Инвазия желудка что такое

07.07.202210.07.2022 admin 0 Comments

Паразитарные заболевания. Как заподозрить и диагностировать?

Паразитарные заболевания – широко распространенная, разнообразная группа болезней, вызываемых гельминтами и простейшими, которые проходят жизненный цикл в организме человека, питаясь и размножаясь за счёт «хозяина» и вызывая поражение различных органов и систем. Учитывая воздействие на весь организм в целом, заподозрить и распознать их довольно сложно.

Как происходит заражение?

До попадания в организм человека, гельминты и простейшие проходят цикл развития в других средах или живых организмах.

Как можно заподозрить паразитарное заболевание?

Проявления могут быть разнообразными, течение от легкого до тяжёлого. Редко возникают типичные признаки, выдающие конкретного возбудителя. Зачастую признаков нет, или они маскируются под другие заболевания, или исчезают по мере окончания одного цикла развития паразита и начала другого. Например, личинки аскарид сначала попадают в лёгкие человека, где дозревают и мигрируют в кишечник. Ребёнка может беспокоить недолгий кашель (похоже на простуду), не настораживающий родителя.

Тем не менее, обычно выделяют острую и хроническую фазы течения паразитарного заболевания.

Острые проявления возникают вследствие общего воздействия на организм:

Хроническая фаза характеризуется поражением определённых органов и систем. Чаще всего страдает кишечник, длительное механическое воздействие приводит к его воспалению, нарушениям всасывания и переваривания пищи. Развивается анемия, недостаток витаминов и микроэлементов, а у маленьких детей отмечается задержка роста и набора веса. Могут поражаться желчный пузырь и желчевыводящие пути (лямблиоз); сердечно-сосудистая система, лёгкие, нервная система (чаще трихинеллез); лёгкие и печень (эхинококкоз) и так далее. При длительном течении подавляется иммунитет и присоединяются вторичные инфекции.

Итак, мы имеем множество путей заражения, механизмов развития и проявлений паразитарных болезней. Получается, что каждый второй человек имеет риск заболеть, так? Но иногда гельминты могут не задержаться в организме: погибнуть и выйти, или пройти «мимоходом», не начав паразитировать (именно поэтому обнаружение «червяка» в кале не доказывает факт наличия заболевания). Многое зависит от стадии гельминта, его инвазивных свойств и иммунной системы человека. Более подвержены развитию гельминтозов дети до 5 лет, активно познающие мир «на язык» и люди с хроническими заболеваниями и ослабленным иммунитетом.

Если Вы обнаружили любой из перечисленных признаков, сдайте клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой. Повышение эозинофилов до 7-10% и более станет ещё одним подозрительным критерием.

Как выявить паразитарное заболевание?

Критерием активности заболевания является обнаружение яиц! Это означает прохождение цикла развития гельминта в организме, его паразитирования и размножения. В основном это кишечные гельминтозы, когда человек – окончательный хозяин, «постоянное место жительства» паразита, а яйца необходимы для дальнейшего распространения и начала следующего цикла.

Следует обратить внимание на следующие моменты:

На что нужно обратить внимание?

Для Вашего удобства сформирован комплекс «Диагностика паразитарных заболеваний», включающий клинический анализ крови, общий IgE (аллергическая составляющая) и определение антител к наиболее часто встречающимся гельминтам и простейшим.

Источник

Какие признаки глистной инвазии у взрослых являются достоверными

Глисты считаются одним из самых распространенных видов паразитических червей, поражающих человека. Отличающиеся большим разнообразием видов и форм гельминты способны провоцировать развитие множества тяжелых заболеваний.

Глистную инвазию довольно легко обнаружить, благодаря огромному количеству внешних проявлений инфицирования. С другой стороны, основная масса вызываемых гельминтами симптомов не специфична, что, наряду с высокой численностью паразитов в организме, способно сильно затруднить постановку конкретного диагноза. Как правило, окончательная дифференциация заболевания происходит лишь по итогам специального лабораторного исследования. Какие признаки глистной инвазии у взрослых?

О заражении круглыми червями

Круглые черви вызывают целую группу заболеваний.

Нематодозами называют целую группу специфических заболеваний, вызываемых одним и тем же возбудителем – круглыми червями.

Симптомы таких недугов могут быть самыми различными, в зависимости от вида попавшего в организм паразита. В целом, все нематодозы можно разделить на две большие категории:

Аскариды

Наиболее часто возбудителем нематодозов у человека является аскарида. Обычно первые признаки заражения этим червем проявляются на второй неделе, когда у личинок паразита начинается миграционная фаза.

Большинство больных, страдающих тем или иным типом аскаридоза, демонстрируют одни и те же характерные симптомы данного состояния. Так, при глистной инвазии легких пациенты обычно жалуются на:

Из-за неоднозначности симптомов, описанный тип аскаридоза часто путают с аллергией, бронхитом, ОРВИ, астмой или даже пневмонией. Подобного рода инвазию вообще подозревают в самую последнюю очередь, так как взрослый паразит в человеческих легких не приживается.

Иначе говоря, возникнуть подобное состояние может лишь в период миграции личинок аскариды. В итоге, установить точный диагноз обычно помогает лишь рентгеновский снимок, демонстрирующий большое количество инфильтратов (то есть, скоплений эозинофилов, реагирующих на токсины гельминтов) в легких больного. При глистной инвазии кишечника, симптомы заболевания становятся более специфическими:

Острицы

Острицы — вызывают сильный суд в области заднего прохода.

В целом, заражение острицами характеризуется теми же специфическими симптомами, что и аскаридоз. Помимо этого больной может чувствовать сильный зуд в области заднего прохода, заметно усиливающийся в вечернее и ночное время.

Особенно сильно страдает при данном типе глистной инвазии нервная система: больной становится беспокойным и раздражительным; мучается от нарушений сна.

Обычно, все описанные симптомы начинают проявляться в тот момент, когда поселившийся в организме паразит полностью созревает и начинает активный процесс размножения и откладывания яиц.

Чаще всего заражению острицами подвергаются маленькие дети. Вызываемое этими паразитами заболевание – энтеробиоз в отдельных случаях может проявляться в виде недержания мочи или подозрительных обильных выделений из влагалища (у женщин) или сыпи, похожей на крапивницу, возникающей в области гениталий (у представителей обоих полов). Связано это с тем, что, в попытках отложить яйца в перианальной зоне, глисты могут проникать в мочеиспускательный канал.

Любопытно, что острицы вообще никогда не начинают размножаться, непосредственно, в кишечнике. Именно поэтому факт заражения этими гельминтами так сложно установить при помощи стандартного анализа кала, в то время как яйца или даже взрослых особей прочих паразитов, зачастую, можно заметить в каловых массах невооруженным взглядом.

Трихинеллы

Трихинеллы нарушают сердечный ритм.

Трихинеллез, или заражение организма круглыми червями – трихинеллами, обычно протекает в три фазы:

Если трихинеллез достигает своей пиковой стадии, начинается активное развитие сопутствующих ему заболеваний дыхательных путей, таких как бронхит, плеврит или даже пневмония. Не меньше страдает и сердечно-сосудистая система.

Так, для носителей трихинелл весьма типичны нарушения сердечного ритма, тахикардия и артериальная гипертензия. Как и в случае с поражением организма прочими гельминтами, длительное нахождение паразитов в теле носителя может, в итоге, привести к аппендициту и перитониту, анафилактическому шоку, внутреннему кровотечению, запуску онкологических процессов или даже поражению мозга.

Инвазия плоскими червями

Вздутие живота и тошнота — признаки инвазии плоскими червями.

Способны паразитировать в теле человека и плоские ленточные черви. Случаи заражения такими гельминтами носят общее название «цестодозы».

Некоторые паразиты этой группы, например, бычий цепень или свиной солитер, могут быть особенно опасны.

Основная опасность заражения плоскими червями состоит в том, что во время инкубационного периода такие гельминты никак себя не проявляют.

Первые симптомы инвазии у больных, как правило, начинают проявляться лишь спустя полтора-два месяца после инфицирования. По каким же признакам можно определить факт заражения? Как правило, о наличии паразитирующих плоских червей в организме говорят следующие тревожные симптомы:

При заражении бычьим цепнем так же существует некоторая вероятность после дефекации обнаружить в каловых массах оторвавшиеся членики паразита, похожие на маленьких червячков белого цвета.

Широкий лентец

При тяжелой форме заражения широким лентецом наблюдается высокая температура и тошнота.

Еще один опасный для человека плоский паразит – широкий лентец вызывает достаточно специфический вид гельминтоза. Речь идет о заболевании, называемом дифиллоботриозом.

Отличается данный гельминтоз длительным инкубационным периодом своего возбудителя (на то, чтобы «прижиться» в организме, червю требуется, в среднем, около двух месяцев). Как же диагностируют дифиллоботриоз?

Как правило, общее состояние больного при гельминтозе этого типа нарушается лишь незначительно. В отдельных случаях зараженный может жаловаться на легкое головокружение или недомогание, проявляющиеся лишь эпизодически.

При более тяжелой форме заражения, протекающего с осложнениями, симптоматика дифиллоботриоза становится более выраженной. У больного наблюдается повышение температуры тела (обычно – до 37,5 градусов), тошнота и диарея. На коже появляются неприятные, покрытые коркой высыпания.

Большинство пациентов жалуется также на боли в верхней части живота.

Проще всего диагностировать дифиллоботриоз, оценив состояние ротовой полости больного. Так, при заражении широким лентецом слизистая оболочка рта носителя покрывается ярко-красными болезненными пятнами. Похожая картина наблюдается и на языке, где, помимо этого можно заметить атрофию вкусовых сосочков.

Трематоды

Трематоды способны перемещаться по всему телу носителя.

Черви-сосальщики трематоды – это, пожалуй, самая многочисленная группа поражающих человека плоских гельминтов.

Представители этого класса отличаются большим разнообразием форм и широким ареалом обитания в организме носителя. В зависимости от локализации паразита в теле жертвы, разнятся и симптомы заражения.

Где именно могут обитать черви-сосальщики? Достоверно известны случаи, когда трематоды свободно перемещались по всему телу носителя, «путешествуя» вместе с кровотоком. Однако, чаще всего, паразиты этой группы селятся:

В любом из описанных случаев первые признаки заражения трематодами начинают проявляться лишь спустя неделю после того, как полностью «обжившийся» в теле жертвы паразит начнет размножаться. Как правило, в качестве места для выведения своих яиц гельминты этой группы избирают венозную систему. О том, что процесс размножения паразита в организме носителя уже начался, можно судить по характерным симптомам, в число которых входят:

В том случае, если трематод решил поселиться прямо в кровотоке, под угрозой оказываются любые системы, обеспечивающие жизнедеятельность носителя. Особенно часто этот гельминт поражает мочеполовую систему.

Обострение хронических заболеваний, камни в почках и мочевом пузыре, воспаление простаты у мужчин и вагинальные кровотечения у женщин – вот далеко не полный список того, с чем придется столкнуться носителю паразита в описанном случае.

При поражении паразитом печени и желчного пузыря последствия для носителя не менее печальны. Так, например, у больных описторхозом (заболеванием, провоцируемым одним из видов червей-сосальщиков – печеночной двуусткой), помимо стандартных симптомов заражения гельминтами, наблюдается эпизодическое нарушение координации движений, развитие кист на внутренних органах и даже полный отказ некоторых важных для жизни систем организма.

Чем еще грозит инвазия ленточными червями?

Инвазия ленточными червями может вызвать закупорку кишечника.

Взрослые ленточные черви способны достигать огромных размеров, что, в некоторых случаях, может привести к закупорке кишечника носителя. Последнее, в свою очередь, грозит перфорацией с кровотечениями и развитием перитонита в брюшной полости.

Кроме того, инвазия плоскими паразитами имеет крайне негативные последствия для нервной системы. В частности, абсолютное большинство пациентов, зараженных свиным солитером, отмечало значительное ухудшение своего зрения.

При тяжелых же случаях инвазии у больных возможны эпилептические припадки, а также – развитие деменции, менингита и гидроцефалии. В каждой конкретной ситуации интенсивность прогрессирования патологий зависит от того, какие участки мозга уже поражены плоскими червями.

Находясь в своей личиночной стадии, ленточные паразиты, в большинстве своем, способны проникать не только в кишечник или мозг, но и в любые другие органы и системы тела. В частности, широко известны случаи поражения плоскими глистами глазных яблок. Подобного рода заражение можно легко диагностировать по весьма специфическим симптомам:

Следует понимать, что глистная инвазия абсолютно любого типа может привести к критическим последствиям для здоровья пациента. Нередко, без должного врачебного вмешательства, случаи заражения заканчиваются для носителя паразита летальным исходом. Чтобы не допустить непоправимого, при первых же признаках глистной инвазии следует немедленно посетить врача-инфекциониста.

Источник

Перитонеальный канцероматоз

Вам поставили диагноз: перитонеальный канцероматоз (опухоль брюшины)

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор перитонеального канцероматоза.

Филиалы и отделения, где лечат перитонеальный канцероматоз

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Национальный центр лечения больных канцероматозом

МНИОИ имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Руководитель Центра к.м.н. Владимир Михайлович Хомяков – 8 495 150 11 22

Введение

Причины возникновения перитонеального канцероматоза

Развитие перитонеального канцероматоза является поэтапным процессом. Первый этап – распространение опухолевых клеток из первичного очага поражения. Это связано с нарушением межклеточного взаимодействия и приобретением клетками опухоли подвижности. При этом эпителиальные клетки меняют фенотип на мезенхимальный, происходит деградация межклеточного матрикса. Распространение опухолевых клеток может происходить в ходе оперативного вмешательства. Их механическое отделение возможно при повреждении лимфатических или кровеносных сосудов. Попавшие в брюшную полость клетки опухоли мигрируют под действием силы тяжести, сокращений внутренних органов, имплантируются в местах повышенной резорбции: большом сальнике, в области слепой кишки, дугласовых карманах.

На втором этапе опухолевые клетки взаимодействуют с мезотелием брюшины. Механизмы адгезии определяются природой клеток, особенностями морфологии брюшины, а также наличием участков ее повреждения. Далее клетки закрепляются в мезотелии, происходит их горизонтальное распространение по поверхности перитонеума, а затем инвазивный рост – прорастание в базальную мембрану, соединительную ткань. Следующим этапом является стимуляция неоангиогенеза – обязательного фактора развития опухоли. Морфопатогенетические механизмы формирования канцероматоза брюшины еще недостаточно изучены, в связи с чем отсутствуют радикальные методы лечения.

Частота развития канцероматоза брюшины зависит не только от первичной локализации опухоли, но и от ее размеров, глубины инвазии, гистотипа, степени дифференцировки (недифференцированный рак желудка осложняется поражением брюшины в 60% случаев, ограниченный – в 15%).

Классификация перитонельного канцероматоза

Единая классификация данного заболевания отсутствует, поскольку характеристики первичных опухолей, приводящих к поражению брюшины, весьма разнообразны. Наиболее распространена классификация перитонеального канцероматоза брюшины в зависимости от числа, локализации метастазов, которая предусматривает три степени:

Р1 – локальное поражение брюшины

Р2 – несколько областей канцероматоза, разделенных здоровыми участками брюшины

Р3 – многочисленные очаги поражения

Также используется метод определения индекса канцероматоза брюшины: суммируются баллы измерения максимальных очагов поражения (0-3 балла) в каждой из 13 наиболее вероятных областей поражения брюшины.

Симптомы перитонеального канцероматоза

Перитонеальный канцероматоз брюшины является вторичным поражением, поэтому его клиническая картина во многом определяется проявлениями первичной опухоли. Характерным признаком является обильный выпот в брюшную полость – формирование асцита. Зачастую асцитический синдром, развивающийся вследствие обструкции лимфатического дренажа, является единственным признаком заболевания, и пациенты могут поступать в отделение гастроэнтерологии или терапии для диагностики причин асцита. Состояние больных тяжелое, характерна значительная потеря веса. Неспецифическими признаками являются тошнота, рвота, выраженная слабость, утомляемость. При наличии крупных метастазов возможно их прощупывание через брюшную стенку.

Диагностика перитонеального канцероматоза

Перитонельный канцероматоз имеет неспецифическую клиническую картину, однако консультация гастроэнтеролога или онколога позволяет предположить данное заболевание на основании симптомов и физикальных данных. Лабораторные анализы не выявляют специфических изменений: определяется лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагностическая программа обязательно должна включать УЗИ органов брюшной полости и малого таза, позволяющее обнаружить распространенное поражение, а также МСКТ брюшной полости с контрастированием. Обязательно проводится цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе, которое дает возможность впервые установить или подтвердить диагноз, а также определить гистогенез клеток опухоли.

Информативным методом диагностики перитонеального канцероматоза является лапароскопия с осмотром перитонеума, дугласова пространства, диафрагмы, сопровождающаяся биопсией. Высокой специфичностью обладает обратнотранскриптазная полимеразная цепная реакция (ОТ-ПЦР), которая позволяет определить источник диссеминации даже при малом количестве опухолевых клеток.

Сложности диагностики возникают при наличии перитонеального канцероматоза без выявленного первичного очага. Данная форма заболевания, встречающаяся в 3-5 % случаев, проявляется клинически только при уже сформировавшемся поражении брюшины. При этом первичный очаг может иметь настолько малые размеры, что его прижизненное обнаружение невозможно.

В качестве дополнительных методов может использоваться определение онкомаркеров (кислой фосфатазы, раково-эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина, бета-субъединицы ХГЧ). Такая диагностика не обладает высокой специфичностью, но применяется для оценки прогноза, раннего выявления диссеминации, рецидивов, а также для контроля эффективности лечения.

Лечение перитонеального канцероматоза

Хирургическое лечение канцероматоза включает удаление первичной опухоли с регионарными метастазами и отсевами по брюшине. Циторедуктивная операция выполняется в объеме перитонэктомии, может сочетаться с удалением матки и придатков, сигмовидной кишки, желчного пузыря. После проведения операции оценивается индекс полноты циторедукции: СС-0: после проведения хирургического лечения очаги поражения визуально не определяются; СС-1: имеются неудаленные очаги диаметром до 2,5 мм; СС-2: очаги диаметром 2,5 мм – 2,5 см; СС-3: очаги поражения более 2,5 см в диаметре. Однако даже при определении индекса СС-0 нельзя полностью исключить возможность диссеминации, поэтому обязательно проводится химиотерапия.

Эффективные подходы к лечению, как правило, подразумевают проведение комбинированной терапии, например, сочетания хирургического вмешательства и системной химиотерапии. Одним из наиболее эффективных методов является локальная химиотерапия. Идея локальной химиотерапии состоит в том, чтобы обеспечить доставку лекарственного препарата непосредственно к опухолевым клеткам, находящимся на внутренней выстилке анатомической полости. Из-за крайне низкой проницаемости этой области для лекарственных препаратов, например, при внутривенном их введении или приеме в виде таблеток, доставка препаратов в виде аэрозоля под давлением углекислого газа даёт накопление препарата в опухоли в значительно больших концентрациях.

Методы лечения перитонеального канцероматоза

Длительное время канцероматоз брюшины и плевры считали терминальной стадией болезни, не подлежащей специальному лечению. Разработка методик непосредственного воздействия на брюшину и плевру позволила улучшить прогноз при этом состоянии. МНИОИ им. П.А. Герцена обладает уникальными возможностями лечения больных с канцероматозом, имея в арсенале весь комплекс новейших методов терапии.

Гипертермическая интраоперационная внутрибрюшная (внутриплевральная) химиотерапия (HITEC).

Это методика, при которой во время операции в брюшную или плевральную полость вводится подогретый до 42,5С, высококонцентрированный раствор химиотерапевтических препаратов, что обеспечивает их воздействие непосредственно на раковые клетки в брюшной (плевральной) полости при минимальном воздействии на другие органы. Сеанс проводится в течение часа, что позволяет разрушить опухолевые клетки, оставшиеся после так называемой циторедуктивной операции.

Внутрибрюшная (внутриплевральная) аэрозольная химиотерапия под давлением (PIРAC)

Это новейший инновационный метод лечения перитонеального канцероматоза, который обеспечивает доставку лекарственного препарата непосредственно к опухолевым клеткам, находящимся на внутренней выстилке анатомической полости. Метод совсем недавно появился в России. Процедуру проводят посредством лапароскопии (торакоскопии). В брюшной или плевральной полости под давлением углекислого газа распыляют аэрозоль химиопрепаратов и оставляют в течение 30 мин. При таком способе введения химиопрепаратов их воздействие на опухоль многократно возрастает при полном отсутствии системной токсичности. Ноу-хау МНИОИ имени П.А. Герцена в этом методе лечения стала разработка собственной специальной форсунки, которая формирует поток мелкодисперсного аэрозоля с размером капель от 1 до 40 мкм. Изделие выполнено из специализированных материалов и не уступает по качеству импортному аналогу, а по ряду технических характеристик его превосходит.

Преимущества лечения перитонеального канцероматоза в МНИОИ имени П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Источник

Рак желудка

МКБ 10: C16

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации

Ассоциация онкологов России

Российское общество клинической онкологии

Ключевые слова

Список сокращений

КТ – компьютерная томография

D0-3 – объем лимфодиссекции

Термины и определения

Безрецидивная выживаемость (БРВ) – интервал от начала лечения до прогрессирования или смерти от любой причины. Бессобытийная выживаемость (БСВ) – интервал от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины, приведшей к ней.

Гастрэктомия – удаление желудка с прилежащей клетчаткой и лимфатическими узлами

Общая выживаемость (ОВ) – интервал от начала лечения до смерти больного от любой причины.

Полная ремиссия (ПР) — отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 нед. после достижения полного эффекта

Полный эффект (ПЭ) — отсутствие признаков опухоли по данным лабораторных и инструментальных методов обследования.

Прогрессирование – появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага, метастатических очагов чем, на 20%.

Частичная ремиссия (ЧР) – сокращение сумм максимальных размеров опухолевых очагов более чем на 30% при отсутствии появления новых.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак желудка – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки желудка.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология заболевания окончательно не ясна. Отмечается географическая гетерогенность заболеваемости с максимальным уровнем в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальным – США, Австралии, Новой Зеландии.

Фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит) [1, 2].

1.3 Эпидемиология

Рак желудка, являясь одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, занимает вторую позицию в структуре смертности у мужчин и женщин. Ежегодно в РФ регистрируют около 36 тыс. новых случаев рака желудка и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет [3].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Злокачественное новообразование (ЗНО) желудка (C16):

C16.1 – ЗНО дна желудка;

C16.2 – ЗНО тела желудка;

C16.3 – ЗНО преддверия привратника;

C16.4 – ЗНО привратника;

C16.5 – ЗНО малой кривизны желудка неуточнённой части;

C16.8 – ЗНО большой кривизны желудка неуточнённой части;

C16.8 – Поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей;

C16.9 – ЗНО желудка неуточнённой локализации.

1.5 Классификация

1.5.1 Гистологическая классификация (МКБ-о)

8140/2 Аденокарцинома in situ, БДУ

8140/3 Аденокарцинома, БДУ

8140/6 Аденокарцинома, метастатическая, БДУ

8141/3 Скиррозная аденокарцинома. Рак с продуктивным фиброзом. Скиррозный рак.

8142/3 Пластический линит (С16._)

8143/3 Поверхностно распространяющаяся аденокарцинома

8144/3 Аденокарцинома, кишечный тип (С16._) Рак, кишечный тип (С16.)

8145/3 Рак, диффузный тип (С16._) Аденокарцинома, диффузный тип (С16.)

1.5.2 Гистологическая классификация рака желудка по Lauren (1965)

Кишечный тип: строение опухоли сходно с раком кишки. Характерны отчетливые железистые структуры, состоящие из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.

Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки). Характерен диффузный инфильтративный рост.

Смешанный тип: в опухоли присутствуют участки и кишечного, и диффузного типа.

1.5.3 Макроскопическая классификация рака желудка [1]

Тип 0 – поверхностные плоские опухоли:

Тип 0-I — возвышенный (высота опухоли в два и более раза превышает толщину слизистой оболочки);

Тип 0-II — поверхностный:

0-IIa — приподнятый тип;

Тип 0-III — изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).

Распространенный рак желудка

Тип 1 – грибовидный или полиповидный;

Тип 2 – язвенный с чётко очерченными краями (блюдцеобразный);

Тип 3 – язвенно-инфильтративный;

Тип 4 – диффузно-инфильтративный (linitis plastica);

Тип 5 – неклассифицируемые опухоли.

1.5.4 Японская классификация регионарных лимфатических узлов желудка. Объемы лимфодиссекции.

Таблица 1. Принадлежность регионарных лимфатических узлов желудка к 1; 2 или 3 этапу лимфооттока в зависимости от локализации опухоли.

Группы ЛУ

Локализация опухоли

L, LD

LM, M, ML

MU, UM

№ 1 — правые паракардиальные

№ 2 — левые паракардиальные

№ 4sa — коротких желудочных сосудов

№ 4sb — левые желудочно-сальниковые

№ 4d — правые желудочно- сальниковые

№ 7 — левой желудочной артерии

№ 8а — общей печеночной артерии (передне-верхние)

№ 8р — общей печеночной артерии (задние)

№ 9 — чревного ствола

№ 10 — ворот селезенки

№ 11p — проксимального отдела селезеночной артерии

№ 11d — дистального отдела селезеночной артерии

№ 12а — левые гепатодуоденальные

№ 12 b, p — задние гепатодуоденальные

№ 14v — по ходу верхней брыжеечной вены

№ 14а — по ходу верхней брыжеечной артерии

№ 15 — средние ободочные

№ 16а1 — ЛУ аортального отверстия диафрагмы

№ 16а2,b1 — cредние парааортальные

№ 16b2 — нижние парааортальные

№ 17 — передние панкреатические

№ 18 — нижние панкреатические

№ 20 — пищеводного отверстия диафрагмы

№ 110 — нижние параэзофагеальные

№ 112 — задние медиастинальные ЛУ

В соответствие с вышеописанной классификацией определяют объемы лимфодиссекции при раке желудка:

D₀ – отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление лимфатических узлов 1 этапа;

D₁ (стандартная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1 этапа (группы 1-6);

D₂ (расширенная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1 и 2 этапов (перигастральные, лимфатические узлы по ходу ветвей чревного ствола и гепатодуоденальной связки, группы 1-11, 12а, 14v)*;

D₃ (парааортальная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1; 2 и 3 этапов.

Примечания:

при раннем раке желудка допускается неполное удаление лимфатических узлов 2 этапа, так называемая лимфодиссекция D₁₊ (см. хирургическое лечение раннего рака желудка);

согласно TNM-классификации UICC поражение лимфатических узлов 3 порядка классифицируется как M₁.

Стадирование рака желудка по системе TNM (2009) (табл. 2-5).

Опухоли, распространяющиеся на пищевод, центр которых расположен не более 5 см от кардио-эзофагеального перехода, классифицируются и стадируются по системе TNM, используя схему для рака пищевода.

Для опухолей остальных локализаций действует следующая классификация.

Таблица 2. T–первичная опухоль (глубина инвазии стенки желудка)

Данных о наличии первичной опухоли не выявлено

Карцинома insitu (опухоль в пределах слизистой без инвазии собственной пластинки). Тяжелая дисплазия

Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки, подслизистый слой

Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки

Субсероза без инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие структуры; также к опухолям этой группы относятся опухоли с инвазией желудочно-ободочной и желудочно-печеночной связки, большого и малого сальников без поражения висцеральной брюшины

Серозная оболочка (висцеральная брюшина) или соседние структуры

Серозная оболочка (висцеральная брюшина)

Соседние структуры, такие как селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

От 1 до 2 пораженных лимфатических узлов

От 3 до 6 пораженных лимфатических узлов

7 и более пораженных лимфатических узлов

Метастазы в 7-15 регионарных ЛУ

Метастазы в 16 и более регионарных ЛУ

Для определения символа N необходимо исследовать не менее 16 удаленных лимфатических узлов.

Нет отдаленных метастазов

Наличие отдаленных метастазов

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения (B, IIb).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса, осмотр гинеколога для женщин (C, IV).

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи (C, IV).

Комментарии: Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:

Анамнез и физикальный осмотр.

Осмотр гинекологом у женщин и пальцевое ректальное исследование у мужчин.

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией.

Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза либо КТ с пероральным и внутривенным контрастированием*.

Рентгенография органов грудной клетки.

Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения или распространении опухоли на кардию и пищевод для объективной оценки уровня верхней границы поражения).

УЗИ шейно-надключичных областей.

Развернутый клинический и биохимический анализы крови.

Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9

Анализ биоптата опухоли на HER2-neu, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы.

* На практике данные исследования могут быть отчасти заменены комплексным УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса (С).

Дополнительные исследования, выполняемые при наличии клинических показаний:

Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ.

Стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга).

Лапароскопия (желательна всем пациентам, у которых с учетом размеров опухоли, данных ЭГДС, эндоУЗИ предполагается прорастание опухолью серозной оболочки, и обязательна у больных с тотальным и субтотальным поражением желудка.

При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование, исследование ФВД, УЗДГ сосудов (вен нижних конечностей), исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей- специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК [22, 23] (B, Ib).

Комментарии: эндоскопическое исследование – наиболее информативный метод исследования для диагностики рака желудка, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90%. Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6-8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, NBI, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики)

Рекомендуется выполнять эндоскопическое УЗИ исследование пищевода, желудка и ДПК [24] (B, Ib).

Рекомендуется выполнять полипозиционное рентгеноконтрастное пищевода, желудка и ДПК [21] (B, Ib).

Комментарии: полипозиционное рентгеноконтрастное исследование позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить выраженность стеноза. Рентгенологическое исследование обладает высокой эффективностью при диффузно-инфильтративном раке желудка, когда из-за подслизистого роста результаты биопсии могут быть отрицательными. Выполнение рентгенографии при раннем раке желудка нецелесообразно ввиду низкой информативности.

Рекомендуется выполнять трансабдоминальное УЗИ (C, III).

Комментарии: трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур. Достоинства метода – неинвазивный характер, простота и доступность исследования, а основные недостатки – влияние субъективных и объективных факторов на точность получаемых сведений (особенности телосложения больного, подготовленность к исследованию, технические характеристики аппаратуры и опыт врача).

Рекомендуется выполнять КТ органов брюшной полости [25, 26] (B, IIa).

Комментарии: КТ органов и брюшной полости и грудной клетки – основной метод уточняющей диагностики при злокачественных опухолях желудка, позволяющий с высокой достоверностью выявлять отдаленные метастазы. КТ брюшной полости, в отличие от УЗИ, не требует подготовки и не зависит от особенностей телосложения пациента, а возможность документирования полученных данных позволяет многократно пересматривать и интерпретировать результаты различными специалистами. Недостатки метода: высокая стоимость, лучевая нагрузка, низкая информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. Общая точность метода при установлении стадии заболевания составляет 53%.

Рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию [27] (A, IIa).

Комментарии: диагностическая лапароскопия наиболее точный метод предоперационной диагностики интраперитонеальной диссеминации, также позволят определить локализацию и распространение на серозную оболочку первичной опухоли. При отсутствии визуальных признаков диссеминации показано взятие смывов с брюшины для определения свободных опухолевых клеток в лаваже.

3. Лечение

3.1 Эндоскопическое лечение раннего рака желудка

Рекомендуется выполнять лечение «раннего рака желудка» с помощью эндоскопических методов у отобранной группы больных [4, 5, 6, 7], см. критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки (A, Ib).

Комментарии: важной клинической особенностью раннего рака желудка является низкая частота лимфогенного метастазирования. Общая частота поражения регионарных лимфатических узлов при опухолях категории Т₁ не превышает 10–15%. При инвазии в пределах слизистого слоя этот показатель составляет около 3%, а при вовлечении подслизистого достигает 20%. При сочетании таких признаков как инвазия в пределах слизистой оболочки, размеры опухоли до 2 см, I, IIa–b тип роста (см. выше), высокая или умеренная степень дифференцировки, метастазы в лимфатических узлах практически не встречаются.

Однако даже при опухолях большей протяженности и инвазии подслизистого слоя поражение лимфатических узлов, как правило, ограничивается одним лимфатическим бассейном, при этом метастазирование в лимфатические узлы второго порядка наблюдается крайне редко, что позволяет выполнять экономные резекции желудка с ограниченным объемом вмешательства на лимфатических путях.

Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки:

инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак in situ; T_1a);

аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки;

I, IIа–b тип опухоли размером до 2 см без изъязвления;

отсутствие клинически определяемых (эндоУЗИ, РКТ) метастазов в регионарные лимфоузлы;

отсутствие лимфоваскулярной инвазии.

Показания к эндоскопическому лечению могут быть расширены у больных с высоким риском хирургического вмешательства. При планировании эндоскопического лечения всем больным выполняют комплексное эндоскопическое обследование с использованием современных методик (РКТ, увеличительная эндоскопия, NBI, хромоэндоскопия, эндосонография) для оценки глубины инвазии и определения истинных границ поражения, включая очаги тяжелой дисплазии.

Варианты эндоскопического лечения:

Эндоскопическая резекция слизистой (EMR);

Эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя (ESD) – позволяет выполнять резекцию en bloc при опухолях большей протяженности и более радикально иссекать подслизистый слой;

Наиболее частые осложнения эндоскопического лечения – кровотечение и перфорация, поэтому больной должен быть подготовлен к эндоскопической резекции слизистой как к открытой операции. В большинстве случаев кровотечение удается оставить с помощью эндоскопических методов гемостаза. После операции назначают ингибиторы протонной помпы до полного рубцевания образовавшегося дефекта слизистой.

Удаленный фрагмент слизистой оболочки подвергают плановому гистологическому исследованию. При обнаружении инвазии опухоли в подслизистый слой, опухолевых клеток по краю резекции, выявлении низкодифференцированных форм или наличии лимфовенозной инвазии показано хирургическое лечение.

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака желудка T1-4NxM0 [28] (A, Ia).

Комментарии: абсолютные онкологические противопоказания при раке желудка – наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют только по витальным показаниям больным с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана.

Относительные противопоказания: изолированное метастатическое поражение яичников.

При непосредственном распространении опухоли на соседние органы и анатомические структуры (печень, поджелудочную железу, ободочную кишку, диафрагму) выполняют комбинированные операции.

Планирование и реализация хирургического лечения при раке желудка включает несколько этапов: выбор оперативного доступа, выбор объёма операции на органе, вмешательство на лимфатических путях (лимфодиссекция), выбор способа реконструкции.

Выбор оперативного доступа зависит от уровня распространения опухоли на пищевод и функционального состояния больного.

При раке желудка без вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода операцию выполняют из срединного лапаротомного доступа.

При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии и переходящих на дистальный отдел пищевода, может использоваться тораколапаротомный доступ слева либо широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.

При раке с тотальным поражением желудка и переходом на пищевод или раке тела, распространившимся на проксимальный отдел желудка и пищевод, комбинированный абдоминоторакальный доступ не улучшает отдаленные результаты в связи с ранним лимфогенным метастазированием в брюшной полости. В этих случаях рекомендуется абдомино-медиастинальный доступ ( в ряде случаев, при высоком пересечении пищевода, с целью безопасного формирования пищеводно-кишечного соустья, возможно применение торакотомии слева по VI межреберью).

Выбор объёма операции на желудке

Основные радикальные операции при раке желудка — гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка. Объём радикальной операции по поводу рака желудка должен включать:

удаление единым блоком поражённого желудка (или соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон;

пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным (типы I-II по Borrmann) типом роста и не менее 6-7 см при раке язвенно-инфильтративного и диффузного типов (типы III-IV по Borrmann). Для подтверждения радикальности операции выполняют срочное морфологическое исследование краёв резекции по линии пересечения органов.

Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка.

Допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции у больных с низкими функциональными резервами при распространении опухоли на нижнюю треть тела желудка, если она имеет экзофитную или смешанную формы роста (I-II типы по Borrmann); Лимфатические узлы, не удаляемые при данной операции (левые паракардиальные, узлы в воротах селезёнки), при раке нижней трети желудка поражаются крайне редко.

Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ) показана при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста.

Гастрэктомия (ГЭ) – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами – показана во всех остальных случаях. При резектабельном раке желудка типа linitis plastica, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного рака желудка диффузного типа выполняют только гастрэктомию.

Лимфодиссекция

Рекомендуется выполнять стандартный объем лимфодиссекции – D2 при хирургическом лечении рака желудка [8, 9, 10, 11, 12, 13] (A, Ia).

Комментарии: поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка – один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и напрямую зависит от глубины инвазии. При опухолях T₁ частота поражения лимфатических узлов не превышает 10–15%, а при опухолях категории T_4b достигает 90%. Наиболее часто при раке желудка поражаются лимфатические узлы 1 и 2 порядка (№ 1–11) – 15,7 и 20,3% соответственно (IB).

Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2) [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D₃) нецелесообразно (А), поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений (IA).

Выполнение во всех случаях спленэктомии при раке желудка в настоящее время признано нецелесообразным (А), поскольку не оказывает влияния на прогноз и повышает частоту осложнений и летальность [14, 15, 15] (IA).

Показания к спленэктомии (С):

непосредственное распространение опухоли на селезёнку;

_локализация T_3-4 опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней трети тела желудка;

наличие определяемых метастазов в лимфатических узлах ворот селезёнки

инвазия опухолью хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов.

Хирургическое лечение при раннем раке желудка

Рекомендуется выполнять хирургическое лечение раннего рака желудка у больных, не соответствующих критериям отбора для эндоскопического исследования (29-33) (A, Ia).

Комментарии: при раннем раке желудка, не соответствующим критериям отбора для эндоскопического лечения (подслизистая инвазия, большая протяженность, низкодифференцированные формы, изъязвленные опухоли), показано хирургическое вмешательство (А).

Стандартный объём операции при лечении раннего рака аналогичен более распространенным формам и включает субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию с лимфаденэктомией. Учитывая низкую частоту поражения лимфатических узлов второго порядка, согласно рекомендациям Японской ассоциации по раку желудка (А) адекватным и достаточным объемом лимфаденэктомии при опухолях T₁ является удаление перигастральных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов №7; 8а; 9 (лимфаденэктомия D1 + ).

Лапароскопическая дистальная субтотальная резекция при раннем раке желудка обеспечивает лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз (IA). Аналогичные результаты получены и в отношении лапароскопической гастрэктомии (IB). Лапароскопические операции при раннем раке желудка могут быть рекомендованы как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами (А).

3.3. Комбинированное лечение

При отсутствии противопоказаний пациентам с T2-4NлюбоеM0 рекомендуется проведение комбинированного лечения по одному из вариантов: 1). периоперационная химиотерапия (предпочтительнее) [18, 19, 40] (A, IA); 2). адъювантная химиотерапия (A, Ib); 3). Адъювантная химиолучевая терапия (после R1/2 резекций), (A, Ib).

Комментарии: Периоперационная химиотерапия

В двух рандомизированных исследованиях показано, что проведение химиотерапии (режимы CF или ECF) на протяжении 8-9 недель до и после хирургического вмешательства приводит к достоверному значимому повышению частоты R0-резекций, БРВ и ОВ по сравнению с одним хирургическим лечением [18, 19]. Абсолютный выигрыш в 5-летней ОВ составил 13-14%. В германском исследовании AIO проведение по 4 курса химиотерапии по программе FLOT до и после хирургии привело к достоверному увеличению общей выживаемости по сравнению с периоперационной химиотерапией режимом ECF [40].

Адъювантная химиотерапия

В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D₂–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1%, а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес – (Ib) к увеличению 3–летней БРВ с 59 до 74% (p + рака желудка изучается.

Послеоперационная химиолучевая терапия

Послеоперационная химиолучевая терапия долгие годы являлась стандартом лечения в США на основании исследования, сравнивавшего адъювантную химиолучевую терапию с наблюдением [20]. Однако негативные результаты исследования CRITICS [41], не показавшего улучшения ОВ от добавления лучевой терапии к периоперационной терапии, и позитивные результаты исследований по периоперационной химиотерапии [8, 19, 40] привели к потери интереса к проведению адъювантной химиолучевой терапии. Проведение послеоперационной химиолучевой терапии может быть рекомендовано в случае нерадикального (R1/2) хирургического вмешательства.

3.4. Лекарственная терапия местно-распространенной нерезектабельной и диссеминированной аденокарциномы желудка и пищеводно-желудочного соустья (ПЖС)

Рекомендуется назначение системной химиотерапии при местно-распространенном нерезектабельном и диссеминированном раке желудка и пищеводно-желудочного соустья (ПЖС) [34, 35, 36] (A, Ia).

Комментарии: основным методом лечения диссеминированного рака желудка является лекарственный.

Лекарственная терапия первой линии

Рекомендуется назначение в первой линии лечения диссеминированного РЖ комбинированной ХТ, которая по сравнению с монотерапией достоверно улучшает показатели выживаемости больных [37] (A, Ia).

Комментарии: стандартом ХТ первой линии при диссеминированном РЖ является комбинация производных платины с фторпиримидинами (А), т.е. режимы CF, CX, XELOX, альтернативной комбинацией являются IF (1a), FOLFOX. Данные режимы являются равноэффективными, различаясь лишь по профилю токсичности. Cравнение иринотекана в комбинации с 5-ФУ и Лв (IF) с режимом цисплатин + 5-ФУ (CF) показало их равную эффективность. Трехкомпонентные режимы с включением доцетаксела, производных платины и фторурацила (DCF, mDCF, FLOT) приводит к улучшению ОВ, но ассоциированы с большей токсичностью (42-44).

При наличии метастазов рака желудка в кости помимо химиотерапии могут быть назначены бисфосфонаты (золедроновая кислота), по показаниям – лучевая терапия с анальгезирующей целью.

Таким образом, в качестве стандарта химиотерапии распространенного РЖ в первой линии рекомендован широкий спектр комбинированных режимов. Выбор конкретной комбинации зависит от состояния пациента, характера и тяжести сопутствующих заболеваний. Для больных пожилого возраста или отягощенных сопутствующими заболеваниями наиболее приемлемой является комбинация XELOX. При отсутствии сопутствующих заболеваний, нарушения функции внутренних органов и молодом возрасте больным могут быть предложены трехкомпонентные режимы. Больным со статусом ECOG=2 и/или отягощенным сопутствующими заболеваниями возможно начало лечения с монохимиотерапии с последующим использованием комбинированных режимов при улучшении состояния или с режима XELOX.

При ECOG 3, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний больным показана симптоматическая терапия.

Продолжительность химиотерапии

Рекомендуется проведение цикловой химиотерапии первой линии на протяжении 18 недель (т.е. 6-8 трехнедельных или 9-12 двухнедельных циклов) с последующим динамическим наблюдением до прогрессирования болезни [37] (A, Ib).

Комментарии: при длительности интервала наблюдения (т.е. от момента окончания последнего цикла химиотерапии до регистрации прогрессирования болезни) более 3 месяцев во II линии лечения возможна реиндукция режима первой линии.

При прогрессировании болезни на фоне или в течение 3 месяцев после окончания химиотерапии I линии и удовлетворительном общем состоянии пациента рекомендуется химиотерапия II линии препаратами, не вошедшими в 1 линию лечения.

В случае прогрессирования болезни на фоне проведения адъювантной химиотерапии или в первые 6 месяцев после ее окончания, адъювантную ХТ следует считать I линией лечения, что требует изменения режима последующей лекарственной терапии II линии. Если прогрессирование болезни регистрируется через 6 и более месяцев после окончания адъювантной химиотерапии, то возможно возобновление лечения по той же схеме.

Лечение диссеминированного HER2 + рака желудка

Рекомендуется применение трастузумаба с химиотерапией в первой линии [38] (A, Ib).

Комментарии: Трастузумаб в комбинации с 6–8 курсами химиотерапии с последующей поддерживающей терапией трастузумабом до прогрессирования болезни достоверно увеличивает ОВ. В дальнейшем в зависимости от сроков развития прогрессирования болезни (до или после 3 мес. поддерживающей терапии) может быть рекомендована либо химиотерапия 2 линии, либо реиндукция режима 1 линии.

Лекарственная терапия второй линии

Рекомендуется проведение монохимиотерапии второй линии пациентам с ECOG PS=0-2 при отсутствии противопоказаний [39] (A, Ib).

Комментарии: сравнение доцетаксела и иринотекана во второй линии химиотерапии показало их равную эффективность [45]. Еженедельный паклитаксел обладает схожей с иринотеканом эффективностью, но лучшей переносимостью [46]. Добавление к еженедельному паклитакселу рамуцирумаба (анти-VEGFR-2 антитело) достоверно улучшает объективный эффект, выживаемость без прогрессирования болезни и ОВ по сравнению с одним паклитакселом [47]. Рамуцирумаб в монотерапии также продемонстрировал достоверное улучшение ОВ по сравнению с оптимальной симптоматической терапией [48], однако предпочтительнее его назначение в комбинации с паклитакселом. По данным рандомизированного исследования иммунотерапия ниволумабом во II-III линиях терапии увеличивает ОВ по сравнению с симптоматической терапией [49]. Наибольший выигрыш от применения анти-PD1 терапии (ниволумаб, пембролизумаб) наблюдается у пациентов с высоким уровнем микросателлитной нестабильности (MSI-high).

Принципы системной химиотерапии

режимы химиотерапии, рекомендуемые для лечения аденокарциномы желудка и ПЖС, являются равноэффективными и взаимозаменяемыми;

при выборе режима лекарственной терапии необходимо учитывать общее состояние больного, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, токсический профиль режимов, а также HER2-статус опухоли;

трехкомпонентные режимы химиотерапии могут быть назначены сохранным больным в удовлетворительном общем состоянии (статус ECOG=0-1), не обремененным сопутствующими заболеваниями, без нарушения функции внутренних органов, обязательным условием является возможность еженедельного мониторинга побочных эффектов и своевременное назначение сопроводительной терапии;

необходимо соблюдение рекомендованных доз, режимов и продолжительности введения препаратов, составляющих комбинацию, с необходимой коррекцией их в процессе лечения;

допускается назначение альтернативных комбинаций и режимов противоопухолевых препаратов с учетом доступности лекарств, практических предпочтений и противопоказаний;

предпочтительно инфузионное, а не струйное назначение 5-ФУ;

эквивалентом инфузионному введению 5-ФУ является капецитабин;

цисплатин и оксалиплатин являются взаимозаменяемыми препаратами, выбор препарата осуществляется на основе токсического профиля;

для операбельных форм рака желудка и ПЖС предпочтителен мультидисциплинарный подход

Режимы комбинированной химиотерапии первой линии

Трехкомпонентные

ECF (1а, А)

Эпирубицин 50 мг/м 2 (или доксорубицин 40 мг/м 2 ) в/в струйно в день 1 + Цисплатин 60 мг/м 2 в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и антиэметиков + 5-ФУ по 200 мг/м 2 /сут х 24 часа в/в инфузия с 1 по 21 дни

Повтор каждые 3 недели

Модификации ECF(1b, А)

эпирубицин 50 мг/м 2 (или доксорубицин 40 мг/м 2 ) в/в струйно в день 1 + Цисплатин 60 мг/м 2 в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и антиэметиков + капецитабин по 625 мг/м 2 х 2 р/сут внутрь c 1 по 21 дни

Повтор каждые 3 недели

эпирубицин 50 мг/м 2 (или доксорубицин 40 мг/м 2 ) в/в струйно в день 1 + оксалиплатин 130 мг/м 2 в/в капельно в день 1 + капецитабин по 625 мг/м 2 х 2 р/сут внутрь c 1 по 21 дни

Повтор каждые 3 недели

DCF (1b, А)

Доцетаксел 75 мг/м 2 в/в капельно в день 1 + Цисплатин 75 мг/ м 2 в/в капельно на фоне гипергидратации и антиэметиков в день 1 + 5-фторурацил по 750 мг/ м 2 в сутки х24-часовая инфузия в дни 1–5

Повтор каждые 3 недели.

Доцетаксел 50 мг/м 2 в/в капельно в день 1 + Оксалиплатин 85 мг/м 2 в день 1 + Лейковорин 200 мг/м 2 2-часа в/в инфузия в день 1 + 5-ФУ 2600 мг/м 2 х в/в инфузия 24-часа (допустима инфузия той же суммарной дозы 5-ФУ в течение 48 часов) в день 1

Повтор каждые 2 недели

Двухкомпонентные режимы

CF, PF (1b, А)

Цисплатин 75 мг/м 2 в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и антиэметиков + 5-ФУ по 1000 мг/м 2 /сут 24-часовая в/в инфузия в 1–5-й день.

Повтор каждые 4 недели.

FOLFIRI (2B)

Иринотекан 180мг/м 2 в 1 день + Лейковорин 400мг/м х 2-часа в/в инфузия в 1 день + 5-ФУ 400мг/м 2 в/в струйно +5-ФУ 2000-2600мг/м 2 х 48 час в/в инфузия 1 день

Повтор каждые 2 недели

XP (1b, A)

Капецитабин по 1000мг/ м 2 х 2 раза в день внутрь с 1 по 14 дни цикла или с вечера первого дня по утро 15 дня цикла + Цисплатин 80 мг/м 2 в/в капельно на фоне гипергидратации и антиэметиков в 1 день.

Повтор каждые 3 недели.

XELOX (CAPOX)(1b, A)

Капецитабин по 1000мг/ м 2 х 2 раза в день внутрь с 1 по 14 дни цикла или с вечера первого дня по утро 15 дня цикла + Оксалиплатин 100-130 мг/м 2 в /в капельно в 1 день.

Повтор каждые 3 недели.

mFOLFOX6 (2B)

Оксапиплатин 85 мг/м 2 в день 1 +Лейковорин 200 мг/м 2 2-часа в/в инфузия в день 1 + 5-ФУ 400 мг/м 2 в/в струйно +5-ФУ 2400мг/м 2 х в/в инфузия 46 часов в день 1

Повтор каждые 2 недели

T-XP (1b, A)

(только при наличии гиперэкспрессии/амплификации HER-2 в опухоли)

Трастузумаб 8 мг/кг в 1 день первого курса, затем по 6 мг/кг в 1 день +

Капецитабин по 1000мг/ м 2 х 2 раза в день внутрь с 1го по 14 дни цикла или с вечера первого дня по утро 15 дня цикла +

Цисплатин 80 мг/м 2 в/в капельно в 1 день на фоне гипергидратации и антиэметиков.

Повтор каждые 3 недели.

Другие комбинированные режимы (неоптимальные) (2B)

Этопозид по 120 мг/м 2 в/в капельно в дни 1—3 + Лейковорин по 50 мг в/в струйно в 1—3 дни + 5-ФУ по 500 мг/м 2 в/в струйно в 1—3 дни.

Повтор каждые 3-4 нед.

Монохимиотерапия (1a) первой линии

5-фторурацил: по 800 мг/м 2 /сут х 24 часа в 1–5 дни каждые 3–4 недели

Лейковорин 200 мг/м 2 2-часа в/в инфузия в день 1 + 5-ФУ 400 мг/м 2 в/в струйно +
5-ФУ 2400мг/м 2 х в/в инфузия 46 часов в день 1-2

Повтор каждые 2 недели

Капецитабин: по 2000 мг/м 2 /сут, р.о. (в 2 приема) с 1 по 14 дни, каждые 3 недели

Иринотекан по 150-180 мг/м 2 1 раз в 2 недели

Иринотекан по 250-300 мг/м 2 1 раз в 3 недели

Доцетаксел по 60-75 мг/м 2 1 раз в 3 недели

Паклитаксел по 80 мг/м 2 в 1; 8; 15 дни каждые 4 недели

Паклитаксел по 135-175 мг/м 2 1 раз в 3 недели

Терапия второй линии (2B)

Монотерапия

Иринотекан по 150-180 мг/м 2 1 раз в 2 недели

Иринотекан по 250-300 мг/м 2 1 раз в 3 недели

Доцетаксел по 60-75 мг/м 2 1 раз в 3 недели

Паклитаксел по 80 мг/м 2 в 1; 8; 15 дни каждые 4 недели

Паклитаксел по 135-175 мг/м 2 1 раз в 3 недели

Рамуцирумаб 8 мг/кг 1 раз в 2 недели

Ниволумаб 3 мг/кг каждые 2 недели

Комбинированные режимы

Паклитаксел по 80 мг/м 2 в 1; 8; 15 дни + рамуцирумаб 8 мг/кг в 1; 15 дни каждые 4 недели

Этопозид по 120 мг/м 2 в/в капельно в дни 1–3 +

Лейковорин по 50 мг в/в струйно в дни 1–3 +

5-ФУ по 500 мг/м 2 в/в струйно в дни 1–3

Повтор каждые 3-4 недели

XELIRI

Иринотекан 200мг/м 2 в день 1 + Капецитабин по 850 мг/ м 2 х 2 раза в день внутрь с 1 по 14 дни цикла или с вечера первого дня по утро 15 дня цикла

Повтор каждые 3 недели

3.5. Симптоматическая терапия

Целью ОСТ (от англ. Best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания, поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае рака желудка, меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни [36]

Опухолевый стеноз

Эндоскопическое устранение обструкции (реканализация, бужирование).

Установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза.

Оперативное лечение (гастроеюностомия, паллиативная резекция/гастрэктомия у отдельных пациентов).

Чрезкожная эндоскопическая или интервенционная гастростомия для питания больных с дисфагией.

Эндоскопическая или хирургическая еюностомия у больных со стенозом на уровне средней или нижней трети желудка.

Лечение болевого синдрома

Дистанционная лучевая терапия.

Лечение асцита

Внутрибрюшинное введение химиотерапии. Обычно применяется цисплатин в дозе 50-80 мг.

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии [37] (C, IV).

5. Профилактика

Рекомендуется в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У больных с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен (C, IV).

Анамнез и физикальное обследование.

Развернутый клинический и биохимический анализ крови (по клиническим показаниям).

УЗИ или КТ органов брюшной полости (по клиническим показаниям)

Рентгенография органов грудной клетки (по клиническим показаниям)

Онкомаркеры (если были повышены исходно) (по клиническим показаниям)

Контроль нутритивного статуса, рекомендации по лечению нутритивной недостаточности.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

Тх	Первичная опухоль не может быть оценена

Выполнена ЭГДС (при установлении диагноза)

Выполнен анализ уровня опухолевых маркеров в крови

Выполнена рентгенография желудка при распространении опухоли на пищевод (при установлении диагноза)

Выполнена биопсия опухоли желудка с последующим морфологическим и/или иммуногистохимическим исследованием (при установлении диагноза)

Выполнена рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография органов грудной клетки (при установлении диагноза)

Выполнено ультразвуковое исследование шейных и надключичных лимфатических узлов (при установлении диагноза)

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства и/или компьютерная томография органов брюшной полости (при установлении диагноза)

Выполнена диагностическая лапароскопия IIa B Выполнено хирургическое вмешательство при стадии с Tl-4NxM0

Выполнена лимфаденэктомия уровня D2 при стадии с T2-4NxM0

Выполнено морфологическое и/или иммуногистохимическое исследование препарата удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве)

Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами при хирургическом вмешательстве (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнение тромбопрофилактики послеоперационных осложнений (при условии отсутствия противопоказаний к её проведению; у больных, кому выполнено хирургическое лечение)

Выполнена химиотерапия и/или лучевая терапия при наличии морфологической верификации диагноза (при химиотерапии и/или лучевой терапии)

Выполнена дозиметрическая верификация рассчитанного плана (при лучевой терапии)

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не более чем за 5 дней до начала курса химиотерапии и/или лучевой терапии

Выполнена профилактика осложнений, вследствие химиотерапии

Выполнен контрольный осмотр после 2 курсов химиотерапии

Список литературы

Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка – М.:ИздАТ, 2002.–256 с.

Щепотин И.Б., Эванс С.Р. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев «Книга Плюс» 2000.–227с.

Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012г. Под редакцией М.И. Давыдова и Е.М. Аксель М., Издательская группа РОНЦ, 2014, 226 страниц

Adachi, Y. Persistence of mucosal gastric carcinomas for 8 and 6 years in two patients / Y. Adachi, M. Mori, K. Sugimachi // Arch. Pathol. Lab. Med. — 1990. — Vol. 114. — P. 1046-1048.

Adachi, Y. Prognostic signiﬁcance of the number of positive lymph nodes in gastric carcinoma / Y. Adachi, T. Kamakura, M. Mori et al. // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 414-416.

Ito, H. Complete ten-year postgastrectomy follow-up of early gastric cancer. / H. Ito, Y. Oohata, K. Nakamura et al. // Am. J. Surg. — 1989. — Vol. 158. — P. 14-16.

Isozaki, H. Distant lymph node metastasis of early gastric cancer. / H. Isozaki, K. Okajima, T. Ichinowa et al. // Jpn. J. Surg. — 1997. — Vol. 27. — P. 600-605.

Германов, А.Б.. Расширенные и расширенно-комбинированные операции при раке проксимального отдела желудка. Диссертация доктора медицинских наук. / А.Б. Германов // — М. — 1998. — 312 С.

Давыдов, М.И. Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка. Материалы V Ежегодной Российской Онкологической Конференции / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, И.С. Стилиди // — М. — 2002. 165-

Давыдов, М.И. Идеология расширенных операций по поводу рака желудка. / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, И.С. Стилиди и др. // Вестник Московского Онкологического Общества. — Москва. —№ 494. — 2003. — С. 2-3.

Рак желудка. В книге «Энциклопедия клинической онкологии» под редакцией М.И. Давыдова. / Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Полоцкий Б.Е. и др. — М: РЛС, 2004. — С. 223-230.

Давыдов, М.И. Энциклопедия хирургии рака желудка. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, М.М. Давыдов — Москва: ЭКСМО, 2011. — С. 536.

Поликарпов, С.А. Актуальные проблемы хирургии рака желудка. Диссертация доктора медицинских наук. / С.А. Поликарпов — Москва, 2003. — С. 152.

Стилиди, И.С. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно- распространенного рака желудка. / И.С. Стилиди, С.Н. Неред // Практическая онкология. — 2009. — Т.10. —№ 1. — С. 20-27.

Katai, H. Risk factors for pancreas_related abscess after total gastrectomy. / H. Katai, K. Yoshimura, T. Fukagawa // Gastric Cancer. — 2005. —№ 8 (3). — P.137-141.

Yu, W. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer. / W. Yu, G.S. Choi, H.Y. Chung // Br. J. Surg. — 2006. — Vol. 93 (5). — P. 559-563.

Sasako M., Yamaguchi T., Kinoshita T. et al. Randomized phase III trial comparing S 1 monotherapy versus surgery alone for stage II/III gastric cancer patients (pts) after curative D2 gastrectomy (ACTS GC study) / ASCO 2007 Gastrointestinal Cancers Symposium. – 2007. – P. Abstr 8.

Cunningham D., Allum W.H., Stenning S.P. et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroe sophageal cancer // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol.355. – P.11 20.

Ychou M., Pignon J.P., Lasser P. et al. Phase III preliminary results of preoperative ﬂuorouracil (F) and cisplatin © versus surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus (ASLE): FNCLCC 94012 FFCD 9703 trial // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. – 2006. – Vol.24 (18S): Abstract 4026.

MacDonald J.S., Smalley S., Benedetti J. et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol.345. – P.725.

Ichikawa H. X ray diagnosis of gastric cancer// Gastric Cancer/ Nishi M., Ichikawa H. et al (eds.). – Springer Verlag, 1993. – P. 232– 245.

Tsuda Y. Endoscopic observation of gastric lesions with a dye spraying technique// Endoscopic Gastroenterology – 1987. – Vol. 9. – P. 189–195.

Yoshida S., Yamaguchi H., Saito D., Kido M. Endoscopic diagnosis: latest trends// Gastric Cancer/ Nishi M., Ichikawa H. et al. (eds.). – Springer Verlag, 1993. – P. 246–262.

Murata Y., Suzuki S., Oguma H. et al., Recent progress in staging gastric cancer by endoscopic ultrasonography// proceeding of 3rd International Gastric Cancer Congress, Seoul, Korea, 1999. – Monduzzi Editore, 1999. – Vol. 1. – P. 109–114.

Fukuya T., Honda H., Kaneko K. et al. Efﬁcacy of helical CT in T staging of gastric cancer// J. Comput. Assist. Tomography. – 1997. – Vol. 21. – P. 73–81.

Takao M., Fukuda T., Iwanaga S. et al. Gastric cancer: evaluation of triphasic spiral CT and radiologic – pathologic correlation// J. Comput. Assist. Tomography. – 1998. – Vol. 22. – P. 288–294.

Staging Laparoscopy in the Management of Gastric Cancer: A Population-Based Analysis / Paul J Karanicolas, MD, PhD, Elena B Elkin, PhD, Lindsay M Jacks, MSc, Coral L Atoria, MPH, Vivian E Strong, MD, FACS, Murray F Brennan, MD, FACS, Daniel G Coit, MD, FACS // J Am Coll Surg 2011;213:644–651

Sawai K., Takahashi T., Suzuki H. New trends in surgery for gastric cancer// Jap. J. Surg. Oncol. – 1994. – Vol. 56. – P. 221 226.

Bozzetti, F. Subtotal Versus Total Gastrectomy for Gastric Cancer. Five –Year Survival Rates in a Multicenter Randomized Italian Trial. / F. Bozzetti, E. Marubini, G. Bonfanti et al. // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230. —№ 2. — P. 170-178.

Morgagni, P. for the Italian Research Group for Gastric Cancer Study. Does resection line involvement affect prognosis in early gastric cancer patients? An Italian Multicentric Study. / P. Morgagni, D. Garcea, D. Marreli et al. // World J. Surg. — 2006. — Vol. 30. — P. 585-589.

Sano, T. Recurrence of early gastric cancer. / T. Sano, M. Sasako, T. Kinoshita et al. // Cancer. — 1993. — Vol. 72. — P. 3174-3178.

Sano, T. No advantage of reoperation for positive resection margin in node positive gastric cancer patients. / T. Sano, S. Mudan // Jpn. J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 29. — P. 283-284.

Songun, I. Prognostic value of resection line involvement in patients undergoing curative resection for gastric cancer. / I. Songun, J.J. Bonencamp, J. Hermans et al. // Eur. J. Cancer. — 1996. — Vol. 32A. — P. 433-437.

Murad AM, Santiago FF, Petroianu A, et al. Modified therapy with 5-FU, doxorubicin and methotrexate in advanced gastric cancer. Cancer. 1993;72:37–41.

Pyrhonen S, Kuitunen T, Nyandoto P, et al. Randomized comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEM- TX) plus supportive care with best supportive care alone in patients with non-resectable gastric cancer. Br J Cancer. 1995;71: 587–91.

Scheithauer W., Kornek G., Hejna M. et al. Palliative chemotherapy versus best supportive care in patients with metasta- tic gastric cancer: a randomized trial // Ann. Hematol. 1994. Vol. 73. Suppl. 2. Abstract A181.

Wagner A.D., Grothe W., Haerting J. et al. Chemotherapy in advanced gastric cancer: a systematic review and meta-ana- lysis based on aggregate data // J. Clin. Oncol. 2006. Vol. 24. No 18. P. 2903–2909.

VanCutsemE, ChungH,ShenL.EfficacyresultsfromtheToGAtrial: AphaseIIIstduyoftrastuzumab added to standard chemotherapy (CT) in first-line human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)- positive advanced gastric cancer (GC) In ASCO Annual Meeting, Orlando, FL, USA. J Clin Oncol 2009; LBA4509.

Di Lauro L, Fattoruso SI, Giacinti L, et al. Second-line chemotherapy with FOLFIRI in patients with metastatic gastric cancer (MGC) not previously treated with fluoropyrimidines [abstract]. J Clin Oncol 2009;27(Suppl 15):Abstract 454

Источник

через какое время делают повторное эко →