Интенсивная терапия при коронавирусе что это такое

7-20% – острая сердечная недостаточность,

6-10% – вторичная инфекция,

14-53% – острая почечная недостаточность,

4-8% – септический шок.

У 33% пациентов, которые были в критическом состоянии, выявлялась кардиомиопатия, а у 71 % погибших был ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание).

Повреждения сердца при COVID-19

Как кардиолог, расскажу о повреждениях сердца при COVID-19.

Ранние повреждения сердца это:

8% – инфаркт миокарда как обострение коронарной болезни сердца атеросклеротической или стрессовой кардиомиопатии,

18% – наджелудочковые нарушения ритма сердца,

8% – желудочковые нарушения,

14% – острая остановка сердца.

Крайне редко бывает острое легочное сердце (вследствие ТЭЛА или ОСН). А вот выпотной перикардит в той или иной степени встречается очень часто.

Среди поздних повреждений:

2% – сердечная недостаточность.

Почти у всех переболевших даже в легкой форме наблюдается адгезивный перикардит (уплотнение плевры и перикарда), вызывающий дискомфорт в грудной клетке. Часто после COVID-19 на приёме у кардиолога обнаруживаются манифестация и ухудшение контроля гипертонии.

COVID-19 и повреждения легких

Теперь сконцентрируемся на лёгких. Основным морфологическим субстратом COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение, и даже при легком течении болезни у большинства пациентов на КТ видны инфильтративные изменения. Даже если пациенты малосимптомные и практически без жалоб, у 88% из них выявляются изменения на КТ, хотя бы маленькие. А вот вторичная бактериальная пневмония при COVID-19 встречается редко – примерно в 12% случаев (при других вирусных заболеваниях присоединение вторичной инфекции типично и встречается чаще).

Дыхательная недостаточность при COVID-19 чаще — первого типа (гипоксическая), но нас будет интересовать более редкая дыхательная недостаточность второго типа (гиперкапническая). Она реже встречается и еще реже диагностируется, ведь люди с лёгкой и средней степенью заболевания лечатся дома, где у них никто не берёт газ-анализ, а по пульсоксиметру они классифицируются чаще как гипоксические пациенты.

Особенности течения дыхательной недостаточности при COVID-19 таковы, что одышка возникает относительно поздно, в среднем через 6-6,5 дней после первых симптомов. Но если она уже возникла, до тяжёлого ОРДС проходит в среднем всего два с половиной дня.

Среди тех, кто находится в критическом состоянии, тяжёлая, острая гипоксическая дыхательная недостаточность является доминирующей находкой. Потребность в искусственной вентиляции лёгких у больных в критическом состоянии — от 30% до 100%. Такой большой разброс обусловлен тем, что в разных сообществах реаниматологов, в разных странах и клиниках — разный порог к интубации. Кстати, отмечу, что баротравмы развиваются нечасто, в 2% случаев, поэтому вентилировать неинвазивно — довольно безопасно даже в домашних условиях.

Факторы риска тяжелого течения COVID-19 уже всем известны. Это пожилой возраст, курение, ожирение, хронические заболевания легких, заболевание сердца и сосудов, диабет. Я их перечисляю только для того, чтобы подчеркнуть, что одновременно это факторы риска вентиляторной недостаточности и нарушений дыхания во время сна.

Я изучила рекомендации по НИВЛ общества интенсивной терапии, Китайского торакального общества, Австралийского и новозеландского общества интенсивной терапии, Всемирной организации здравоохранения, Центров США по контролю и профилактике заболеваний, национальных институтов, Немецкого общества пульмонологов. Лучше всего неинвазивная вентиляция развита в Германии. Там все врачи имеют представление о ней, понимают, когда и кому она показана. Кроме того, многие умеют сами налаживать систему.

Поговорим о госпитализированных пациентах.

Если нет показаний к инвазивной вентиляции, то рекомендуется прон-позиция столько времени, сколько пациент сможет ее переносить, и столько, сколько будет для него безопасно (без пролежней и так далее). Надо пациентов к этому мотивировать.

Следующий этап – низкопоточный кислород (1-6 л/мин), который есть в любом стационаре. Далее – высокопоточный кислород (6-20 л/мин) и, наконец, неинвазивная вентиляция.

Согласно немецким рекомендациям нужно опираться на газ-анализ, так как периферическая сатурация и оксигенация не всегда совпадают. У итальянцев описан случай, когда прибыл пациент с уровнем периферической сатурации 67%, но чувствовал себя относительно нормально – был в сознании, дышал, ухаживал за собой. Его не стали интубировать, и он неинвазивно пережил обострение. Поэтому мы в широком смысле опираемся на периферическую оксигенацию, но если есть возможность, контролируем через артериальную концентрацию.

И обязательно следим за частотой дыхания – это один из главных критериев. К тому же подавляющее большинство авторов говорит, что нужно избегать гипероксии, чтобы не подавлять дыхательный драйв.

При неэффективном достижении целей оксигенации переходим на неинвазивную вентиляцию или высокопоточный кислород . Признаки неэффективности низкопоточного кислорода (и на остальных ступенях тоже) – когда не снижается частота дыхания, показатели кислорода не растут до целевых цифр или снижаются, сохраняется работа вспомогательных мышц (обращаем внимание на шею!) или ухудшается гемодинамика.

Если динамика хуже, чем ожидалось, стоит задуматься: только ли в том дело, что кислорода подается недостаточно, вентиляция плохая? Или есть какая-то другая проблема (тромбоэмболия легочной артерии , инфаркт и т. д.)? Поэтому на этапе оценки эффективности стратегии имеет смысл задуматься о дообследовании.

Разные общества выбирали разные преимущественные стратегии при неэффективности обычной низкопоточной канюли. В Испании это высокопоточный кислород, в Италии – шлем CPAP, в США – высокопоточный кислород, в Португалии или то, или другое, в Соединенном Королевстве – CPAP, в Китае давали высокопоточный кислород, в Австралии и Новой Зеландии – тоже, а вот в Германии предпочитали шлем.

Система подачи высокопоточного кислорода состоит из концентратора, датчика кислорода, увлажнителя. Давление может достигать 60 литров в минуту, FiO2 можно увеличивать до 100%. В общих показаниях по высокопоточному кислороду – гипоксемия без гиперкапнии, ОРДС, острая гипоксемическая дыхательная недостаточность любого генеза (особенно после экстубации, т.к. высокопоточный кислород, в отличие от обычного, уменьшает риск реинтубации).

Есть очень интересное исследование, которое все время дополняется, обновляется: сравнение эффективности начальной стартовой терапии какой-то неинвазивной стратегии и ранней ИВЛ. Согласно большому китайскому исследованию на 548 пациентах, применение высокопоточного кислорода давало значительное уменьшение риска интубации и смерти при тяжелом ОРД.

Частота применения высокопоточного кислорода на настоящий момент в разных сообществах составляет 14-63%. Накапливаются уверенные данные о снижении риска или, как минимум, неувеличении риска при использовании высокопоточного кислорода. Это важно, так как мы часто боимся, что неинвазивная стратегия ухудшит прогноз.

Расскажу о неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности на фоне вирусной пневмонии в предыдущие эпидемии. Рассмотрим три исследования. Первое – о гриппозной пневмонии с тяжелым ОРДС. Одиннадцати из двадцати пациентов при помощи неинвазивной вентиляции удалось избежать интубации. У девяти пациентов неинвазивная вентиляция не была успешной (но у большинства из них показатели PO2/FIO2 изначально были очень низкими).

Дальше – атипичная пневмония 2004 года. 77% пациентов благодаря НИВЛ избежали интубации и всех связанных с ней рисков и последствий. Затем эпидемия МЕRS. Было масштабное исследование четырнадцати клиник Саудовской Аравии. Они поставили себе целью попытаться вести этот синдром неинвазивно. Большая часть пациентов потом переходила на инвазивную вентиляцию, однако применение НИВЛ не увеличило 90-дневную летальность по сравнению с ранней ИВЛ.

Таким образом, было доказано, что инвазивная вентиляция эффективна в 70% случаев при ОРДС средней и легкой степени, а в отдельных случаях – и при тяжелой. Также неинвазивная вентиляция не ухудшает отдаленный прогноз по сравнению с первичной ИВЛ даже у пациентов с тяжелой степенью ОРДС.

Одно из исследований показало, что PO2 и FIO2 увеличиваются быстрее и лучше, если использовать неинвазивную вентиляцию вместе прон-позицией. Далее по убывающей: просто НИВ, высокопоточный кислород плюс прон-позиция, просто высокопоточный кислород. Это еще раз подчеркивает важность позиционирования.

Исследование, основанное на случаях 141 пациента, показало, что неинвазивная вентиляция снизила смертность по сравнению с инвазивной. С другой стороны, на инвазивную вентиляцию попадают люди в тяжелом состоянии, смертность в этой категории пациентов составляет до 80%, поэтому оценить эти данные корректно сложно. Но, согласно нескольким другим исследованиям, применение НИВЛ вместо раннего ИВЛ не ухудшало показатели смертности, что тоже важно. В целом пока нет окончательных данных по этому вопросу, но все больше авторов солидарны в том, что применение НИВЛ часто бывает более выигрышным.

Все рассмотренные авторы сходятся в том, что при легком течении болезни (PaO2/FiO2-200-300) показан высокопоточный кислород (ВПК) и прон-позиция (ПП), а при умеренном (PaO2/FiO2-100-200) предпочтительнее неинвазивная вентиляция (НИВ) и ПП. Сочетание ВПК с НИВЛ может быть лучшим вариантом.

О тактике при тяжелой степени ОРДС еще остается много вопросов. Некоторые исследователи рекомендуют раннюю эндотрахеальную ИВЛ, другие уверены, что даже при тяжелой форме заболевания и выраженной гипоксии все равно стоит пытаться использовать НИВЛ (естественно, с низким порогом к интубации и с четким отслеживанием эффективности).

Из этого обзора исследований можно сделать вывод о том, что из-за неоднородности клинической картины пневмонии и ОРДС при COVID-19 высоко оправдан индивидуальный несхематичный подход к вентиляции.

Оказалось, что новую коронавирусную инфекцию люди переносят очень по-разному. Например, поражение очаговое одинаковое, но у кого-то гипоксия, у кого-то нет. У одних пациентов очень выраженная одышка и перегрузка вентиляторной мускулатуры, а другие довольно спокойны. Это тоже определяет показания к вентиляции. Авторы говорят о том, что при тяжелом течении COVID-19 не всегда бывает ОРДС, а если он и развивается, то протекает нетипично, не ступенчато, поэтому не всегда типично отвечает на предложенную по схемам ОРДС-терапию.

Параметры НИВЛ при пневмонии COVID-19

Рекомендовано начинать с низких параметров:

В общем, это неагрессивные, маленькие цифры, которые даже во время бодрствования вполне себе переносимы.

Лучшие кандидаты для применения ранней неинвазивной стратегии — это пациенты с ХОБЛ, с гиперкапнической дыхательной недостаточностью любого генеза (нейромышечной, паллиативной, кардиогенным отеком легких, обострением астмы, после операций на грудной клетке и брюшной полости, пациенты с ожирением, иммуносупрессией). Для этой маски очень важен комплаенс, а если нет приверженности, пациент против, ажитирован, все остальное уже не имеет значения.

В исследованиях я нашла несколько интересных моментов. Пишут, что при развитии у этих пациентов дыхательной недостаточности (ДН) второго типа, гиперкапния, скорее всего, объясняется увеличением мертвого пространства. Также пишут, что если тяжелую гиперкапнию невозможно контролировать, несмотря на увеличение частоты дыхания до 35/ мин, то нужно увеличивать объем вентиляции (начинаем с 6 и можно увеличивать дальше, но не превышать PEEP более 15 и PРlat более 30 см Н2О, то есть вентиляция не должна быть слишком агрессивной).

Итак, мы смотрим за падением сатурации, всегда имея в виду, что она падает не только из-за неэффективности вентиляции, но и из-за того, что пациент снимал маску, из-за того, что в этот момент произошла аспирация, и по другим причинам. То есть не обязательно сразу грешить на неэффективность инвазивной вентиляции. Если PaO2/FiO2 значительно улучшаются, частота дыхания снижается при относительно низком используемом объеме, тогда принимаем решение продолжать НИВЛ, откладывая ИВЛ. Если сатурация сохраняется на уровне 90% или снижается и сохраняется тахипноэ при использовании максимального дыхательного объема, тогда рассматривается вопрос об интубации.

Почти все авторы практикуют комбинацию неинвазивной вентиляции с кислородотерапией. Во-первых, можно давать кислород вместо неинвазивной вентиляции, когда плохо переносится маска. В этом случае можно периодически ее снимать и предлагать пациенту канюлю или высокопоточный кислород. Во-вторых, в перерывах, когда нужно поговорить с пациентом, или покормить его и т.д. В-третьих, вместе с неинвазивной вентиляцией, когда нужно корректировать и то, и другое одновременно. Причем можно под маску поставить канюлю, а можно присоединить кислород к контуру. Допустимо использовать НИВЛ и кислород в комплексе, если при нахождении на неинвазивной вентиляции у пациента сохраняется сатурация менее 90% или напряжение кислорода менее 55 на максимально рекомендованных настройках.

Уже доказано, что среднее время на ИВЛ при COVID-19 значительно больше, чем при классическом ОРДС. И это отличает его от других описанных ранее ОРДС. При этом у большинства пациентов с COVID-19 наблюдается высокий респираторный драйв, т.е. одышка.

Она выражена иногда даже неадекватно гипоксемии: бывает, что одышка сильная, хотя сатурация неплохая. Это происходит в том числе из-за цитокинового шторма и прямых нейротропных эффектов этого вируса на дыхательный центр, вызывающих нейропатию. НИВЛ рекомендуется в том числе для того, чтобы после экстубации предотвратить повреждение легких. Порой в случае чрезмерных усилий на вдохе происходит перерастяжение легких из-за низкого внутриплеврального давления и высокого дыхательного объема, что может вызвать повреждение паренхимы, т.е. пациент сам себя повреждает.

Следующее – это защита диафрагмы. НИВЛ позволяет уменьшить слишком интенсивную работу мышц после экстубации, т.е. неконтролируемую одышку. Ведь если чрезмерная работа какое-то время сохраняется, возникает отек диафрагмы со снижением в последующем ее сократительной способности, из-за прямого разрушения саркомера. То есть из-за этой гиперактивности разрушается вещество мышцы. Это называется вентилятор-индуцированное повреждение диафрагмы, оно ведет к более длительному времени вентиляции и увеличению количества осложнений.

Применять НИВЛ следует с осторожностью, учитывая опасность аэрозолизации. Основные меры предосторожности: отбор пациентов:

Рекомендации по НИВЛ при COVID-19 в домашних условиях заключаются в том, что дома НИВЛ можно продолжать с соблюдением дистанцирования, с использованием бактериальных фильтров. Возможно потребуется коррекция режима: если у пациента исходно был ХОБЛ или тяжелое апноэ, вероятно, придется сделать терапию менее агрессивной. При поступлении в стационар при отсутствии условий нужно отменить НИВЛ (если это открытый контур, чтобы не подвергать риску соседей), а если условия есть, нужно продолжить НИВЛ в стационаре, по возможности, заменив на закрытый контур.

Поскольку легкие – основной “орган-мишень” вируса SARS-CoV-2, для более эффективного восстановления организма необходимо, в первую очередь, восстановление дыхательной функции. Физическая реабилитация здесь приобретает огромное значение.

Многие рекомендации по реабилитационному периоду основаны на международных рекомендациях по ХОБЛ (с некоторыми модификациями). Пациентам с сохраняющимися астеническими ощущениями особенно нужна реабилитация по восстановлению и мышечной силы, и дыхательной функции.

Много информации содержится в “Методических рекомендациях проведения легочной реабилитации у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), внебольничной двухсторонней пневмонии. Версия 1 (11.07.2020)”. Там говорится о реабилитации респираторной функции, мышечной дисфункции и так далее. Во всем мире пристальное внимание сейчас уделяется нутритивной поддержке. Говорится и о реабилитации коморбидных состояний (психологической и медикаментозной).

Цели реабилитации, в первую очередь, облегчить одышку и снять тревогу и депрессию, а в долгосрочной перспективе – максимально сохранить функциональность, улучшить качество жизни и способствовать возвращению пациента в общество.

Методы легочной реабилитации улучшают жизнедеятельность, уменьшают одышку, улучшают качество жизни, сокращают продолжительность и количество госпитализаций, увеличивают толерантность к нагрузке, увеличивают выживаемость, увеличивают бронходилатационный эффект.

Направления респираторной реабилитации:

К.м.н. Зульфия Сукмарова.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Источник

Эфферентные методы против COVID-19

Врачей, владеющих эфферентными методами лечения, можно встретить во всех отделениях реанимации и интенсивной терапии – их призывают на помощь, когда есть необходимость буквально «очистить кровь» от токсинов, повреждающих и отравляющих организм пациента. О том, какие эфферентные методы помогают восстанавливать здоровье больных коронавирусом, рассказывает Сергей Владимирович Казарян, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением гемосорбции и гравитационной хирургии крови.

Эфферентное лечение использует физические воздействия на кровь вне организма
– фильтацию, сорбцию, диффузию, центрифугирование в зависимости от того, какие вещества следует удалить. Это плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация, квантовая гемотерапия и другие. Спектр методов широк, опыт отделения огромен.
– именно в 52-й больнице в 1982 году был создан Московский городской Центр гемосорбции и гравитационной хирургии крови, который разработал программы для больных с различными видами эндо- и экзотоксикозов, аутоимунными заболеваниями и другими нарушениями иммунитета. Самые современные методики успешно применяются в комплексном лечении тяжелых пациентов – отделение работает в структуре анестезиолого-реанимационной службы многопрофильного стационара под руководством профессора С.В. Царенко, чей опыт позволил значительно совершенствовать это направление медицинской помощи в нашей больнице.

Источник

Эволюция методических рекомендаций по анестезиолого-реанимационному обеспечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

1 ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

3 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Краснодар, Россия

4 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

5 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

6 ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия

7 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 40», ДЗМ, Москва, Россия

8 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Для корреспонденции: Заболотских Игорь Борисович — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар, Россия; e-mail: pobeda_zib@mail.ru

Для цитирования: А.М. Овезов, А.Г. Яворовский, К.Д. Зыбин, Е.В. Ройтман, А.И. Ярошецкий, К.М. Лебединский, М.Ю. Киров, Д.Н. Проценко, И.Б. Заболотских. Эволюция методических рекомендаций по анестезиолого-реанимационному обеспечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;3:8–14. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-3-8-14

Реферат

Медицинское научное сообщество постоянно ищет возможные пути успешного лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19. По мере накопления опыта и знаний по данной проблеме Федерация анестезиологов и реаниматологов России регулярно обновляет рекомендации по анестезиолого-реанимационному обеспечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Текущая, 4-я, редакция, как и предыдущие, претерпела значительные изменения и дополнения. Важные уточнения внесены в разделы по респираторной терапии, лекарственной терапии, тромбопрофилактике, особенностям ведения пациентов с сопутствующими заболеваниями. Сформулированы и обоснованы векторы оптимизации следующей редакции рекомендаций по анестезиолого-реанимационному обеспечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Ключевые слова: COVID-19, коронавирус, рекомендации, анестезия, интенсивная терапия

Поступила: 28.08.2020

Принята к печати: 02.09.2020

Появление нового опасного вируса SARS-CoV-2, вызывающего тяжелое, порой фатальное течение атипичной пневмонии, вынуждает медицинское научное сообщество активно искать возможные пути успешного лечения новой коронавирусной инфекции (НКИ). По мере накопления опыта и знаний по данной проблеме появляются новые или изменяются старые подходы в ведении пациентов. В данной работе проанализировано, как изменяется вектор анестезиолого-реанимационной помощи пациентам с НКИ COVID-19, а какие позиции остаются неизменными.

Наиболее принципиальные уточнения и дополнения реализованы в третьей и четвертой версиях методических рекомендаций (МР) Федерации анестезиологов и реаниматологов России (ФАР) «Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» [1, 2]. Уже в третьей версии МР ФАР были сделаны следующие изменения:

Четвертая, последняя, версия МР ФАР [2] превзошла предыдущую по объему и новизне информации. Так, в настоящих рекомендациях в отличие от предыдущих был отражен еще ряд важных моментов, перечисленных ниже.

Значительно обновлен раздел «Респираторная терапия». Детально раскрыты алгоритмы пошаговой респираторной поддержки, представленные ранее в Клинических рекомендациях ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» и в зарубежных публикациях (Рекомендация 77).

Рекомендовано использование НИВЛ у пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 при неэффективности оксигенотерапии (Рекомендация 81).

Впервые рекомендовано как можно раньше начинать применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у пациентов с НКИ COVID-19 при наличии конкретно прописанных критериев для ее начала, так как это приводит к снижению летальности (Рекомендация 84, новая).

У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 не рекомендовано интубировать трахею и начинать инвазивную ИВЛ только по данным субтотальной инфильтрации легочной ткани при КТ (КТ 3–4) или изолированной гипоксемии тяжелой степени, корригируемой ингаляцией кислорода или НИВЛ (Рекомендация 85, новая).

Отдельно оговорено, что при гиперкапнии (PaCO₂ > 60 мм рт. ст.) возможно увеличение дыхательного объема (ДО) до 10 мл/кг ИМТ в сочетании с увеличением частоты дыханий максимум до 30 в мин (Рекомендация 87), тогда как в предыдущей версии МР не допускалось ДО более 9 мл/кг ИМТ.

У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использовать PEEP 10–12 см вод. ст. и выше 12 см вод. ст. при ожирении и высокорекрутабельных легких (Рекомендация 88).

Разделы, посвященные особенностям течения заболевания и интенсивной терапии у беременных и родильниц, а также у детей разных возрастных групп не претерпели существенных изменений. Также нет принципиальных различий между версиями МР по разделам «Анестезия у пациентов с НКИ COVID-19», «Лекарственные взаимодействия при анестезиолого-реанимационном обеспечении пациентов с COVID-19», «Формирование перечня лекарственных препаратов и расходных материалов для анестезиолого-реанимационного обеспечения пациентов с НКИ COVID-19», «Профилактика иммобилизационных осложнений пациентов с НКИ COVID-19 в отделении реанимации и интенсивной терапии», достаточно детально отраженных в предыдущей версии МР [3, 4].

Что, на наш взгляд, предстоит обсудить авторам следующей редакции рекомендаций?

критерии начала неинвазивной респираторной поддержки,

критерии прогноза неудачи неинвазивной вентиляции легких и интубации трахеи,

величина безопасного дыхательного объема при неинвазивной и инвазивной ИВЛ,

принципы выбора и величины эффективного и безопасного положительного конечно-респираторного давления (РЕЕР),

критерии выбора режима неинвазивной респираторной поддержки,

критерии для начала проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации.

В первую очередь речь идет о низкомолекулярных гепаринах (НМГ). Практически все из них (эноксапарины, парнапарин, бемипарин, далтепарин, надропарины), как в виде оригинальных НМГ, так и в виде дженериков, применяются у пациентов с НКИ COVID-19. Но следует помнить, что НМГ представляют весьма гетерогенную группу препаратов. Соответственно, достижение надежного антитромботического эффекта никак не связано с дозированием по принципу «1 шприц 1 раз в день». Уже очевидно, что подобный подход, якобы обеспечивающий профилактический эффект НМГ, порочен и бесперспективен у пациентов с НКИ COVID-19. Очевидным решением является внедрение в рутинную практику метода контроля адекватности терапии НМГ — определения анти-ф.Ха-активности, что также представляет собой сугубо организационную проблему. При этом надежный антитромботический эффект без значимого увеличения риска геморрагических осложнений достигается при значениях анти-ф.Ха-активности > 0,6 — 0,65 ЕД/мл. Будут ли они достигнуты «одним шприцом 0,4 мл» или для этого потребуется выбрать другую дозу или кратность введения — это также следует указать в последующих версиях МР. Еще раз следует понимать, что «механистический» подход к системе гемостаза не работает, несмотря и вопреки всякой доказательной медицине.

Несомненно, по своей структуре данные МР ФАР (4-я версия) полностью соответствуют текущим требованиям МЗ РФ и являются документом, обобщающим наиболее актуальную информацию по данной проблеме и определяющим современные стандарты диагностики и ведения пациентов с НКИ COVID-19, с указанием уровней доказательности и убедительности разработанных рекомендаций. Неслучайно в опубликованной Министерством здравоохранения Российской Федерации восьмой версии «Временных методических рекомендаций “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) ”» от 3 сентября указано: «В целом анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 рекомендуется проводить в соответствии с Методическими рекомендациями Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (http://far.org.ru/newsfar/496-metreccovid19).» (с. 76) [7].

ORCID авторов

Источник