальция. В итоге концентрация Са2+ в саркоплазме, иногда превышающая норму до восьмикратной величины, запускает генерализованное мышечное сокращение, включающее в себя активацию сократительных белков, гидролиз макроэргов, поглощение кислорода и, вследствие нулевой механической работы (перемещение равно нулю!), резко повышенное образование тепла. Важно подчеркнуть, что такое мышечное сокращение осуществляется непрерывно по типу мышечной контрактуры и, в отличие от тонической судороги, никак не связано с нервными импульсами. В силу этого криз ЗГ коренным образом отличается и от сходного по теплофизике нормального дрожательного термогенеза.
Неразрешающееся генерализованное сокращение приводит к массивному образованию СО2, ишемии сокращенных мышц, накоплению лактата, разобщению окисления и фосфорилирования, росту локального и системного кислородного долга. Последствия для организма заключаются в тяжелейшей гипоксии, а для мышечной ткани – в разрушении саркомера, главными индикаторами которого являются ионы К+ и Са2+, креатинфосфокиназа (КФК) и миоглобин. Таким образом, первичный процесс затрагивает лишь поперечнополосатые мышцы, но в дальнейшем грубые метаболические и электролитные нарушения приводят к декомпенсации кровообращения, отеку легких и головного мозга, почечной недостаточности, синдрому ДВС и другим расстройствам, в конечном итоге ведущим к полиорганной несостоятельности.
Одной из доказанных причин развития ЗГ является наследственный дефект рианодинового рецептора (RYRI) – комплекса из 4 белковых субъединиц, соединяющего Т-трубочки с саркоплазматическим ретикулумом. Работает рецептор как канал, через который Са2+ выходит из ретикулума в саркоплазму.
Активаторами канала являются низкие (микромолярные) концентрации самого кальция, АТФ и его аналоги, кофеин, полиамины, ионы тяжелых металлов, жирные кислоты и их производные и ряд других веществ.
К облигатным триггерам относятся, прежде всего, средства, применяемые в анестезиологии – сукцинилхолин и галогенсодержащие ингаляционные анестетики, а также диэтиловый эфир. В литературе представлены данные о том, что триггером ЗГ является не сам по себе сукцинилхолин, не способный in vitro вызывать контрактуру мышечного биоптата предрасположенных к ЗГ свиней и людей, а 4-хлор-мета-крезол, всегда присутствующий в коммерческих препаратах сукцинилхолина. Так или иначе, любой из препаратов сукцинилхолина (его хлорид, бромид, иодид и т.д., он же – суксаметоний) является триггером ЗГ и абсолютно противопоказан лицам, подозреваемым в предрасположенности к ее развитию.
К факультативным триггерам относится кетамин, фенотиазины, аминостероидные недеполяризующие миорелаксанты. В отношении триггерного потенциала этих веществ нет единого мнения, однако их использования у предрасположенных к ЗГ пациентов определенно следует избегать. Как известно, кетамин способен вызывать повышение мышечного тонуса центрального генеза, тахикардию и нарушения ритма сердца, тем самым создавая иллюзию развития криза ЗГ. Фенотиазины (как, впрочем, и вполне безопасные бутирофеноновые нейролептики) могут провоцировать сходный с ЗГ по клиническим проявлениям злокачественный нейролептический синдром.
Существуют вполне определенные указания на триггерные свойства высокой температуры окружающей среды, гиперметаболических состояний, стресса, тяжелой травмы, длительного ноцицептивного воздействия. Однако, хотя ряд авторов склонны выделять отдельную стресс-обусловленую форму ЗГ и у людей, самостоятельное клиническое значение перечисленных факторов в формировании довольно специфичного патогенеза все же представляется сомнительным. В то же время весьма вероятно, что на фоне действия перечисленных факторов криз ЗГ, запущенный облигатными триггерами, может протекать более тяжело.
Ранее указывали на триггерные свойства амидных местных анестетиков, однако к настоящему времени представлены вполне убедительные доказательства их безопасности.
Генетика злокачественной гипертермии впервые была изучена у свиней, где синдром наследуется аутосомно-рецессивно. У людей в 19-й хромосоме выявлена доминантная мутация гена рианодинового рецептора. Нередки, однако, семьи с доказанной предрасположенностью к ЗГ, в которых не обнаруживают никакого гена, отвечающего за дефектный рецептор. Кроме того, у предрасположенных людей выявлено нарушение метаболизма некоторых жирных кислот, а иногда также имеются дефект натриевых каналов или так называемая «болезнь центрального стержня». В итоге ЗГ людей считают гетерогенным заболеванием, наследуемым по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью и связанным с некоторыми другими наследственными расстройствами.
Следует перечислить генетические заболевания, ассоциированные со злокачественной гипертермией. Вот их далеко не полный список: поражение ядер миоцитов, болезнь центрального стержня, мышечная дистрофия Duchenne, синдром King-Denborough и другие миопатии (синдром Schwartz-Jampel, врожденная мышечная дистрофия типа Fukuyama, мышечная дистрофия Becker, периодический паралич, врожденная миотония), а также синдром дефицита АТФ-азы в саркоплазматическом ретикулуме, митохондриальная миопатия и дефицит карнитин-пальмитиловой трансферазы. Таким образом, любой пациент, страдающий одним или несколькими из перечисленных заболеваний, должен с тактической точки зрения рассматриваться анестезиологом как предрасположенный к развитию злокачественной гипертермии.
Проявления криза ЗГ можно разделить на признаки гиперметаболизма и аномального поведения мышц. Клиника включает тахикардию и аритмии, нестабильность гемодинамики, тахипноэ, цианоз, гипертермию и мышечную ригидность. Подчеркнем, что лихорадка, давшая название синдрому, в действительности встречается менее чем в трети наблюдений. Один из самых ранних симптомов – тризм после введения сукцинилхолина; его специфичность в отношении развития криза достигает 50%. Из мониторных признаков наиболее ранним является быстрое повышение концентрации углекислоты в конечной порции выдоха (PETCO2) на фоне неизменного режима вентиляции.
Наиболее важные лабораторные находки – резкий подъем веноартериальной разницы по углекислоте, нарастающая артериальная гипоксемия и смешанный ацидоз. Позднее добавляются подъем плазменных уровней индикаторных ферментов (ЛДГ, АСТ, АЛТ и наиболее специфичного маркера – КФК-ММ до 10.000 ед/л и более), гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипермагниемия, миоглобинемия, а затем миоглобинурия. Плазменная концентрация общей КФК в наших наблюдениях рабдомиолиза различного генеза колебалась от 2 000 до 37 000 ед/л без четкой корреляции с обширностью поражения мышц и тяжестью состояния; и все же именно этот тест пока остается наиболее четким лабораторным критерием рабдомиолиза. Последующие изменения, свойственные тяжелой гипоксии и эндогенной интоксикации, носят неспецифический характер. В дальнейшем результатом массивного рабдомиолиза может стать выраженная мышечная слабость с полным или частичным регрессом.
Нередко симптомы криза появляются либо спустя некоторое время после применения триггерных препаратов, либо на этапе пробуждения. Часто встречаются атипичные формы ЗГ – абортивная (легкая, с неполной клиникой) и прогредиентная (отсроченная на сутки и более и/или медленно текущая). По-видимому, многие случаи просто не диагностируются: преходящие необъяснимые нарушения состояния пациентов не связывают с этим синдромом, игнорируя необычные лабораторные находки. Однако и в этих атипичных случаях запоздалый диагноз и неадекватная терапия могут привести к фатальным результатам.
В плане дифференциальной диагностики наиболее значительные трудности могут представлять нейролептический и серотониновый синдромы, так же, как и ЗГ, сопровождающиеся более или менее выраженным рабдомиолизом. К счастью, в тактическом отношении различия между всеми этими вариантами рабдомиолиза незначительны, и определение точной причины важно прежде всего для немедленной отмены причинного агента. Кроме того, в случаях гипертермии с рабдомиолизом на фоне применения нейролептиков или серотонинопозитивных средств может быть использовано фармакологическое воздействие на соответствующие рецепторы центральными дофаминовыми агонистами или серотониновыми блокаторами соответственно.
Анамнестические указания на предрасположенность к ЗГ можно разделить на три группы. Во-первых, это аналогичные состояния у самого больного или его кровных родственников во время или после анестезии, случаи «смерти от наркоза» в семье. Во-вторых, необычные реакции на триггерные вещества, в частности, кофе. Наконец, разнообразные симптомы необычного поведения («нестабильности») поперечнополосатых мышц, в особенности связанные с отклонениями температурного режима, такие как:
лихорадка, чувство одервенения мышц и/или потемнение мочи после интенсивной физической работы или пребывания в условиях высокой температуры;
высокая лихорадка при незначительных инфекциях;
отсутствие колебаний температуры тела в течение суток;
фебрильные судороги и «белая» гипертермия в детском возрасте;
избыток силы при недостатке координации, частые переломы;
мышечная кривошея, косоглазие или птоз;
мышечная слабость и ряд генетических заболеваний мышечной системы [2].
В основе большинства рекомендаций по лечению криза ЗГ сегодня лежат немедленная отмена триггерного агента, введение специфического препарата – дантролена, коррекция вторичных метаболических расстройств и, при необходимости, – физическое охлаждение. В основе нижеследующего алгоритма – рекомендации Ассоциации по злокачественной гипертермии США (MHAUS, 1994), дополненные нами на основе данных литературы и собственного опыта.
А. Терапия острой фазы.
1). Немедленно прекратить введение всех триггерных препаратов. Продуть дыхательный контур высоким потоком О2 и провести ИВЛ в режиме гипервентиляции с FiO2 =1,0 в течение не менее 10 мин. Не менять контур, адсорбент или наркозный аппарат – это занимает много времени и отвлекает персонал! Перевести поддержание анестезии на безопасные препараты, предпочтительно барбитураты.
2). При возникновении тризма в ответ на применение сукцинилхолина или при отсутствии его обычного эффекта – немедленное прекращение введения деполяризующих миорелаксантов! Необходим переход на недеполяризующие миорелаксанты и, по возможности, быстрая интубация, при необходимости с использованием фиброоптической методики или экстренной пункционной трахеостомии.
3). Немедленно в/в ввести дантролен в начальной дозе 2–3 мг/кг. Общая доза вместе с повторными введениями может составлять от 10 до 20 мг/кг. Если после введения 20 мг/кг дантролена отсутствует клинический эффект, вероятно, это не ЗГ. Рекомендуемый запас дантролена в стационаре должен составлять не менее 36 флаконов, т.е. 720 мг. Отметим, что в России в настоящее время дантролен не зарегистрирован (срок регистрации истек в 1996 г.), и, таким образом, специфическая терапия криза ЗГ юридически невозможна.
4). Как доступную (но ни в коей мере не равноценную!) альтернативу дантролену мы предлагаем применять прямой антагонист Ca2+ – Mg2+. Обоснованием этого выбора является то, что Mg2+ в миллимолярных концентрациях известен как мощный обратимый ингибитор Ca-каналов СР. Кроме того, конкурируя с Са2+, Mg2+ препятствует образованию комплекса актин-Ca2+-миозин-АТФ, тем самым блокируя патологическое мышечное сокращение. Инфузию MgSO 4 из расчета 4–16 мг/кг?ч или 100–400 мг/кг?сут под контролем показателей центральной гемодинамики следует начинать как можно раньше. При клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин вводимую дозу MgSO4 следует уменьшить в два раза (2 мг/кг?ч или 50 мг/кг?сут ).
5). Информировать хирурга и старшего анестезиолога о вероятном развитии осложнения для соответствующего изменения плана операции (если возможно) и привлечение дополнительных ресурсов оказания помощи. Целесообразны отмена планового или скорейшее окончание экстренного оперативного вмешательства и последующий перевод больного в палату ОРИТ.
6). Проводить коррекцию метаболического ацидоза и гиперкалиемии по обычным правилам.
7). При наличии гипертермии – активно охлаждать пациента. Внутривенное введение охлажденного физиологического раствора – 15 мл/кг в течение 30 минут или по 5 мл/кг 3 раза. Лаваж полостей тела холодными растворами, лед на магистральные сосуды, все иные доступные средства физического охлаждения. Необходим постоянный мониторинг температуры тела. Без контроля температуры физическое охлаждение опасно!
10). Профилактика развития ОПН; поддержание темпа диуреза >2 мл/кг. Тактика аналогична таковой при синдроме длительного раздавливания тканей.
Б. Терапия подострой фазы.
11). Нахождение пациента в блоке интенсивной терапии не менее 24 часов.
12). Дальнейшее введение дантролена по 1 мг/кг каждые 6 часов в течение 24–48 часов от момента первого введения. Продленное введение дантролена продиктовано необходимостью профилактики повторных кризов ЗГ.
Если у пациента имеется состояние гиперметаболизма мышечной системы иного генеза, то терапия этих состояний принципиально должна быть сходна с терапией ЗГ.
Клиника этого случая подчеркивает всю условность термина “злокачественная гипертермия”. Эпизод гипертермии был нетяжел и отсрочен на сутки, а ригидность и болезненность мышц появились и того позже. Хотя для смертельного рабдомиолиза уровень КФК оказался совсем невысоким, именно этот тест удостоверил правильный диагноз. К сожалению, не удалось убедить лишь патологоанатома: небольшие участки ожога II степени, возникшие при согревании после операции, на фоне обширных некрозов мышц и неспецифических органных изменений послужили основанием для заключения о… синдроме Лайелла!
Второе наше наблюдение касается больного С., 53 лет, подвершегося экстренной лапароскопической аппендэктомии. Была выполнена общая многокомпонентная анестезия с ИВЛ по эндотрахеальной методике с применением кетамина. Во время индукции отмечены медленное развитие недеполяризующего блока и слабовыраженный тризм. В конце операции для облегчения извлечения препарата и ушивания раны ввели 100 мг сукцинилхолина. Пациент своевременно восстановил сознание, однако обращали на себя внимание тахикардия (до 110 мин–1) и необычное состояние мышечного тонуса: при перекладывании с операционного стола тело больного производило впечатление “деревянного”. Тем не менее, генерализованная мышечная ригидность не мешала больному адекватно дышать и выполнять команды. Больной на один час был оставлен в операционной для наблюдения за состоянием. После перевода в палату профильного отделения в течение трех суток у пациента наблюдалась субфебрильная лихорадка (37,2–37,6 °С), сохранялась скованность и высокий тонус мышц, максимально выраженный в первые сутки после операции. В биохимическом анализе крови выявлено повышение КФК-ММ от 467 ед/л до 755 ед/л с максимумом значения в первые сутки после окончания оперативного вмешательства. Больной выписан из стационара на пятнадцатый день.
Из анамнеза выяснено, что пациент неоднократно замечал у себя гиперпирексию при незначительных инфекциях. Во время лихорадки, при высоком уровне физических нагрузок, а также после приема кофе у него неоднократно появлялось чувство напряженности и одеревенелости в спине и «зажатость» в кистях рук. Подобные явления наблюдаются и у его старшего брата. Отметим, что ни одному из живых родственников больного общая анестезия не проводилась.
В третьем наблюдении у больного Т., 32 лет, развился тризм в ответ на введение сукцинилхолина. К счастью для пациента, анестезиолог оказался хорошо знаком с клиникой ЗГ, поэтому отказался от интубации, не использовал далее триггерные препараты, и провел аппендэктомию под внутривенной анестезией. В послеоперационном периоде у больного отмечалась темная моча и резкая болезненность практически всех мышечных групп при движениях и пальпации; вначале он совсем не мог ходить, затем начал передвигаться с палочкой. Постепенное восстановление наступило в течение недели. К сожалению, уровень КФК у этого пациента остался нам неизвестен.
К сожалению, ни одно из наших наблюдений не было верифицировано должным образом. Дело в том, что международные протоколы предполагают для удостоверения каждого случая ЗГ недоступный в нашей стране тест in vitro: биоптат мышцы подозреваемого инкубируют в специальной среде с триггерами – галотаном и кофеином, регистрируя его сокращение миниатюрным динамометром. Если случай не подтвержден контрактурой мышцы в условиях такого эксперимента, ни один зарубежный журнал даже не принимает к публикации его описание.
Таким образом, во время анестезии и после нее врач должен быть всегда насторожен в плане атипичных форм ЗГ, имея в виду:
Анамнестические указания на необычное поведение мышц;
Применение сукцинилхолина или галогенсодержащих анестетиков;
Тризм или «одервенелость» мышц в любые сроки после анестезии;
Гиперкалиемия и гиперкальциемия;
В последующем – резкое повышение уровня КФК.
Необходимо помнить, что своевременный диагноз ЗГ и раннее начало терапии ex juvantibus увеличивают шансы пациента на выживание.
В то же время, как вытекает из сказанного, безопасность наших больных в отношении ЗГ нельзя пока считать обеспеченной в полной мере. Внедряя сегодня в России современную ингаляционную анестезию, мы должны предпринять дальнейшие, логичные и совершенно необходимые шаги – добиться регистрация в стране дантролена (по действующему порядку инициатором регистрации может быть только фирма-производитель или продавец), обеспечив его доступность всем стационарам, и создать хотя бы один центр по диагностике и круглосуточному консультированию случаев ЗГ.